Эта запись в блоге во многом взята из нашего подкаст-интервью с Барбарой Кэгни и дополнена данными нескольких исследований. Это ни в коем случае не полный обзор научной литературы по сухому иглоукалыванию, но его цель - предоставить доказательства по обсуждаемым темам. Приятного чтения!
Сухое иглоукалывание - это техника, которая в основном используется физиотерапевтами для лечения миофасциальной боли. Сухое иглоукалывание - это тонкая нитевидная игла, которая вводится в мышцу в определенную триггерную точку с главной целью - уменьшить боль и восстановить работу мышц. Другие показания к лечению - неврологические расстройства и рубцовая ткань. Его очень часто сравнивают с иглоукалыванием, но философия использования этой техники совершенно иная. Акупунктура основана на традиционной китайской медицине, в то время как сухое иглоукалывание следует рассматривать как инструмент в арсенале медицинских работников при лечении боли в опорно-двигательном аппарате.
Периферические физиологические эффекты сухого иглоукалывания: Натянутая лента
Как сухое иглоукалывание уменьшает боль и какие физиологические механизмы за этим стоят? Гостья нашего подкаста Барбара Кэгни опубликовала работу о физиологических эффектах сухого иглоукалывания(Cagnie et al. 2013), что делает его интересным чтением. Там она упоминает несколько эффектов, как периферийных, так и центральных. Большинство исследований изучали периферические эффекты сухого иглоукалывания, но чтобы понять глубинный механизм сухого иглоукалывания, важно вкратце описать патофизиологию развития триггерной точки. Наиболее распространенной гипотезой является так называемая гипотеза интегрированных триггерных точек, которая первоначально была разработана Тревеллом и Симонсом, а затем расширена Робертом Гервином, Яном Доммерхольтом и Джеем Шахом(Gervin et al. 2004).
Согласно этой теории, тугая полоса развивается из-за перегрузки или травмы мышц, при этом может происходить ингибирование ацетилхолинэстеразы. Это фермент, который расщепляет ацетилхолин, что приводит к увеличению количества ацетилхолина в синаптической расщелине. В результате возникают высокочастотные миниатюрные потенциалы концевой пластинки, которые экспериментально с помощью игольчатой электромиографии можно определить как спонтанную электрическую активность. Это увеличение спонтанной электрической активности и ацетилхолина приводит к повышенному высвобождению кальция на уровне саркоплазматического ретикулума. В свою очередь, это вызывает устойчивое сокращение саркомеров, приводящее к образованию тугой ленты. Исследования на крысах показали, что сухое иглоукалывание в точной триггерной точке может увеличить высвобождение ацетилхолинэстеразы, что уменьшает высвобождение ацетилхолина, а также спонтанную электрическую активность мышцы. Как следствие, происходит расслабление мышц.
Гервин и др. (2004) - Извините за плохое разрешение
Периферические физиологические эффекты сухого иглоукалывания: Боль и воспаление
Второй эффект - на боль и воспаление. Из-за продолжительного сокращения мышц происходит сужение капилляров, что приводит к локальной ишемии. Это приводит к уменьшению поступления энергии. С другой стороны, из-за постоянного сокращения мышце требуется много энергии, что приводит к дисбалансу. Уменьшение поступления энергии в сочетании с увеличением потребности в ней приводит к энергетическому кризису, в результате чего высвобождаются медиаторы воспаления, такие как брадикинин, простагландин и серотонин, стимулирующие ноцицепторы. Активация этих ноцицепторов высвобождает другие нейропептиды, такие как субстанция Р и кальцитонин-ген-связанные пептиды. Эти изменения вызывают локальную боль при пальпации триггерной точки. Исследование на кроликах показало, что сухое иглоукалывание может повышать уровень бета-эндорфина в самой мышце и в сыворотке крови, что сопровождается снижением уровня вещества Р в мышце и в дорсальном корневом ганглии Это происходит в основном при применении одной дозы сухого иглоукалывания. Однако если проводить сухое иглоукалывание несколько дней подряд, то, по-видимому, также увеличивается количество белков, реагирующих на гипоксию, которые могут способствовать ангиогенезу и увеличивать капиллярность в скелетной мышце(Hsieh et al. 2012).
Центральные эффекты сухого иглоукалывания: От гейт-контроля до плацебо
Наконец, возможно, существуют центральные эффекты сухого иглоукалывания, которые до сих пор недооценивались или недостаточно изучались, а основная информация поступала из литературы по акупунктуре. Начнем с того, что эффект контроля походки, который, как предполагается, в основном возникает при использовании таких техник, как намотка или in situ, не провоцирующих боль, может стимулировать А-бета-волокна(Chu et al. 2022). Другие эффекты - условная модуляция боли и изменение кожной проводимости(Navarro-Santana et al. 2022) и частоту сердечных сокращений(Lázaro-Navas et al. 2021), но эти результаты довольно противоречивы. Наконец, как и в случае со всеми практическими методами, которые мы используем в физиотерапии, у тебя есть эффект плацебо, который нельзя недооценивать, когда ты используешь сухое иглоукалывание. Эти нейрофизиологические эффекты вполне могут быть ответственны за основные эффекты сухого иглоукалывания.
Определение триггерных точек - вызов и главная точка критики на DN
Согласно теории, триггерные точки можно разделить на активные и латентные. Активные триггерные точки могут вызывать спонтанную боль в состоянии покоя, при движении или сжатии. Они могут привести к локальной боли и отсылающей боли, узнаваемой для пациента. Кроме того, при пальпации или укалывании может возникнуть прыжковый знак или локальная судорожная реакция, которых нет в латентных триггерных точках. Латентные триггерные точки чувствительны только к сжатию или движению, но не в состоянии покоя. Несмотря на то, что может возникнуть ощущение отсылающей боли, это не та боль, которую распознает пациент. Вдобавок ко всему, активные триггерные точки связаны с большими зонами отсылаемой боли и более высокой интенсивностью боли, чем латентные триггерные точки.
На данный момент в научной литературе нет единого мнения относительно надежности мануальной пальпации триггерных точек. Несколько исследований показали лишь низкую или умеренную меж- и внутрирейтинговую надежность(Lucas et al. 2009, Myburgh et al. 2008). Однако другие исследования показали хорошую надежность(Rozenfeld et al. 2017, Rozenfeld et al. 2021, Sales do Nascimento et al. 2018). В дельфийском исследовании, проведенном Фернандесом-де-лас-Пеньясом и др. (2018) о диагностических критериях миофасциальных триггерных точек, 60 международных экспертов выделили кластер из трех диагностических критериев как основной для постановки диагноза триггерной точки:
- Идентификация натянутой ленты
- Идентификация гиперчувствительного пятна
- Индукция перенаправленной боли.
Как и в других исследованиях, посвященных пальпации, похоже, что надежность низкая для объективных признаков, таких как натянутая полоса и местная судорожная реакция, и более высокая (часто от умеренной до значительной) для субъективных признаков, таких как нежность и воспроизведение боли, как резюмировали Lucas et al. (2009).
Феномен отсылающей боли в триггерных точках
Согласно теории конвергенции-проекции, отсылающая боль всегда направляется из области с низкой плотностью афферентного входа в область с высокой плотностью афферентной иннервации. Конкретно это может быть перенаправление боли от глубокой осевой структуры с низкой афферентной ноцицептивной иннервацией, например фасеточного сустава, к дистальной структуре, например задней части ноги, которая имеет высокую афферентную ноцицептивную иннервацию. В мышцах, которые все сильно иннервированы, механизм должен быть другим. Наиболее правдоподобное объяснение отсылающей боли в триггерных точках приближается к дорсальному рогу. Устойчивые ноцицептивные импульсы из мышцы могут активировать NMDA-рецепторы в дорсальном роге, которые в норме неактивны. При активации устойчивыми ноцицептивными импульсами они могут активировать другие нейроны широкого динамического диапазона и задействовать молчащие синапсы. В свою очередь, это может привести к расширению рецептивных полей, что лежит в основе теории отсылающей боли от триггерных точек. Например, мышца soleus может отсылать боль к крестцово-подвздошному суставу. Объяснение этого феномена заключается в следующем:
- Ноцицепторы в триггерных точках подошвенной мышцы вызывают локальную боль
- Устойчивые проприоцептивные импульсы передаются на нейроны спинного мозга в сегментах L5 и S1, которые являются нормальными ретрансляционными станциями подошвенной мышцы.
- Возбуждение распространяется в спинном мозге, активируя обычно неэффективные связи между мышцей подошвы и нейронами, расположенными ниже L5 & S1, то есть S2-S4, которые иннервируют SI-сустав.
- Также пациент может испытывать боль в крестцово-подвздошном суставе.
Местная судорожная реакция - необходимость для успеха лечения?
Локальная судорожная реакция - это очень короткое, иногда болезненное сокращение натянутой полосы в скелетной мышце, которое вызывается во время сухого укола, а иногда может быть вызвано и мануальной пальпацией. С клинической точки зрения складывается впечатление, что эффект после сухого иглоукалывания часто лучше, если вызывается локальная судорожная реакция. Однако судорожную реакцию также обвиняют в болезненности после обрезания. Систематический обзор, проведенный Perreault et al. (2017) показали, что вызывание локального судорожного ответа не коррелирует с изменениями боли и инвалидности. С другой стороны, недавний систематический обзор, проведенный Фернандесом-де-лас-Пеньясом и др. (2022) пришли к выводу, что реакция подергивания была более эффективной для немедленного уменьшения боли. Они не обнаружили влияния на инвалидность или болевую чувствительность при надавливании при спинальных болевых расстройствах, связанных с мышечными TrPs.
Локальные судорожные реакции в основном вызываются при использовании техники быстрого входа и быстрого выхода, также называемой техникой Хонга, когда игла многократно перемещается в мышце вверх и вниз. Эта техника в основном используется у пациентов с подострой или рецидивирующей болью.
Пациентам с хронической болью лучше использовать техники, которые не вызывают локальных судорожных реакций, чтобы избежать болезненности после обкалывания. В таких случаях рекомендуются другие техники, например обмотка иглами или уколы иглами, оставленными на месте.
Сухая игла при других заболеваниях
Сухое иглоукалывание в сухожилиях предполагает многократное проникновение в пораженное сухожилие, что, как считается, нарушает хронический дегенеративный процесс и способствует локальному кровотечению и фибробластической пролиферации(Stoychev et al. 2020). Систематический обзор, проведенный Krey et al. (2015) обнаружили, что иглоукалывание сухожилий улучшает показатели результатов, о которых сообщают пациенты, у пациентов с тендинопатией. Авторы включили исследования, посвященные латеральной тендинопатии локтя, тендинопатии ахилла и тендинопатии ротаторной манжеты.
Кроме того, появляются доказательства того, что сухая игла является эффективным методом лечения пациентов с неврологическими расстройствами, в основном пациентов с инсультом, где сухая игла используется для работы над спастичностью пациентов в нижней конечности и в верхней конечности. Было продемонстрировано, что применение сухого иглоукалывания у таких пациентов улучшает спастичность, уменьшает боль и улучшает диапазон движения(Bynum et al. 2020).
Для лечения рубцовой ткани предполагается, что механическое напряжение при введении иглы в рубцовую ткань стимулирует фибробласты и способствует перестройке коллагеновых пучков в направлении напряжения. Доказательств мало, исследования расходятся во мнениях относительно применения сухого иглоукалывания или локальной акупунктуры для лечения рубцов. В то время как 9 из 10 включенных исследований в обзор Chmieleswska et al. (2024) приводили к уменьшению боли в рубце или других симптомов, связанных с рубцом, необходимо провести многоцентровые, слепые, рандомизированные, контролируемые исследования сухих игл, чтобы проанализировать их влияние на формирование рубца, боль, связанную с рубцом, и клинические симптомы.
Эффективность сухого иглоукалывания при заболеваниях МСК
За последние пару лет было опубликовано множество систематических обзоров, посвященных эффективности сухого иглоукалывания в различных областях тела. Зонтичный обзор, подготовленный Chys et al. 2023 В зонтичном обзоре рассматривались доказательства клинического воздействия сухого иглоукалывания на заболевания опорно-двигательного аппарата во всех областях тела. Они показали, что сухое иглоукалывание превосходит мнимое вмешательство или отсутствие вмешательства и одинаково эффективно с другими вмешательствами, когда речь идет о снижении боли в краткосрочной перспективе. Результаты по таким показателям физического функционирования, как улучшение амплитуды движений, повышение силы и улучшение моторного контроля, противоречивы в разных областях тела. Имеется ограниченное количество данных о средне- и долгосрочных эффектах.
Хотя сухое иглоукалывание часто изучалось как самостоятельная процедура, все больше исследований стремятся изучить дополнительную ценность вмешательств, которые используются в клинической практике. Эти исследования показали, что существует дополнительный эффект лечения, когда сухое иглоукалывание сочетается с другими физиотерапевтическими вмешательствами по сравнению с этими вмешательствами в отдельности. Самые сильные доказательства в пользу сухого иглоукалывания на сегодняшний день существуют в отношении боли в шее, показывая превосходство сухого иглоукалывания в снижении интенсивности боли в краткосрочной перспективе.
Нежелательные явления при использовании сухой иглы
В литературе были описаны серьезные побочные явления после сухого иглоукалывания, такие как пневмоторакс и обильное кровотечение. Исследование, проведенное Бойсом и др. 2020 год собрал информацию, касающуюся мелких и крупных нежелательных явлений, которые произошли во время более чем 20 000 сеансов сухого иглоукалывания, проведенных более чем 400 физиотерапевтами. В 36 % случаев были отмечены незначительные побочные явления, такие как небольшие кровотечения, синяки и боль во время сухого иглоукалывания.
Бойс и др. (2020)
За 20 000 сеансов сухого иглоукалывания было описано 20 серьезных событий (<0,1%). По этой причине следование формальному образованию для выполнения сухого иглоукалывания очень важно, чтобы свести к минимуму риск этих побочных явлений.
Бойс и др. (2020)
Иглоукалывание в сравнении с мануальными техниками давления
Сухое иглоукалывание - один из вариантов, который может облегчить натяжение ленты. Ручное давление - еще одна, более безопасная, альтернатива. В литературе несколько исследований сравнивали ручное снятие давления с сухим иглоукалыванием триггерных точек. Большинство этих исследований не смогли продемонстрировать разницу между обеими методиками(de Meulemeester et al. 2017, Lew et al. 2021, Jorge Rodríguez-Jiménez et al. 2022) . Однако в большинстве исследований изучались поверхностные мышцы, к которым можно подойти как вручную, так и с помощью сухого иглоукалывания. Вопрос в том, можно ли получить доступ к более глубоко расположенным мышцам с помощью мануальных техник. Ни одно исследование пока не изучало разницу между мануальным снятием давления с более глубоко расположенных мышц и сухим иглоукалыванием. Так что для поверхностных мышц, судя по научной литературе, разницы нет. Клинически многие терапевты считают, что эффект от сухого иглоукалывания выше, чем от ручного снятия давления.
Краткосрочные эффекты
Сухое иглоукалывание в основном дает кратковременный эффект. Вопрос о том, обеспечивают ли краткосрочные эффекты вообще какую-либо терапевтическую ценность, заставляет задуматься. совсем другая дискуссия.
По этой причине его следует рассматривать как инструмент на ранней стадии лечения, чтобы создать условие для начала лечебной физкультуры или для начала других методов терапии. Кроме того, сухое иглоукалывание не следует рассматривать как самостоятельную терапию. Проблема в научных исследованиях заключается в том, что очень часто его изучают как самостоятельный метод лечения, но все больше исследований изучают дополнительный эффект от сухого иглоукалывания. Результаты - опять же - неоднозначные(Stieven et al. 2020, Para-García et al. 2022).
Ссылки
