Проксимальная тендинопатия подколенного сухожилия | Диагностика и физиотерапия
Клиническая картина и осмотр
Если ты постоянный посетитель нашей странички, то, возможно, видел или смотрел наше видео о 6 советах по диагностике тендинопатии нижних конечностей.
Тендинопатию нижних конечностей можно диагностировать с помощью следующих 6 пунктов:
- Эпидемиологические данные (см. выше)
- Сильно локализованная боль в области энтезиса сухожилия
- Мышечное истощение
- Знаки Hallmark
- Боль появилась через 24 часа после занятий с высокой и быстрой нагрузкой
- Пропорциональная зависимость между нагрузкой и болью.
В этом блоге мы уточним эти 6 точек для проксимального подколенного сухожилия и рассмотрим возможные дифференциальные диагнозы.
Пальпация
Пальпация должна подтвердить хорошо локализованную боль в области ишиального бугорка. Имей в виду, что тендинопатия проксимального подколенного сухожилия - одна из немногих тендинопатий, которая может сопровождаться диффузной отсылающей болью и на заднюю сторону подколенных сухожилий. Как и при других тендинопатиях, симптомы обычно становятся менее заметными после короткой разминки. Локализация боли требует обширной дифференциальной диагностики.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальными диагнозами при более диффузных симптомах являются:
- Боль в крестцово-подвздошном суставе, которую можно вводить и исключать с помощью кластера Ласлетта.
- Ссылается на боль из поясничных фасеточных суставов, как правило, L4/L5 и особенно L5/S1, которые можно исследовать с помощью трехмерных разгибательных PIVM и провокационного теста PA.
- Седалищный нерв может раздражаться в глубокой ягодичной области, поэтому то, что раньше называлось синдромом пириформиса, сегодня называется синдромом глубокой ягодицы.
- Помимо пальпации глубоких ягодичных мышц, есть пара тестов, помогающих в этом диагнозе исключения, которые все растягивают или сокращают глубокие ягодичные мышцы, чтобы запутать седалищный нерв. Ты также можешь провести нейродинамические тесты, такие как тест Слампа, которые, как ты ожидаешь, покажут положительные результаты.
- Кроме того, у женщин-бегунов с болью медиальнее ишиального бугорка мы должны принимать во внимание стрессовый перелом ишиального отростка. В конечном итоге диагноз может быть поставлен только с помощью визуализации.
- У спортсменов-подростков, занимающихся кикингом, мы должны принимать во внимание апофизит, а у спортсменов после подросткового возраста, в 20-30 лет, несросшаяся пластина роста может быть причиной отсутствия реакции на консервативную терапию.
- В случае острого начала нужно учитывать частичные и полные разрывы проксимального сухожилия подколенного сухожилия, которые часто происходят со слышимым хлопком при экстремальном сгибании бедра в сочетании с разгибанием колена.
- Наконец, пациент может страдать от ишиофеморального импинджмента, который случается, когда меньший трохантер бедренной кости упирается в ишиальную кость во время внешней ротации бедра.
Истощение мышц
В случае с тендинопатией проксимального подколенного сухожилия литература, описывающая атрофические изменения, немногочисленна. Как правило, при тендинопатии поражается мышца пораженного сухожилия и мышцы кинетической цепи, расположенные дистальнее этой мышцы. Чтобы исследовать мышечное истощение в этом случае, обрати внимание на подколенные и икроножные сухожилия на предмет мышечного объема и различий, а также прощупай их на предмет тонуса, который часто снижен, если пациенты мало их использовали.
Знак Hallmark
Отличительным признаком тендинопатии проксимального подколенного сухожилия является боль при сидении в области вставки сухожилия, так как оно сдавливается между поверхностью сидения и ишиальным бугорком.
Возникновение/обострение боли через 24 часа после занятий с высокой нагрузкой
Возникновение или обострение боли через 24 часа после занятий с высокой+быстрой нагрузкой: В случае с проксимальным сухожилием ты должен конкретно попросить увеличить объем, интенсивность или частоту спринтов, выпадов, бега с препятствиями или по холмам, которые привели к появлению симптомов. Такое часто случается и после длительного перерыва. А во-вторых, боль обычно усиливалась через 24 часа после этих занятий с высокой и быстрой нагрузкой. Учти, что занятия, требующие статического растяжения, такие как йога или пилатес, и даже просто сидение тоже могут спровоцировать тендинопатию.
Пропорциональная зависимость между нагрузкой и болью
Как и при любой тендинопатии, ты ищешь усиление боли при увеличении нагрузки на проксимальное подколенное сухожилие. Хорошим стартовым провокационным тестом может стать мост на двух ногах, а затем мост на одной ноге с согнутым коленом. Затем продолжай мостик с длинным рычагом и продвигайся к более высокой нагрузке и скорости, как в ловлях, например. Очень интенсивный тест - попросить пациента выполнить двухопорный мертвый подъем, который снова прогрессирует до одноопорного варианта с добавлением нагрузки и скорости. Уровень боли должен расти с увеличением сложности, поэтому если мостик на одной ноге был оценен в 3 балла из 10, то мостик на длинных рычагах с добавлением нагрузки и скорости должен быть выше, а самые высокие баллы у мертвых подъемов на одной ноге с добавлением нагрузки и скорости.
В литературе описаны 3 распространенных ортопедических теста для диагностики тендинопатии проксимального подколенного сухожилия. К ним относятся:
НА ЧТО ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ, ЧТОБЫ ПРЕДОТВРАТИТЬ ТРАВМЫ ПОДКОЛЕННЫХ СУХОЖИЛИЙ, ИКРОНОЖНЫХ И КВАДРИЦЕПСОВ
Лечение
В отличие от ахиллова и пателлярного тендинопатий, проксимальная тендинопатия подколенного сухожилия менее распространена. По этой причине мы не знаем ни одного рандомизированного контролируемого исследования, оценивающего эффективность программы прогрессивной нагрузки, подобной той, что мы представили для ахиллова и пателлярного тендинопатий. Хотя доказательств высокого уровня мало, принципы реабилитации идентичны. Следующие реабилитационные упражнения вдохновлены разными мнениями экспертов - Джилл Кук и Питера Маллиараса, а также клиническим комментарием Тома Гума и коллег. Возможная 4-этапная программа реабилитации может выглядеть следующим образом:
Давай подробнее рассмотрим каждый этап реабилитации:
Управление - модификация боли
Как и при других тендинопатиях нижних конечностей, изменение нагрузки имеет решающее значение для уменьшения боли и раздражительности. Особенно нагрузки, связанные с накоплением энергии, должны быть ограничены теми видами деятельности, которые можно выполнять с терпимой болью и с повышением уровня боли, которая утихает в течение 24 часов. При сильно раздраженном сухожилии это может быть полезно:
- Ограничь растяжку подколенных сухожилий, если они болезненны
- Измените положение сидя: Поможет специальная подушка для подколенных сухожилий или сидение на свернутом полотенце, чтобы вес приходился в основном на заднюю поверхность бедер, а не на ишиас, предпочтительнее сидеть с задним наклоном таза или сидеть на более высоком стуле.
- Приседания в повседневной деятельности также должны быть ограничены, если они болезненны
Как и при других тендинопатиях нижних конечностей, ключевым фактором восстановления является прогрессивная программа нагрузок. Чтобы контролировать боль и определить переносимость нагрузки, ты можешь использовать нагрузочный тест вроде короткого или длинного рычажного моста в одно и то же время ежедневно. Пациент выполняет тест и оценивает уровень боли за 1 повторение.
Как уже говорилось, все упражнения должны выполняться при терпимом уровне боли, а усиление боли должно утихнуть в течение 24 часов. Если этого не происходит, значит, пациент еще не толерантен к нагрузке при выполнении этих упражнений.
Этап 1: Изометрический
Цель: в основном уменьшить боль или, если пациент терпим к боли, давать изотоническую нагрузку, 2-3 раза в день, изометрию можно продолжать на протяжении всей реабилитационной программы в выходные дни, если эффект положительный.
Начинай в позиции с наименьшей компрессией проксимального сухожилия подколенного сухожилия против tuber ischiadicum (сгибание бедра на 0°).
- Прямые штанины с эластичным поясом
- Изометрическое разгибание туловища
- Изометрические разгибания ног в тренажёре под углом 45°, 45 с x5 не менее 70% от MVC. Домашняя вариация: Изометрические разгибания ног с лентой (как можно тяжелее), точка на пальцах ног, задний наклон таза
- Мосты (короткий и длинный рычаги): двойной, двойной с одной ногой короче (несущий, смещенный мост), затем одноногий 🡪 длинный рычаг с низкого на высокий и полностью прямое колено
Стадия 2: Изотоническая реабилитация (ограниченное сгибание бедра)
Изотонические реабилитационные упражнения можно выполнять при ограниченном сгибании бедра. Цель этой фазы - восстановить силу подколенного сухожилия, мышечный объем и способность к функциональному ПЗУ. Начни с ограниченного сгибания бедра, 3-4 сета х 15 повторений, прогрессируй до 6-8 каждый второй день с каденцией 3-0-3. Используй метроном, если пациенты испытывают трудности со скоростью.
Примеры упражнений:
- Разгибание бедра в наклоне (с тералупом или без него)
- Hamstring Curls (лучше в положении лежа): Если пациент не может выполнять концентрические упражнения, ты можешь сконцентрироваться на эксцентриках - это лучший способ изолировать подколенные сухожилия.
- Сближение: Когда 15-20 повторений будут даваться легко, прогрессируй, та же прогрессия, что и в изометрии, начинай с самого сложного с приемлемой допустимой нагрузкой.
- Эксцентриковые направляющие моста
- Северные подколенные сухожилия, хорошо подходящие для скоростного бега
Стадия 3: Изотоническая реабилитация при сгибании
На этой стадии к нему можно приступать, когда изотонические упражнения в ограниченном сгибании бедра становятся переносимыми. Дозировка и параметры нагрузки идентичны этапу 2.
Примерами упражнений являются:
- Тяги к бедрам без/с весом, на двух и одной ноге
- Степ-апы, которые являются лучшим вариантом для малоподвижных и пожилых людей, увеличивают вес до 30 кг 🡪 Прогресс с высотой шага (румынский)
- Дедлифт (для атлетов): прямое колено, спина прямая, прогрессируй примерно до 30-35 кг с DB, затем используй штангу 🡪 Прогрессируй до одноногого, также называемого дайвером.
- Альтернатива: Кабельные подтягивания (колени прямые, спина прямая)
- Сплит-приседания (нагрузка до BW) или выпады
Стадия 4: Упражнения по накоплению энергии
Этот этап необходим только для спортсменов, возвращающихся в виды спорта, требующие накопления энергии и ударной нагрузки. Упражнения можно выполнять каждый 3-й день. Требования к началу этой фазы - аналогичная билатеральная сила в упражнениях на одной ноге этапов 2 и 3, а также адекватное выполнение и контроль упражнений на накопление энергии.
Примерами упражнений являются:
- Разнообразные подскоки: на двух ногах, на одной ноге, вперед, назад, в сторону, на степпере, на скипе
- Бег с сопротивлением или быстрый толчок или рывок на санках
- Качели с гирями
- Прыжок с раздельными ногами
Наконец, постепенное возвращение в спорт можно начинать, как только пациент станет толерантным к нагрузкам, которые воспроизводят требования его спорта в отношении объема и интенсивности соответствующих энергозапасающих функций. Возвращение к соревнованиям разрешается, как только пациент станет переносить нагрузки и сможет полноценно тренироваться.
Хочешь узнать больше о том, как лечить сухожилия? Тогда ознакомься со статьями нашего блога:
- 6 факторов риска тендинопатии, которые тебе нужно знать (№5 может тебя удивить!).
- Изометрия - чудо-оружие для уменьшения боли?
- 7 важнейших фактов, которые ты не знал о сухожилиях
Ссылки
