Пателлофеморальный болевой синдром | Диагностика и лечение для физиологов

Пателлофеморальный болевой синдром (PFPS) обычно относится к боли в передней части колена, возникающей, как правило, во время таких занятий, как бег, приседания или ходьба вверх и вниз по лестнице. Однако его следует рассматривать как диагноз исключения, то есть диагноз ставится после того, как были исключены все другие возможные состояния, такие как мениск, связки или внутрисуставные патологии(Crossley et al. 2016).

Одна из гипотез - аномальное выравнивание пателлофеморального сустава и морфология трохлеарной борозды. Как следствие, коленная чашечка не может плавно двигаться вверх и вниз, что со временем может вызвать раздражение суставных поверхностей и спровоцировать ноцицепцию(Crossley et al. 2016).

Во-вторых, мышечная слабость квадрицепса(Lankhorst et al. 2012) и ягодицы(Rathleff et al. 2014) были признаны потенциальными факторами риска, связанными с PFPS. Пациенты с PFPS показали на 6-12 % меньше силы, чем их здоровые контрольные группы. Предполагается, что плохая сила и функция квадрицепса будет влиять на то, как надколенник отслеживает трохлею и как распределяется нагрузка по пателлофеморальному суставу(Willy et al. 2016).

С другой стороны, слабые ягодицы могут изменить ось ноги, если бедро примет более внутренне ротированное положение по отношению к голени, что снова нарушит плавное движение надколенника в трохлее бедра(Willson et al. 2008, Powers 2010).

Однако биомеханика PFPS была поставлена под сомнение. Систематический обзор проспективных предикторов, проведенный Паппасом и другими (2012), не обнаружил значимой связи между многими из предложенных антропометрических переменных. Более того, Ноэрен (Noehren, 2007) не обнаружил разницы во внутренней ротации бедра в проспективной когорте бегунов, у которых впоследствии развился PFPS, по сравнению с теми, у кого его не было.

Так что, хотя биомеханическая связь может быть не столь очевидной, все вышеперечисленное в сочетании с резким увеличением нагрузки (интенсивности, частоты, продолжительности) в конечном итоге может привести к появлению симптомов.

Эпидемиология

Боль в передней части колена - одна из наиболее часто встречающихся проблем при оказании первичной медицинской помощи. Однако до сих пор не существует отчетов об истинной частоте встречаемости PFPS среди этой популяции(Rothermich et al. 2015). У молодых подростков, как показали исследования, распространенность колеблется в пределах 7-28%, а частота встречаемости составляет 9,2%(Rathleff et al. 2015, Hall et al. 2015). Исследования PFPS у военнослужащих показали, что ежегодная заболеваемость составляет 3,8 % у мужчин и 6,5 % у женщин-новобранцев, а распространенность - 12 % у мужчин и 15 % у женщин(Boling et al. 2010). Обычно в практике встречаются молодые пациентки женского пола, которые занимаются бегом(Glaviano et al. 2015, Smith et al. 2018).

Клиническая картина и осмотр

Как говорилось во введении, пациенты с PFPS обычно описывают тупую/аховую боль вокруг или позади коленной чашечки, которая усиливается хотя бы при одном занятии с отягощением, например приседании, передвижении по лестнице, беге трусцой/бегом, прыжках или скакании.

Дополнительные, но не обязательные требования::

1. Крепитация или ощущение скрежета со стороны пателлофеморального сустава при сгибательных движениях колена
2. Нежность при пальпации фасеток надколенника
3. Небольшой выпот
4. Боль при сидении, вставании из положения сидя или выпрямлении колена после сидения

Физический осмотр
В то время как Кук и др. (2010) описывают три тестовых кластера для PFPS, но они не имеют большой диагностической ценности.
К ним относятся:

• Ретропателлярная боль во время резистивного сокращения квадрицепса + Боль во время приседаний
• Ретропателлярная боль при сопротивляющемся сокращении квадрицепса+ Боль при приседании+ Боль при пальпации перипателлярной области
• Ретропателлярная боль во время резистивного сокращения квадрицепса+ Боль во время приседания+ Боль во время разгибания коленей

По сути, спросить пациента, болит ли у него передняя часть колена при приседании, - это лучший из доступных на сегодняшний день тестов, так как PFPS будет очевиден у 80 % людей с такой находкой. Но PFPS нужно рассматривать как диагноз исключения, то есть диагноз ставится после того, как были исключены все другие возможные патологии.

Один из ортопедических тестов, который может быть полезен, так как он воспроизводит типичную боль, описанную при сгибании на 30-60°, - это тест на снижение шага вниз:

Для проведения теста тебе понадобятся два степпера или, как вариант, проведи тест на беговой дорожке, которая имеет функцию наклона. Одна ступенька ставится на другую под углом 20°. Оценить этот угол можно с помощью инклинометра твоего смартфона. Нижний конец степпера был высотой 20 см.

Пациент встает на пораженную ногу на степпере так, чтобы пальцы находились на нижнем конце степпера. Они держат ипсилатеральную руку над большим трохантером и могут касаться стены кончиком одного пальца для контроля движений и предотвращения страха.

Затем пациента просят сымитировать спуск по лестнице, шагнув вниз и вперед контралатеральной ногой, что вызывает сгибание колена в пораженном колене. Это следует делать только в безболезненном диапазоне сгибания. Проинструктируй пациента держать колено на одной линии со стопой, чтобы предотвратить чрезмерный вальгус колена.

В исследовании Селфа и др. в (2000) сообщалось, что во время теста у здоровых людей критический угол составлял 61,3°, прежде чем они теряли контроль во время step-down. Это можно использовать в качестве эталона для оценки эффекта от твоего лечения с помощью этого теста. В качестве альтернативы, как и в случае с другими тестами на работоспособность нижних конечностей, ты можешь использовать индекс симметрии конечности между пораженным и непораженным коленом.

Другими ортопедическими тестами для оценки пателлофеморальной боли являются:

• Кластер пателлофеморальной боли (из Кука)
• Знак Кларка

Лечение

Для лечения PFPS было предложено несколько подходов к лечению. В консенсусном заявлении 2018 года снова говорится, что терапия упражнениями - это лечение выбора(Collins et al. 2018). Остается неопределенность в отношении дополнительных методов лечения, таких как акупунктура или мануальная терапия мягких тканей. В ранней и промежуточной перспективе тейпирование надколенника может позволить пациенту безболезненно выполнять укрепляющие упражнения, хотя механизм, с помощью которого происходит подавление боли, скорее небиомеханический (Barton et al (2015).

Вот две различные техники тейпирования, которые могут помочь твоему пациенту облегчить боль на короткое время:

С тех пор мы сняли три разных предложенных программы упражнений, которые направлены на тазобедренный, коленный суставы или их комбинацию. Выбор того, какие упражнения включить в программу, остается субъективным и должен соответствовать запросам и потребностям пациента. Начиная с деятельности или движения, которое вызывает боль, попробуй изменить его и посмотреть, влияет ли оно на боль в колене, а также включить укрепление проксимальных мышц(Lack et al. 2015).

Лечение PFPS должно рассматриваться как мультимодальное, и это наиболее последовательно подтверждается многочисленными высококачественными обзорами. Бартон и др. (2015) подчеркивают, что сочетание образования и активного, а не пассивного вмешательства показало наиболее устойчивые краткосрочные и долгосрочные результаты. Образование играет ключевую роль в лечении этого состояния. Рекомендации таковы:

Убедись, что пациент понимает потенциальные факторы, способствующие его состоянию, и варианты леченияПосоветуй соответствующую модификацию активностиУправляй ожиданиями пациента относительно реабилитацииПоощряй и подчеркивай важность участия в активной реабилитацииКак и при любых других травмах, связанных с перегрузкой, управление нагрузкой в биопсихосоциальных рамках является ключом к успеху реабилитации. Поэтому, хотя ты можешь устранить дефицит силы с помощью целевой программы упражнений, улучшить механику бега и уменьшить другие факторы, такие как высокий уровень стресса, плохое качество сна, убеждения, связанные с избеганием страха, или мысли о том, что боль равна повреждению, не стоит забывать, так как они играют ключевую роль в возникновении боли.

Ссылки

Barton, C. J., Lack, S., Hemmings, S., Tufail, S., & Morrissey, D. (2015). Руководство по консервативному лечению пателлофеморальной боли": включение доказательств первого уровня в клинические рассуждения экспертов. Британский журнал спортивной медицины, 49(14), 923-934.

Ophey, M. J., Bosch, K., Khalfallah, F. Z., Wijnands, A. M., van den Berg, R. B., Bernards, N. T., ... & Tak, I. J. (2019). Тест decline step-down, измеряющий максимальный безболезненный угол сгибания: Надежный и валидный тест на работоспособность у пациентов с пателлофеморальной болью. Физическая терапия в спорте, 36, 43-50.

Болинг, М., и др. "Гендерные различия в заболеваемости и распространенности пателлофеморального болевого синдрома". Скандинавский журнал медицины и науки в спорте 20.5 (2010): 725-730.

Chiu JK, Wong YM, Yung PS, Ng GY. Влияние укрепления квадрицепсов на боль, функцию и площадь контакта пателлофеморального сустава у людей с пателлофеморальной болью. Американский журнал физической медицины и реабилитации. 2012 Feb 1;91(2):98-106.

Кук, Чад и др. "Диагностическая точность и связь с инвалидностью результатов клинических тестов, связанных с пателлофеморальным болевым синдромом". Физиотерапия Канады 62.1 (2010): 17-24.

Кроссли, Кей М., и др. "2016 Patellofemoral pain consensus statement from the 4th International Patellofemoral Pain Research Retreat, Manchester". Часть 2: рекомендуемые физические вмешательства (упражнения, тейпирование, брейсинг, ортезы для стопы и комбинированные вмешательства)." Br J Sports Med 50.14 (2016): 844-852.

Esculier JF, Bouyer LJ, Dubois B, Fremont P, Moore L, McFadyen B, Roy JS. Сочетание обучения ходьбе или программы упражнений с обучением лучше, чем только обучение, при лечении бегунов с пателлофеморальной болью? Рандомизированное клиническое исследование. Br J Sports Med. 2018 May 1;52(10):659-66.

Эскулье, Жан-Франсуа, Жан-Себастьян Руа и Лоран Жюльен Буйе. "Контроль и сила нижних конечностей у бегунов с пателлофеморальным болевым синдромом и без него". Gait & posture 41.3 (2015): 813-819.

Главиано, Нил Р., и др. "Демографические и эпидемиологические тенденции в пателлофеморальной боли". Международный журнал спортивной физической терапии 10.3 (2015): 281.

Холл, Рэндон и др. "Связь спортивной специализации с повышенным риском развития боли в передней части колена у спортсменок-подростков". Журнал спортивной реабилитации 24.1 (2015): 31-35.

Кастелейн, М., и др. "6-летняя траектория нетравматических коленных симптомов (включая пателлофеморальную боль) у подростков и молодых взрослых в общей практике: исследование клинических предикторов". Br J Sports Med 49.6 (2015): 400-405.

Khayambashi K, Mohammadkhani Z, Ghaznavi K, Lyle MA, Powers CM. Влияние изолированного укрепления мышц абдуктора бедра и внешнего ротатора на боль, состояние здоровья и силу бедра у женщин с пателлофеморальной болью: рандомизированное контролируемое исследование. журнал ортопедической и спортивной физической терапии. 2012 Jan;42(1):22-9.

ЛаБелла, Синтия. "Пателлофеморальный болевой синдром: оценка и лечение". Первичная медицинская помощь: Clinics in Office Practice 31.4 (2004): 977-1003.

Лэк, Саймон и др. "Реабилитация проксимальных мышц эффективна при пателлофеморальной боли: систематический обзор с мета-анализом". Br J Sports Med (2015): bjsports-2015.

Ланкхорст, Ниенке Е., Сита М. А. Бирма-Зейнстра и Мариенке Ван Мидделкооп. "Факторы риска пателлофеморального болевого синдрома: систематический обзор". journal of orthopaedic & sports physical therapy 42.2 (2012): 81-A12.

Ленхарт, Рейчел Л., и др. "Влияние скорости шага и распределения нагрузки на квадрицепс на контактное давление пателлофеморального хряща во время бега". Журнал биомеханики 48.11 (2015): 2871-2878.

Маклахлан ЛР, Коллинз НДж, Мэтьюс МЛ, Ходжес ПВ, Виченцино Б. Психологические особенности пателлофеморальной боли: систематический обзор. Br J Sports Med. 2017 May 1;51(9):732-42.

Nakagawa TH, Muniz TB, Baldon RD, Dias Maciel C, de Menezes Reiff RB, Serrão FV. Эффект дополнительного укрепления мышц абдукторов и латеральных ротаторов бедра при пателлофеморальном болевом синдроме: рандомизированное контролируемое пилотное исследование. Клиническая реабилитация. 2008 Dec;22(12):1051-60.

Накагава, Тереза Х., и др. "Кинематика туловища, таза, бедра и колена, сила бедра и активация ягодичных мышц во время приседания на одной ноге у мужчин и женщин с пателлофеморальным болевым синдромом и без него". journal of orthopaedic & sports physical therapy 42.6 (2012): 491-501.

Ноэрен, Брайан и Айрин Дэвис. "Проспективное исследование биомеханических факторов, связанных с пателлофеморальным болевым синдромом". Ежегодная встреча Американского общества биомеханики. Пало-Альто, Калифорния. 2007.

Паппас, Евангелос и Винг М. Вонг-Том. "Проспективные предикторы пателлофеморального болевого синдрома: систематический обзор с мета-анализом". Спортивное здоровье 4.2 (2012): 115-120.

Пауэрс, Кристофер М. "Влияние аномальной механики бедра на травму колена: биомеханическая перспектива". journal of orthopaedic & sports physical therapy 40.2 (2010): 42-51.

Ратлефф, Майкл Сковдал и др. "Упражнения в школьные часы при добавлении к обучению пациентов улучшают результат в течение 2 лет при подростковой пателлофеморальной боли: кластерное рандомизированное исследование". Br J Sports Med 49.6 (2015): 406-412.

Ратлефф, М. С., и др. "Является ли сила бедра фактором риска развития пателлофеморальной боли? Систематический обзор и мета-анализ". Br J Sports Med 48.14 (2014): 1088-1088.

Селф, Дж. (2000). Анализ движений эксцентрического шагового теста, выполненного 100 здоровыми людьми. Физиотерапия, 86(5), 241-247.

Смит, Бенджамин Е., и др. "Заболеваемость и распространенность пателлофеморальной боли": Систематический обзор и мета-анализ". PloS one 13.1 (2018): e0190892.

Вилли, Ричард В. и Эрик П. Мейра. "Современные концепции биомеханических вмешательств при пателлофеморальной боли". Международный журнал спортивной физической терапии 11.6 (2016): 877.

Уиллсон, Джон Д. и Айрин С. Дэвис. "Механика нижних конечностей у женщин с пателлофеморальной болью и без нее при занятиях с прогрессивно возрастающими требованиями к задачам". Клиническая биомеханика 23.2 (2008): 203-211.