Пояснично-радикулярный синдром | Диагностика и лечение

Введение и эпидемиология

Поясничный корешковый синдром - это зонтичный термин, охватывающий корешковую боль и/или признаки радикулопатии в поясничном отделе позвоночника и крестце. Несмотря на то, что "радикулярная боль" и "радикулопатия" синонимично используются в литературе, это не одно и то же. Радикулярная боль определяется как "боль, вызванная эктопическими разрядами, исходящими из дорсального корешка или его ганглия". Грыжа диска (hernia nucleus pulposus, HNP), наиболее частая причина, и воспаление пораженного нерва, по-видимому, являются критическим патофизиологическим процессом. Радикулопатия - это еще одно, отдельное образование. Это неврологическое состояние, при котором блокируется проводимость по спинномозговому нерву или его корешкам(Bogduk et al. 2009). Это приводит к появлению объективных признаков потери неврологической функции, таких как потеря чувствительности (гипестезия или анестезия), потеря двигательной активности (парез или атрофия) или нарушение рефлексов (гипорефлексия). Поскольку грыжи дисков являются на сегодняшний день самой распространенной причиной пояснично-крестцовых корешковых болей (90%, Koes et al. 2007), давай поближе рассмотрим факты и вымыслы вокруг них:

Распространенность грыж дисков наиболее высока на уровнях L4-L5 и L5-S1 - на обоих по 45% всех случаев. Это связано с тем, что статические и кинетические силы наиболее высоки на этих двух уровнях. Кроме того, сообщается, что грыжи на уровнях L3-L4 встречаются реже (5%), а на уровнях L2-L3 и L1-L2 распространенность еще меньше(Schaafstra et al. 2015). В случае грыжи диска между L4-L5 будет сдавлен нервный корешок L5, а в случае L5-S1 - нервный корешок S1. Это связано с тем, что большинство дисковидных грыж проявляются как медиолатеральные пролапсы:

Эпштейн и др. (2002) подробно изучили боковые грыжи дисков. По мнению авторов, дальнелатеральные грыжи дисков составляют 7-12% всех грыж поясничных дисков и обычно включают свободные фрагменты, которые мигрировали суперолатерально междисковому пространству. Далеко латеральная грыжа диска сдавливает нервный корешок, выходящий на том же уровне; в отличие от классической медиолатеральной компрессии диска, которая затрагивает нервный корешок, выходящий на уровне ниже (см. иллюстрацию выше). Чаще всего дальние боковые грыжи дисков встречаются на уровне L3-L4 или L4-L5, а затем L5-S1.
Пациенты с дальнелатеральными грыжами дисков обычно находятся в возрасте 50-78 лет и часто отмечают сильные корешковые боли, связанные с компрометацией дорсального ганглия нервного корешка в латеральном отделе. Боль в ногах обычно не прекращается, в то время как боль в спине часто минимальна.

Аналогично шейному отделу позвоночника, нервный корешок также может оказаться зажатым между гипертрофированными фасеточными суставами, протрузией диска, спондилотическими разрастаниями тела позвонка или комбинацией этих факторов. В этих случаях речь идет о латеральном стенозе, о котором мы, помимо прочего, расскажем в следующем блоке. Другими менее вероятными причинами радикулярной боли могут быть опухоли, синовиальные кисты, инфекции, сосудистые аномалии или стеноз позвоночника, о которых мы расскажем в следующем блоке. О том, как распознать некоторые из этих красных флагов, ты узнаешь в части, посвященной отбору.

Клиническая картина и осмотр

Признаки и симптомы

Как и при других патологиях, тщательная история болезни уже может указать тебе верное направление при рассмотрении возможности пояснично-крестцового радикулярного синдрома. Врумен и др. (2002) оценили различные пункты в истории болезни на предмет их точности для диагностики пояснично-крестцового корешкового синдрома. Они сочли следующие пункты диагностическими для пояснично-крестцового радикулярного синдрома, вызванного грыжей диска:

Экзамен

После сбора истории болезни ты, возможно, сформировал гипотезу МКБ (Международной классификации болезней) о том, что твой пациент страдает от пояснично-крестцового радикулярного синдрома.  Затем ты можешь еще больше уменьшить клиническую неопределенность, проведя физические тесты, чтобы либо исключить, либо подтвердить гипотезы. Первая батарея тестов направлена на воспроизведение или ослабление корешковой боли и/или парестезии:

Более специфическим тестом, подтверждающим наличие пояснично-крестцового радикулярного синдрома, является скрещенный СЛР:

Другими ортопедическими тестами, позволяющими диагностировать поясничный корешковый синдром, являются:

• Испытание тетивы
• Тест на проседание
• SLR с проксимальной и дистальной инициацией
• Тест на проседание с проксимальным и дистальным началом

Во второй части обследования ты должен провести неврологический осмотр, сосредоточившись на наличии и степени радикулопатии, оценивая гипорефлексию, гипестезию и парезы:

Следующее видео о тестировании дерматома было взято из формы Американской ассоциации спинальной травмы (ASIA):

Ли и др. (2008) провели оценку литературы и создали составную карту дерматома на основе опубликованных данных из 5 работ, которые они посчитали наиболее экспериментально достоверными. Их карты выглядят следующим образом:

Сейчас ведется много дискуссий по поводу достоверности дерматомных карт. Ознакомься с нашими статьями в блоге и исследовательскими обзорами, если хочешь узнать об этом больше:

• Почему карты дерматома могут быть полезны до сих пор
• 3 правды, которые университет не рассказал тебе о радикулярном синдроме

Ты можешь протестировать миотомы нижних конечностей, как это объясняется в следующем видео:

Учти, что кроме грыжи диска могут быть и другие глубинные причины ущемления нервных корешков. Вдобавок ко всему, боль, иррадиирующая в проксимальный отдел ноги, также может быть не радикулярной, а отведенной. Для получения дополнительной информации посмотри следующие видео:

• Поясничная радикулярная боль против Направленная боль
• Поясничный радикулярный синдром по сравнению с. Перемежающаяся нейрогенная хромота из-за стеноза поясничного отдела позвоночника

5 ВАЖНЕЙШИХ ТЕХНИК МОБИЛИЗАЦИИ/МАНИПУЛЯЦИИ, КОТОРЫМИ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ КАЖДЫЙ ФИЗИОТЕРАПЕВТ

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Лечение

Как всегда, лечение должно основываться на твоих выводах, сделанных при сборе анамнеза и осмотре пациента. Цель - сосредоточиться на модифицируемых негативных прогностических факторах, на которые можно повлиять с помощью терапии. Факторы, на которые мы можем непосредственно положительно повлиять, - это высокий уровень боли, инвалидность, диапазон движения и снижение подвижности суставов. Факторы, на которые можно повлиять не только напрямую с помощью советов и обучения, но и косвенно, через лечение, - это страх, связанный с движением, катастрофическое мышление и пассивное преодоление.
Если ты пройдешься по списку прогностических факторов, то увидишь, что есть довольно много факторов, на которые мы вряд ли сможем или не сможем повлиять. Если у пациента преобладают психосоциальные факторы или факторы, связанные с работой, Zwart et al. (2021) рекомендуют рассмотреть возможность обращения к другим медицинским специалистам, например к психологам или физиотерапевту, специализирующемуся на трудовой реабилитации.

Что говорят факты об эффективных методах лечения?
Возможно, это станет неожиданностью, но данные об эффективности консервативных вариантов лечения пояснично-крестцового корешкового синдрома крайне скудны. Luijsterburg et al. (2008) обнаружили, что физиотерапия не более эффективна, чем общее лечение у терапевта, с точки зрения боли и инвалидности на 3, 6, 12 и 52 неделе. Однако были признаки того, что физиотерапия была особенно эффективна в отношении глобального воспринимаемого эффекта у пациентов, сообщивших о тяжелой инвалидности во время первичной консультации. Кроме того, систематический обзор, проведенный Фернандесом и др. (2015) обнаружили, что физические упражнения дают небольшой, но превосходный эффект на боль в ногах в краткосрочной перспективе по сравнению с советами оставаться активными для пациентов, страдающих радикулитом. Однако в долгосрочной перспективе этот небольшой эффект исчез. Альберт и др. (2012) сравнили упражнения, направляемые симптомами, информацию и советы по сохранению активности с фиктивными упражнениями с информацией и советами по сохранению активности. Они обнаружили, что группа вмешательства имела клинически значимые превосходные результаты после 4,8 курса лечения по сравнению с фиктивной группой в плане глобальной оценки, функционального статуса, боли, профессионального статуса и клинического заключения.

Паательма и др. (2008) сравнили ортопедическую мануальную терапию, метод МакКензи и советы оставаться активными у пациентов с болью в пояснице. Хотя все три группы одинаково улучшили свои показатели через 3 месяца, группа МакКензи показала значительно лучшие результаты, чем группа "оставайся активным", в плане боли в спине, ногах и инвалидности через 6 месяцев и 1 год. Разницы между мануальной терапией и методом Маккензи не было.