Шейная радикулопатия | Диагностика и лечение для физиотерапевтов

Введение и эпидемиология

Шейно-радикулярный синдром - это зонтичный термин, охватывающий шейную радикулярную боль и/или шейную радикулопатию. Несмотря на то, что "радикулярная боль" и "радикулопатия" синонимично используются в литературе, это не одно и то же. Радикулярная боль определяется как "боль, вызванная эктопическими разрядами, исходящими из дорсального корешка или его ганглия". Грыжа диска (hernia nucleus pulposus, HNP), наиболее частая причина, и воспаление пораженного нерва, по-видимому, являются критическим патофизиологическим процессом. Радикулопатия - это еще одно, отдельное образование. Это неврологическое состояние, при котором блокируется проводимость по спинномозговому нерву или его корешкам(Bogduk et al. 2009).
Это приводит к появлению объективных признаков потери неврологической функции, таких как потеря чувствительности (гипестезия или анестезия), потеря двигательной активности (парез или атрофия) или нарушение рефлексов (гипорефлексия).

В шейном отделе позвоночника истинный пролапс диска и грыжа пульпозного ядра встречаются нечасто. Невральный канал граничит вентрально с унковертебральным суставом, а дорсально - с верхним суставным отростком хвостового позвонка. Компрессионные радикулопатии возникают в результате механического искривления нервного корешка либо гипертрофированными фасеточными суставами или унковертебральными суставами, протрузией диска, спондилотическим разрастанием тела позвонка, либо сочетанием этих факторов(Abbed et al. 2007). На долю ГНП приходится около 20-25 % шейных радикулопатий, а на долю дегенеративных заболеваний дисков (ДЗД) - около 70-75 %(Roth et al. 2009).
Обзор от Van Zundert et al. (2010) сообщает о ежегодной заболеваемости в 82,3 новых случая шейного корешкового синдрома на 100 000 человек, при этом скорректированная заболеваемость составляет 107 случаев для мужчин и 64 - для женщин. В исследовании также сообщается, что чаще всего поражается нервный корешок C7 в 45-60% всех случаев, за ним следует C6 (20-25%), а C5 и C8 - по 10%.

Клиническая картина и осмотр

Признаки и симптомы

Следующие признаки и симптомы могут свидетельствовать о боли в шее III степени (Боно и др. 2011, Kuijper et al. 2008):

• Боль в шее незначительна по сравнению с болью в руке, дополнительно возможны боли в лопатках и окололопаточной области
• Движения шеей и маневры, повышающие внутриспинномозговое давление, например кашель
  и чихание, усиливают боль или покалывание в руке.
• Различная степень парестезии, потеря чувствительности (гипестезия) в дерматомной области пораженного нервного корешка
• Выявление ограниченного диапазона движения шейного отдела, определяемого как вращение менее чем на 60 градусов или ограниченное и болезненное вращение
• Различная степень двигательной слабости (пареза) в миотоме пораженного нервного корешка.
• Различная степень снижения глубоких сухожильных рефлексов (гипорефлексия) соответствующего нервного корешка
• К нетипичным признакам и симптомам относятся слабость дельтовидных мышц, крыловидность лопаток, слабость внутренних мышц руки, боль в груди или в глубине груди, а также головные боли.

Экзамен

После сбора истории болезни ты, возможно, сформировал гипотезу МКБ (Международной классификации болезней) о том, что твой пациент страдает от шейно-радикулярного синдрома.  Затем ты можешь еще больше уменьшить клиническую неопределенность, проведя физические тесты, чтобы либо исключить, либо подтвердить гипотезы. Первая батарея тестов направлена на воспроизведение или ослабление корешковой боли и/или парестезии:

Положительный тест Сперлинга - это очень специфический тест, который может подтвердить диагноз шейного радикулярного синдрома. Тест становится положительным при воспроизведении таких симптомов, как боль и парестезия в руке и кисти.

Другими ортопедическими тестами, позволяющими диагностировать шейный корешковый синдром, являются:

• Кластер Вейннера
• Тест на дистракцию шейки матки
• Знак абдукции плеча
• Маневр Вальсальвы
• Тест на сжатие руки
• Испытание торнадо на шее

Во второй части обследования ты должен провести неврологический осмотр, сосредоточившись на наличии и степени радикулопатии, оценивая гипорефлексию, гипестезию и парезы:

Следующее видео о тестировании дерматома было взято из формы Американской ассоциации спинальной травмы (ASIA):

Ли и др. (2008) провели оценку литературы и создали составную карту дерматома на основе опубликованных данных из 5 работ, которые они посчитали наиболее экспериментально достоверными. Их карты выглядят следующим образом:

Сейчас ведется много дискуссий по поводу достоверности дерматомных карт. Ознакомься с нашими статьями в блоге и исследовательскими обзорами, если хочешь узнать об этом больше:

• Определение уровня шейной радикулопатии
• Почему карты дерматома могут быть полезны до сих пор
• 3 правды, которые университет не рассказал тебе о радикулярном синдроме

Ты можешь протестировать миотомы верхних конечностей, как это объясняется в следующем видео:

Учти, что шейная радикулопатия может имитировать ущемление периферического нерва. Для получения дополнительной информации посмотри следующие видео:

• Радикулопатия С5 или интрапневмония надлопаточного нерва?
• Радикулопатия C6, C7 или синдром запястного канала?
• Радикулопатия C8 или энтрапемация локтевого нерва? 

5 ВАЖНЕЙШИХ ТЕХНИК МОБИЛИЗАЦИИ/МАНИПУЛЯЦИИ, КОТОРЫМИ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ КАЖДЫЙ ФИЗИОТЕРАПЕВТ

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Лечение

Как и при аспецифической боли в шее, лечение должно основываться на твоих выводах, сделанных при сборе анамнеза и осмотре пациента. Цель - сосредоточиться на модифицируемых негативных прогностических факторах, на которые можно повлиять с помощью терапии. Факторы, на которые мы можем непосредственно положительно повлиять, - это высокий уровень боли, инвалидность, диапазон движения и снижение подвижности суставов. Факторы, на которые можно повлиять не только напрямую с помощью советов и обучения, но и косвенно, через лечение, - это страх, связанный с движением, катастрофическое мышление и пассивное преодоление.
Если ты пройдешься по списку прогностических факторов, то увидишь, что есть довольно много факторов, на которые мы вряд ли сможем или не сможем повлиять. Если у пациента преобладают психосоциальные факторы или факторы, связанные с работой, Bier et al. (2017) рекомендуют рассмотреть возможность обращения к другим медицинским специалистам, например к психологам или физиотерапевту, специализирующемуся на трудовой реабилитации.
В случае шейного корешкового синдрома руководство Голландского королевского общества физиотерапевтов рекомендует проконсультировать пациента о доброкачественном течении шейного корешкового синдрома и о том, что боль в руке обычно проходит сама по себе. Кроме того, посоветуй пациенту оставаться активным, но при этом избегать движений и занятий, которые усугубляют иррадиирующую боль или другие жалобы на руку.

Что говорят факты об эффективных методах лечения?
Thoomes et al. (2016) провели обзор и отметили, что доказательная база по мануальной терапии и физиотерапии скудна, а большинство вмешательств оценены лишь в одном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ). Kuijper et al. (2009) сравнили (1) физиотерапию, сосредоточенную на упражнениях для укрепления шеи и верхних конечностей, с (2) полужестким шейным воротником и (3) выжидательным подходом у пациентов с острой болью в шее. Их результаты показали снижение боли и инвалидности, измеренной по индексу инвалидности шеи (NDI), во всех трех группах через 6 недель наблюдения. В группе физиотерапии и группе шейного воротника наблюдалось значительно большее снижение боли по сравнению с контрольной группой, и только группа воротника показала значительно большее снижение по NDI по сравнению с контролем. Хотя это высококачественное исследование проводилось в амбулаторных условиях больницы, Китинг и др. (2019) сравнит мультимодальный физиотерапевтический подход с группой ожидания для пациентов с острым шейным корешковым синдромом в первичной практике.

Удивительно, но нет ни одного исследования, в котором бы сравнивалась эффективность упражнений для шеи при шейном корешковом синдроме с контрольной группой. По этой причине невозможно оценить лечебный эффект упражнений на краниоцервикальное сгибание, хотя они часто назначаются. Следующее видео дает тебе представление о том, какие упражнения могут быть использованы в твоем лечении:

Несмотря на отсутствие доказательств в отношении мобилизации грудной клетки, Янг и др. (2019) обнаружили, что "один сеанс торакальной манипуляции привел к улучшению боли, инвалидности, шейного ПЗУ и выносливости глубокого шейного сгибателя у пациентов с шейной радикулопатией". Пациенты, которым проводили манипуляции, чаще сообщали о по крайней мере умеренном изменении симптомов в шее и верхних конечностях в период от 48 до 72 часов после лечения."
Исследование более низкого качества, проведенное Ragonese et al. (2009, прямая ссылка недоступна) сравнивали мануальную терапию с укрепляющими упражнениями и комбинацию обоих вмешательств. Результаты этого исследования свидетельствуют о том, что мультимодальный подход к лечению с использованием комбинации мануальной терапии и укрепляющих упражнений превосходит лечение только одним из этих вмешательств.

Нее и др. (2012) сравнили "управление нервной тканью", включавшее в себя техники мануальной терапии и упражнения на скольжение по нервам, которые способствуют снижению механочувствительности нервов, на 4 процедуры в течение 2 недель с выжидательным подходом. Они обнаружили улучшение состояния участников в отношении боли в шее и руках и инвалидности в экспериментальной группе по сравнению с контрольной.
Ким и др. (2017) сравнили нейронную мобилизацию с мануальной тракцией и только мануальную тракцию. Оба вмешательства проводились 3 раза в неделю в течение 8 недель. Они обнаружили улучшение показателей боли, инвалидности, диапазона движения и мышечной выносливости глубоких шейных сгибателей в комбинированной группе по сравнению с группой тяги через 4 и 8 недель.

В следующем видео ты можешь увидеть пример нервных глайдеров и натяжителей, которые пациенты могут выполнять в качестве домашних упражнений:

Существуют некоторые споры по поводу шейной тракции как варианта лечения шейного корешкового синдрома. Ромео и др. (2018) провели систематический обзор и мета-анализ и обнаружили, что механическое вытяжение - при добавлении к физиотерапии - оказывало значительное влияние на боль в краткосрочной и промежуточной перспективе и на инвалидность в промежуточной перспективе. Мануальная тракция оказывала значительное влияние на боль в краткосрочной перспективе. Они пришли к выводу, что современная литература дает некоторую поддержку использованию механического и ручного вытяжения для CR в дополнение к другим физиотерапевтическим процедурам для уменьшения боли, но дает меньший эффект на функцию/инвалидность.

Хирургическое лечение

Энгквист и др. (2013) сравнили результаты операции и физиотерапии с одной только физиотерапией. Они показали, что операция с физиотерапией приводила к более быстрому улучшению в течение первого послеоперационного года, причем значительно большему улучшению боли в шее и глобальной оценки пациента, чем только физиотерапия, но различия между группами уменьшились через 2 года. Поэтому они пришли к выводу, что перед выбором операции следует попробовать структурированную физиотерапию.
Другое исследование, проведенное Peolsson et al. (2013) также сравнивали операцию с физиотерапией и только физиотерапию. При наблюдении в течение 2 лет группы не показали существенной разницы в выносливости мышц шеи, ручной ловкости и силе хвата правой руки. Поэтому авторы также делают вывод, что физиотерапия должна предшествовать принятию решения о хирургическом вмешательстве.
Наконец, более старое исследование, проведенное Перссоном и др. (1997) сравнивали хирургическое вмешательство при шейном корешковом синдроме с физиотерапией или шейным воротником. Через 4 месяца в группе хирургов отмечалось меньше боли, меньше потери чувствительности и лучше мышечная сила по сравнению с двумя консервативными группами. Однако при наблюдении в течение 1 года существенной разницы между тремя группами не было.
Так что, хотя операция может улучшить симптомы в среднесрочной перспективе, в долгосрочной перспективе результаты физиотерапии и хирургии кажутся одинаковыми.
Хочешь узнать больше о шейной радикулопатии? Тогда ознакомься с нашими статьями в блоге и обзорами исследований:

• Определение уровня шейной радикулопатии
• Почему карты дерматома могут быть полезны до сих пор
• 3 правды, которые университет не рассказал тебе о радикулярном синдроме
• Физиотерапия при болевых радикулопатиях

Ссылки

Abbed, K. M., & Coumans, J. V. C. (2007). Шейная радикулопатия: патофизиология, презентация и клиническая оценка. Нейрохирургия, 60(suppl_1), S1-28.

Bogduk, N. (2009). Об определениях и физиологии боли в спине, отведенной боли и радикулярной боли. PAIN®, 147(1-3), 17-19.

Bono, C. M., Ghiselli, G., Gilbert, T. J., Kreiner, D. S., Reitman, C., Summers, J. T., ... & Toton, J. F. (2011). Научно обоснованное клиническое руководство по диагностике и лечению шейной радикулопатии, вызванной дегенеративными заболеваниями. The Spine Journal, 11(1), 64-72.

Engquist, M., Löfgren, H., Öberg, B., Holtz, A., Peolsson, A., Söderlund, A., ... & Lind, B. (2013). Хирургия против нехирургического лечения шейной радикулопатии: проспективное рандомизированное исследование, сравнивающее хирургию плюс физиотерапию с одной только физиотерапией с 2-летним наблюдением.

Китинг, Л., Треанор, К., Шугру, Дж., Мелдрум, Д., Болгер, К., и Дуди, К. (2019). Рандомизированное контролируемое исследование мультимодальной физиотерапии в сравнении с советами при недавно начавшейся болезненной шейной радикулопатии - протокол исследования PACeR. BMC musculoskeletal disorders, 20, 1-8.

Kim, D. G., Chung, S. H., & Jung, H. B. (2017). Влияние нейронной мобилизации на боль, инвалидность, ПЗУ и выносливость глубоких сгибателей у пациентов с шейной радикулопатией. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 30(5), 951-959.

Kuijper, B., Tans, J. T. J., Schimsheimer, R. J., Van Der Kallen, B. F. W., Beelen, A., Nollet, F., & De Visser, M. (2009). Дегенеративная шейная радикулопатия: диагностика и консервативное лечение. Обзор. Европейский журнал неврологии, 16(1), 15-20.

Lee, M. W. L., McPhee, R. W., & Stringer, M. D. (2008). Доказательный подход к человеческим дерматомам. Клиническая анатомия: Официальный журнал Американской ассоциации клинических анатомов и Британской ассоциации клинических анатомов, 21(5), 363-373.

Nee, R. J., Vicenzino, B., Jull, G. A., Cleland, J. A., & Coppieters, M. W. (2012). Управление нервной тканью обеспечивает немедленную клинически значимую пользу без вредных последствий для пациентов с болью в шее и руках, связанной с нервами: рандомизированное исследование. Журнал физиотерапии, 58(1), 23-31.

Peolsson, A., Söderlund, A., Engquist, M., Lind, B., Löfgren, H., Vavruch, L., ... & Öberg, B. (2013). Результаты физической функции у пациентов с шейной радикулопатией после одной только физиотерапии по сравнению с передней операцией с последующей физиотерапией: проспективное рандомизированное исследование с 2-летним наблюдением.

Persson, L. C. G., Moritz, U., Brandt, L., & Carlsson, C. A. (1997). Шейная радикулопатия: Боль, мышечная слабость и потеря чувствительности у пациентов с шейной радикулопатией, которых лечат хирургическим вмешательством, физиотерапией или шейным воротником Проспективное, контролируемое исследование. European Spine Journal, 6, 256-266.

Romeo, A., Vanti, C., Boldrini, V., Ruggeri, M., Guccione, A. A., Pillastrini, P., & Bertozzi, L. (2018). Шейная радикулопатия: эффективность добавления тракции к физической терапии - систематический обзор и мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. Физическая терапия, 98(4), 231-242.

Roth, D., Mukai, A., Thomas, P., Hudgins, T. H., & Alleva, J. T. (2009). Шейная радикулопатия. Болезнь в месяц: DM, 55(12), 737-756.

Thoomes, E. J. (2016). Эффективность мануальной терапии при шейной радикулопатии, обзор. Хиропрактика и мануальная терапия, 24(1), 1-11.

Young, I. A., Pozzi, F., Dunning, J., Linkonis, R., & Michener, L. A. (2019). Непосредственные и краткосрочные эффекты манипуляций на грудном отделе позвоночника у пациентов с шейной радикулопатией: рандомизированное контролируемое исследование. журнал ортопедической и спортивной физической терапии, 49(5), 299-309.

Van Zundert, J., Huntoon, M., Patijn, J., Lataster, A., Mekhail, N., & Van Kleef, M. (2011). Шейная радикулярная боль. Доказательная интервенционная медицина боли: В соответствии с клиническими диагнозами, 18-30.