Ахиллова тендинопатия / Ахиллов тендинит | Диагностика и лечение

Ахиллова тендинопатия - распространенное состояние опорно-двигательного аппарата, характеризующееся локализованной болью и дисфункцией, связанной с нагрузкой на ахиллово сухожилие. Она распространена как среди спортсменов, так и среди людей, ведущих сидячий образ жизни, и многие страдают от глубоких и длительных нарушений в таких видах деятельности, как ходьба и бег(Turner et al. 2020).

Ахиллова тендинопатия поражает примерно 9 % бегунов-любителей и до 5 % профессиональных спортсменов, это состояние может привести к завершению карьеры(Lysholm et al, 1987). Частота встречаемости ахиллова тендинопатия среднего отдела в общей практике среди взрослого населения составляет 2,35 на 1000, и в 35% случаев была зафиксирована связь с занятиями спортом(de Jonge et al, 2011).

Ахиллова тендинопатия - это состояние, которое приводит к потере нормальной коллагеновой архитектуры, замене ее аморфным, муцинозным материалом, гиперклеточности, а также увеличению гликозаминогликанов и неоваскуляризации(Cook et al. 2009). Сухожилие может быть поражено в его средней части, обычно на расстоянии от 2 до 6 см от точки введения, или в самой точке введения.

Патомеханизм

Высокая распространенность среди бегунов указывает на механическую перегрузку как на важный этиологический фактор. К основным факторам риска относятся преклонный возраст, мужской пол, высокий индекс массы тела, гиперхолестеринемия, а также наличие генетических вариантов генов, связанных с механизмами коллагена. К постулируемым внутренним этиологическим факторам относятся сосудистость сухожилий, слабость, а также недостаточная гибкость комплекса gastrocnemius-soleus, pes cavus и латеральная нестабильность голеностопа(Van Der Vlist et al. 2019).

Механическая перегрузка приводит к воспалению, хотя это воспаление не является типичным полномасштабным воспалением(Anderson et al. 2010). Теноциты вырабатывают медиаторы воспаления, такие как субстанция Р и простагландин Е2. Перитендинозная область заполняется фибринозным экссудатом (воспринимается как крепитация) и образует спайки. Дисбаланс между дегенерацией и синтезом матрикса приводит к внутрисухожильным изменениям. Четыре краеугольных камня гистопатологии - это клеточная активация/увеличение количества клеток, увеличение количества основного вещества, дезорганизация коллагена и неоваскуляризация(Alfredson et al. 2007).

Также есть доказательства нейрогенного воспаления в присутствии таких нейропептидов, как субстанция Р и кальцитонин-ген-связанные пептиды. Нейронный путь может быть связан с неоваскуляризацией. Биопсии показали, что нервы находятся в тесной взаимосвязи с неоваскуляризацией в областях тендиноза(Bjur et al. 2005).

Механизмы боли при тендинопатии не совсем ясны, но считается, что они связаны с локальной ноцицепцией, опосредованной изменениями внутри теноцитов(Rio et al. 2014).  Этиология хронической тендинопатии сложна и многофакторна. Современное понимание заключается в дисбалансе между требованиями нагрузки, предъявляемыми к сухожилию, и его способностью к ремоделированию(Cook et al. 2009).

Клиническая картина и осмотр

Самая распространенная группа, у которой встречается неинсерционная ахиллова тендинопатия, - это спортсмены, особенно бегуны на средние и длинные дистанции. Распространенный симптом - утренняя скованность или скованность после периода бездействия. По мере прогрессирования заболевания боль может возникать даже при незначительных нагрузках и мешать повседневной жизни. В тяжелых случаях боль сохраняется и в состоянии покоя. В острой фазе сухожилие диффузно опухшее и отечное, а нежность обычно наибольшая на 2-6 см проксимальнее вставки сухожилия. В хронических случаях может присутствовать нежная узловатая припухлость.

Существует множество причин боли в ахилловом сухожилии, как показано на рисунке ниже:

Чтобы узнать больше о дифференциальной диагностике тендинопатии ахилла, посмотри видео ниже:

Пациента осматривают стоя и в положении лежа, обнажив ноги от колена вниз. Необходимо осмотреть стопу и пятку на предмет неправильного положения, деформации, явной асимметрии, размера сухожилий, локальных утолщений и предыдущих шрамов. Для определения тугоподвижности сухожилия исследуется его экскурсия. Припухлость сухожилия, вызванная чистой тендинопатией, будет двигаться вместе с сухожилием при движении лодыжки, и наоборот, припухлость паратенона не будет двигаться(тест Arc).

В тесте Королевского лондонского госпиталя припухлость, которая наиболее болезненна, когда лодыжка находится в максимальном дорсифлексировании, указывает на тендинопатию. Maffulli et al. (2003) в 2003 году изучили чувствительность и специфичность пальпации, теста с болевой дугой и теста Королевского лондонского госпиталя и обнаружили, что все три теста имеют хорошее межсерверное согласие.

Более позднее исследование, проведенное Хатчинсоном и др. (2013), изучившие десять клинических тестов, обнаружили, что только два теста, локализация боли и боль при пальпации, являются наиболее надежными и точными Обзор диагностических тестов для диагностики ахиллова тендинопатия средней части тела описан в этом видео ниже:

Изображение

Методы визуализации включают ультразвук и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Ультразвуковое исследование может быть полезным при использовании силовой допплеровской сонографии, так как ахиллова тендинопатия, похоже, связана с участками неоваскуляризации. Многочисленные исследования показали равную или более высокую точность УЗИ по сравнению с МРТ при выявлении тендинопатии(Khan et al. 2003). Преимущество ультрасонографии перед другими методами визуализации заключается в ее интерактивных возможностях и экономичности.

 

ВЫРОВНЯЙ СВОЙ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ БОЛИ В БЕДРЕ, СВЯЗАННОЙ С БЕГОМ, - БЕСПЛАТНО!

• • Имя*
• • Пиши на почту*

Δ

Лечение

В общем, безоперационное лечение должно проводиться как минимум шесть месяцев до рассмотрения вопроса о хирургическом вмешательстве.

Упражнения

Лечение с помощью упражнений, восстанавливающее нагрузочную способность сухожилия, стало основным средством лечения ахилловой тендинопатии и рекомендуется в систематических обзорах и руководствах по клинической практике(Malliaras et al. 2013).

Было доказано, что эксцентрические упражнения являются наиболее эффективным методом лечения неинсерционной ахилловой тендинопатии. Конкретная форма упражнений варьируется от испытания к испытанию, но главная цель - обеспечить сильное, контролируемое, механическое усилие на ахиллово сухожилие. Обычно это достигается за счет эксцентрической мышечной активности; например, опускание пятки через ступеньку. По мере улучшения переносимости упражнения пациентом нагрузку можно постепенно увеличивать. В протоколе Альфредсона, который является наиболее часто используемым методом безоперационного лечения, упражнения выполняются в трех сетах по 15 повторений дважды в день в течение 12 недель(Scott et al. 2011). Ниже описан протокол реабилитации Альфредсона при ахилловой тендинопатии.

Другие протоколы упражнений, такие как эксцентрично-концентричный, прогрессирующий к эксцентричному и эксцентрично-концентричному, а также тяжелый-медленный тренинг сопротивления, были описаны с аналогичным успехом(Beyer et al. 2015).

Систематический обзор, изучающий реакцию на упражнения (то есть адаптационные показатели, такие как жесткость сухожилия) в здоровых ахилловых и надколенниковых сухожилиях, пришел к выводу, что интенсивность нагрузки является ключевым фактором, определяющим адаптацию сухожильной ткани к нагрузке, а тип сокращения (например, эксцентрическое против концентрического) не влияет на адаптацию(Bohm et al. 2015).

Также есть доказательства того, что более длительные сокращения при одинаковой интенсивности приводят к большей адаптации ахиллова сухожилия, скорее всего, потому, что происходит зависимая от времени передача внешней нагрузки на цитоскелет сухожилия и клетки(Bohm et al. 2014).

В целом, общая тенденция говорит о положительном эффекте прогрессивной нагрузки при отсутствии сообщений о серьезных неблагоприятных побочных эффектах.

С практической точки зрения важно подобрать тип упражнений и прогрессию, исходя из индивидуального уровня боли и раздражительности тканей. Поскольку упражнения цикла "растяжка-укорочение", которые накапливают и высвобождают энергию в сухожилии, считаются высокой нагрузкой для пациентов, эти упражнения тоже нужно тренировать. Санчо и др. (2019) предложили следующую программу прыжков:

Ограничения упражнений

Несмотря на то, что упражнения рекомендованы в качестве первой линии рекомендованного лечения, польза от них различна и непоследовательна. Продольное исследование показало, что у 60 % сохранялись боль и инвалидность через 5 лет, несмотря на вмешательство с помощью упражнений, а 48 % обратились за дополнительным лечением, включая инъекции и хирургию(van der Plas et al. 2012).

Одной из потенциальных причин разрозненных результатов упражнений при ахилловой тендинопатии является плохое знание о том, влияют ли параметры упражнений (то есть различные дозы нагрузки) на исход. Изучение реакции дозы физической нагрузки при ахилловой тендинопатии является оправданным. Знание того, улучшают ли определенные параметры упражнений результаты лечения ахилловой тендинопатии, поможет разработать более эффективные подходы к упражнениям(Malliaras et al. 2016)

При назначении упражнений можно влиять на многие параметры, включая интенсивность нагрузки (например, максимум повторений [RM], максимальное добровольное сокращение), объем (повторения и сеты) и время напряжения на одно сокращение.  Однако важно признать, что вопрос о том, оказывают ли эти важные для адаптации сухожилия параметры, такие как интенсивность нагрузки и продолжительность сокращения (или время под напряжением), положительное влияние на боль и функцию у пациентов с ахилловой тендинопатией, до сих пор не изучался.

ESWT (экстракорпоральная ударно-волновая терапия)

Это составляет вторую линию лечения при хронической ахилловой тендинопатии. РКИ-исследование, в котором сравнивали ESWT с эксцентрическими тренировками, показало благоприятные результаты: у 60 % пациентов наблюдалось улучшение, причем результат был аналогичен эксцентрическим упражнениям, и обе группы были лучше, чем подгруппа "подожди и посмотри"(Rompe et al. 2007).

Ромпе и др. (2007) показали, что эксцентрическое укрепление плюс повторяющаяся низкоэнергетическая ударно-волновая терапия были лучше, чем только эксцентрическое укрепление. При комбинированной терапии наблюдалось значительное улучшение, чем при использовании только укрепляющей группы.EWST обычно проводится три раза с интервалом в одну неделю, 2000 импульсов с давлением 2,5 бара и частотой восемь импульсов в секунду на область максимальной нежности по окружности.Клинический ответ на ударную волну связан с двумя аспектами, один из которых - заживление тканей с повышением уровня факторов заживления тканей, а другой - модуляция передачи боли путем избирательной дисфункции сенсорных немиелинизированных нервных волокон, либо напрямую, либо через нейропептиды(Chen et al. 2004).

Местное применение глицерил тринитрата

В одном РКИ было установлено, что топический глицерил тринитрат эффективен, а польза от него сохраняется более трех лет(Paoloni et al. 2004).Однако Кейн и др. (2008) не обнаружили значительного превосходства в исходах пациентов, прошедших процедуру наложения пластыря, по сравнению с контролем в плане боли и инвалидности через шесть месяцев. Гистологических различий в неоваскуляризации, синтезе коллагена и стимулированных фибробластах у оперированных двух групп обнаружено не было(Kane et al. 2008).

Заключение

Хроническая ахиллова тендинопатия - это болезненное, хроническое и изнурительное состояние, затрагивающее как людей, занимающихся спортом, так и ведущих сидячий образ жизни. Большинство пациентов с тендинопатией ахилла можно вылечить безоперационно. Программы прогрессивной нагрузки кажутся наиболее успешным научно обоснованным лечением, с дополнениями, такими как ESWT у определенных людей.

Ссылки

Андерссон, Г. (2010). Влияние паратендинозной иннервации и ненейрональной субстанции Р на тендинопатию: исследования на ткани сухожилия человека и экспериментальной модели ахиллова тендинопатия (докторская диссертация, университет Умео).

Альфредсон, Х., & Кук, Дж. (2007). Алгоритм лечения ахиллова тендинопатия: новые варианты лечения. Британский журнал спортивной медицины, 41(4), 211-216.

Beyer, R., Kongsgaard, M., Hougs Kjær, B., Øhlenschlæger, T., Kjær, M., & Magnusson, S. P. (2015). Тяжелые тренировки с медленным сопротивлением против эксцентрических тренировок в качестве лечения ахиллова тендинопатия: рандомизированное контролируемое исследование. Американский журнал спортивной медицины, 43(7), 1704-1711.

Bjur, D., Alfredson, H., & Forsgren, S. (2005). Схема иннервации ахиллова сухожилия человека: исследования нормального и тендинозного сухожилия с маркерами общей и сенсорной иннервации. Исследование клеток и тканей, 320, 201-206.

Bohm, S., Mersmann, F., Tettke, M., Kraft, M., & Arampatzis, A. (2014). Пластичность ахиллова сухожилия человека в ответ на циклическую нагрузку: влияние скорости и продолжительности. Journal of Experimental Biology, 217(22), 4010-4017.

Bohm, S., Mersmann, F., & Arampatzis, A. (2015). Адаптация сухожилий человека в ответ на механическую нагрузку: систематический обзор и мета-анализ исследований вмешательства физических упражнений на здоровых взрослых людях. Sports medicine-open, 1(1), 1-18.

Chen, Y. J., Wang, C. J., Yang, K. D., Kuo, Y. R., Huang, H. C., Huang, Y. T., ... & Wang, F. S. (2004). Экстракорпоральные ударные волны способствуют заживлению индуцированного коллагеназой ахиллова тендинита и увеличивают экспрессию TGF-β1 и IGF-I. Journal of Orthopaedic Research, 22(4), 854-861.

Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Является ли патология сухожилий континуумом? Патологическая модель для объяснения клинической картины тендинопатии, вызванной нагрузкой. Британский журнал спортивной медицины, 43(6), 409-416.

Хатчисон, А. М., Эванс, Р., Боджер, О., Паллистер, И., Топлисс, К., Уильямс, П., ... & Beard, D. (2013). Какой клинический тест лучше всего подходит для выявления ахиллова тендинопатия? Хирургия стопы и голеностопа, 19(2), 112-117.

Де Йонге, С., Ван ден Берг, К., де Вос, Р. Дж., Ван Дер Хейде, Х. Дж. Л., Вейр, А., Верхаар, Дж. А. Н., ... & Тол, Дж. Л. (2011). Частота встречаемости тендинопатии ахиллова среднего отдела в общей популяции. Британский журнал спортивной медицины, 45(13), 1026-1028.

Кейн, Т. П., Исмаил, М., и Колдер, Дж. Д. (2008). Топический глицерил тринитрат и неинсерционная ахиллова тендинопатия: клиническое и клеточное исследование. Американский журнал спортивной медицины, 36(6), 1160-1163.

Khan, K. M., Forster, B. B., Robinson, J., Cheong, Y., Louis, L., Maclean, L., & Taunton, J. E. (2003). Имеют ли ультразвук и магнитно-резонансная томография значение для оценки нарушений ахиллова сухожилия? Двухлетнее проспективное исследование. Британский журнал спортивной медицины, 37(2), 149-153.

Lysholm, J., & Wiklander, J. (1987). Травмы у бегунов. Американский журнал спортивной медицины, 15(2), 168-171.

Маффулли, Н., Кенвард, М. Г., Теста, В., Капассо, Г., Реджине, Р., и Кинг, Дж. Б. (2003). Клинический диагноз ахиллова тендинопатия с тендинозом. Клинический журнал спортивной медицины, 13(1), 11-15.

Malliaras, P., Barton, C. J., Reeves, N. D., & Langberg, H. (2013). Программы нагрузок при ахилловой и пателлярной тендинопатии: систематический обзор, сравнивающий клинические результаты и выявляющий потенциальные механизмы эффективности. Спортивная медицина, 43, 267-286.

Маллиарас, P. (2017). Понимание механизмов, позволяющих улучшить вмешательство с помощью упражнений при тендинопатии. Физиотерапия в спорте: официальный журнал Ассоциации дипломированных физиотерапевтов в спортивной медицине, 27, 50-51.

Paoloni, J. A., Appleyard, R. C., Nelson, J., & Murrell, G. A. (2004). Местное лечение глицерил тринитратом хронической неинсерционной ахилловой тендинопатии: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование. JBJS, 86(5), 916-922.

Van der Plas, A., de Jonge, S., de Vos, R. J., Van Der Heide, H. J. L., Verhaar, J. A. N., Weir, A., & Tol, J. L. (2012). Пятилетнее исследование программы упражнений Альфредсона с опусканием пятки при хронической тендинопатии среднего ахилла. Британский журнал спортивной медицины, 46(3), 214-218.

Рио, Э., Мозли, Л., Пурдам, К., Самирик, Т., Кидгелл, Д., Пирс, А. Дж., ... & Кук, Дж. (2014). Боль при тендинопатии: физиологическая или патофизиологическая? Спортивная медицина, 44, 9-23.

Rompe, J. D., Nafe, B., Furia, J. P., & Maffulli, N. (2007). Эксцентрическая нагрузка, ударно-волновая терапия или выжидательная политика при тендинопатии основного тела сухожилия ахилла: рандомизированное контролируемое исследование. Американский журнал спортивной медицины, 35(3), 374-383.

Sancho, I., Morrissey, D., Willy, R. W., Barton, C., & Malliaras, P. (2019). Обучение и физические упражнения, дополненные вмешательством в прыжки под контролем боли, для мужчин-любителей бега с тендинопатией ахилла средней степени тяжести: одно когортное технико-экономическое исследование. Физическая терапия в спорте, 40, 107-116.

Скотт, А., Хуисман, Е., и Хан, К. (2011). Консервативное лечение хронической ахилловой тендинопатии. Cmaj, 183(10), 1159-1165.

Тернер, Дж., Маллиарас, П., Гулис, Дж. и Мак Олифф, С. (2020). "Это разочаровывает, и это довольно обидно, потому что кажется, что это что-то, что никогда не пройдет". Качественное исследование, изучающее убеждения и опыт людей в отношении ахилловой тендинопатии. PLoS One, 15(5), e0233459.

Van der Vlist, A. C., Breda, S. J., Oei, E. H., Verhaar, J. A., & de Vos, R. J. (2019). Клинические факторы риска развития ахилловой тендинопатии: систематический обзор. Британский журнал спортивной медицины, 53(21), 1352-1361.