Правило вогнуто-выпуклой формы Фредди Кальтенборна преподают во многих физиошколах по всему миру, и велика вероятность, что ты тоже его выучил. Но выдерживает ли его концепция проверку временем и доказательствами или же она несовершенна, как и многие другие концепции?
Правило в двух словах
Правило вогнуто-выпуклой формы Кальтенборна говорит нам, какая часть суставной капсулы испытывает нагрузку, когда мы двигаем соседнего партнера по суставу:
При движении выпуклой суставной поверхности перекат и скольжение происходят в противоположном направлении.
При движении вогнутой суставной поверхности качение и скольжение происходят в одном направлении.
В правом верхнем углу ты можешь посмотреть видео, в котором мы более подробно рассказываем об этой концепции
Кальтенборн использовал эти знания артрокинематики для определения подходящего направления трансляционного скольжения, чтобы определить, какую часть суставной капсулы следует мобилизовать. Но действительно ли все так просто?
Происходят ли ролл и глайд в суставе согласно правилу?
Байенс и др. (2000) исследовали суставную кинематику гленогуморального сустава в поздней подготовительной фазе метания и обнаружили, что гленогуморальный сустав не действует как шаровидно-гильзовый. В их исследовании головка плечевой кости фактически переместилась назад в поздней фазе кокинга - вопреки тому, что мы ожидали бы. Есть еще доказательства того, что крен и скольжение в суставе, похоже, не подчиняются правилу Кальтенборна: Скарвелл и др. (2019) обнаружили, что сгибание колена на самом деле сочетается с задней трансляцией мыщелков бедренной кости - вопреки тому, что мы ожидали бы, основываясь на правиле Кальтенборна. То же самое можно сказать и о другом исследовании, проведенном Байенсом и др. (2006), где они обнаружили заднюю трансляцию головки лучевой кости во время супинации в проксимальном радиально-ульнарном суставе, в то время как правило выпуклости-вогнутости предсказывает переднее скольжение головки лучевой кости. Как можно объяснить эти выводы?
Шомахер (2009) утверждает, что не стоит забывать о том, что в поздней фазе броска головка плечевой кости катится назад, что, конечно же, приведет к перемещению головки плечевой кости в заднем направлении. Чистая трансляция головки плечевой кости в этом исследовании составляет всего несколько миллиметров. Чтобы представить это в перспективе, рассмотрим головку плечевой кости взрослого человека с окружностью 16 см. Движение на 90° абдукции ПГ сустава, происходящее исключительно за счет перекатывания (без одновременного переднего скольжения по суставной поверхности), теоретически должно привести к тому, что головка плечевой кости просто откатится от гленоида примерно на 4 см. Очевидно, что должно происходить значительное, одновременное переднее скольжение головки плечевой кости, и тот факт, что головка плечевой кости смещается всего на пару миллиметров, является доказательством значительного скольжения. Так что, несмотря на результаты Байенса, противоречия с правилом Кальтенборна нет. Чтобы действительно что-то сказать о перекатывании и скольжении, нужно различать движение центра головки плечевой кости и движение суставных поверхностей, например, с помощью динамических рентгенограмм.
Говорит ли нам правило, в каком направлении мы должны мобилизоваться?
Давай рассмотрим исследование Джонсона и др. (2007), которые использовали правило вогнуто-выпуклой формы для увеличения внешней амплитуды движения у пациентов с замороженными плечами:
Основываясь на правиле вогнуто-выпуклой формы Кальтенборна, авторы утверждали, что при внешней ротации гленогумерального сустава выпуклая часть (головка плечевой кости) будет скользить в переднем направлении, а задняя - катиться по вогнутой части (в данном случае гленоиду) - аналогично тому, как мы рассуждаем о тесте на понимание.
Поэтому Джонсон и коллеги решили, что, следуя правилу Кальтенборна, им придется выполнять задне-передние скольжения, чтобы увеличить внешнее вращение. Итак, одна группа выполняла PA-глайды, а контрольная группа - суставные глайды от передней части к задней, то есть AP-глайды. Результаты оказались неожиданными, так как в группе вмешательства PA внешняя ротация улучшилась всего на 3 градуса, в то время как в контрольной группе AP ПЗУ улучшилось на 31,3°.
Хотя в группе PA мобилизация проводилась в соответствии с правилом Кальтенборна, задненаправленная техника мобилизации сустава была более эффективной, чем передненаправленная, для улучшения ПЗО внешней ротации у испытуемых с адгезивным капсулитом. В обеих группах наблюдалось значительное снижение болевых ощущений.
Наше отношение к этому исследованию таково: во-первых, мы задаемся вопросом, не является ли внешнее вращение скорее вращательным движением в суставе, чем действительным движением переката и скольжения. Мы скорее ожидаем чистого переката и скольжения при горизонтальной абдукции. Во-вторых, Нойман (2012) отмечает, что правило выпукло-вогнутой формы никогда не предназначалось для определения направления ручного скольжения, применяемого в суставе, которое наилучшим образом увеличит целевое движение. Правило лишь описывает артрокинематическую схему, которая минимизирует присущую ей миграцию центра выпуклого члена в направлении валика.
Правило выпукло-вогнутой формы никогда не предназначалось для определения направления мануального скольжения, оно лишь описывает, как двигаются 2 совместных партнера
Физиотерапевты должны не мобилизовать патологический сустав по какому-то правилу, а лечить патологические клинические находки, которые коррелируют с жалобами пациента. Нойман утверждает, что, возможно, капсульная герметичность, связанная с патологией пациентов, привела к тому, что головка плечевой кости мигрировала в более переднее положение покоя, чем обычно, относительно гленоида. Использование заднего скольжения могло привести к преимущественному растяжению части капсулы, что позволило головке плечевой кости быть более централизованной относительно гленоида. Это новое положение, в свою очередь, могло частично разгрузить переднюю капсулу, тем самым обеспечив большую внешнюю ротацию. Без объективных данных о том, какая часть капсулы была наиболее ограничена и каково положение головки плечевой кости в начале и конце диапазона движения, этот сценарий является чисто спекулятивным, возможны и другие.
Вопрос в следующем: Можем ли мы вообще воздействовать на суставную капсулу, учитывая, что мобилизация сустава происходит только в фазе пальцев ног, когда мы смотрим на кривую напряжения-деформации коллагена?
Возможно, нам удастся создать небольшое ощущение ползания, если мы будем проводить мобилизацию в крайних положениях, но, как часто бывает при мануальной терапии, эффект, скорее всего, нейрофизиологический. Это также может объяснить, почему, вероятно, менее важно, какая часть определенной капсулы напряжена.
Правило Кальтенборна просто неправильно истолковано?
Приложение для мануальной терапии (iOS и Android)
СОТНИ ТЕХНИК ОМТ В ТВОЕМ КАРМАНЕ...
Ладно, давай подведем итоги: Правило вогнуто-выпуклого Кальтенборна несовершенно или просто неверно истолковано? Нет, он по-прежнему описывает артрокинематическое движение с точки зрения роли и скольжения в суставе. Можно ли с его помощью определить, в каком направлении нам нужно мобилизоваться, чтобы улучшить конкретное остеокинематическое движение? Возможно, в меньшей степени. Это правило может стать отправной точкой, но для каждого пациента нам придется оценивать ограничения в диапазоне движений, а также перекаты и скольжение индивидуально, тем самым не забывая о низкой надежности. Учитывая данные о рабочих механизмах мануальной терапии, может оказаться неважным, какую часть суставной капсулы мы напрягаем, так как растянуть капсулу, скорее всего, невозможно, а эффект от боли и увеличения диапазона движения, вероятно, достигается за счет этого нейрофизиологического механизма.
Ссылки
Шомахер Дж. Выпукло-вогнутое правило и закон рычага. Мануальная терапия. 2009 Oct;14(5):579.
