Синдром запястного канала

Это реблог с блога Сиан Смейл и Алисии Рейнер: Rayner & Smale - Блог о физиотерапии. Делись знаниями и поощряй рост.

Во время практики я всегда с трудом отличал синдром запястного канала от синдрома грудного выхода или других периферических нервных ущемлений.
Эта статья в блоге разбирает CTS и рассказывает тебе все, что нужно знать, начиная с анатомии и заканчивая клиническими особенностями, дифференциальными диагнозами и вариантами лечения!

Сидром запястного канала

Мы уже немного поговорили о невральных травмах, таких как шейная радикулопатия, синдром грудного выхода, а ранее Алисия писала о локтевом и лучевом периферических нервах. Кажется уместным, и в целях завершения работы мы поговорим об ущемлении срединного нерва и самой распространенной из всех ущемляющих невропатий - синдроме запястного канала (CTS).

Тем более что и шейная радикулопатия, и синдром грудного выхода имеют реферальные паттерны боли, которые могут доходить до руки, знание дифференциальных признаков каждого состояния имеет первостепенное значение для успешной оценки. Поэтому цель этого блога - дать обзор CTS с акцентом на клиническую картину, с целью дополнить предыдущие блоги о шейной радикулопатии и синдроме грудного выхода.

Травмы нервов и нормальное движение

В литературе энтрапментальная невропатия определяется как "изолированное повреждение периферического нерва, возникающее в определенных местах, где нерв механически зажат в фиброзном или фиброзно-костном туннеле или деформирован фиброзной полосой" (England, 1999). Энтрапментные невропатии - это "травма, вызванная давлением анатомических структур или патологических процессов" (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson, 2010). Где периферические нервы могут подвергаться компрессии, растяжению/растяжению, трению или любой их комбинации (Pratt., 2005).

Чтобы нервная система нормально функционировала, она должна быть способна выполнять три основные функции: выдерживать напряжение, скользить внутри своего контейнера и быть сжимаемой. Нервы не просто растягиваются. Их движение - это сочетание скольжения, сжатия, растяжения, сближения и изгиба......... Каждый слой нерва играет отдельную роль в каждой из этих функций.

• Напряжение возникает в промежности от нервов. Нервы могут выдержать 8-22% удлинения до отказа, при этом венозный кровоток становится ограниченным при 8% и окклюзионным при 15%. Так что растягивать нервы - не самая лучшая идея.
• Скольжение - это еще одно движение, которое происходит в мезоневре и позволяет рассеивать напряжение.
• Сжатие происходит в эпиневрии и может выдержать 30-50 мм рт. ст. до разрушения тканей (Shacklock, 2005).

Нервы особенно чувствительны к ишемии. Когда ишемические изменения вызваны острым сдавливанием, симптомы обратимы. Однако при возникновении хронического отека это может привести к образованию рубцов и необратимым изменениям в нерве.

Синдром запястного канала

Синдром запястного канала, как следует из названия, - это синдром или кластер симптомов, связанных с патологией внутри запястного канала. Кардинальными признаками CTS являются боль, парестезия и потеря двигательного контроля в области распространения срединного нерва. Это боль, покалывание, онемение в первых трех пальцах, но щадящее ладонь, слабость большого пальца, потеря силы хвата и различная степень потери функции. Симптомы выше запястья или симптомы, охватывающие всю руку, встречаются нечасто и свидетельствуют о поражении нерва проксимальнее запястного канала (Toussaint, Perry, Pisansky, & Anderson., 2010). Синдром запястного канала (CTS) или пережатие срединного нерва в области запястья - самая распространенная невропатия запястья верхней конечности, на которую приходится до 90% всех невропатий (Arle., 2000; Bayramoglu., 2004; Bordalo, Rodrigues & Rosenberg., 2004; Corwin., 2006).

Распространенность синдрома запястного канала (СЗК), по данным литературы, составляет от 3% в общей популяции и от 5-15% в профессиях, связанных с повторяющимися и силовыми нагрузками на руки (Coppieters & Butler., 2008; Nee & Fields., 2010).

CTS был признан лишь в 1941 году (Arle, 2000), и только позже, примерно в 1959 году, Фален пропагандировал хирургическое лечение этой проблемы. С тех пор было проведено множество исследований этого состояния, особенно из-за его распространенности и связанных с ним медицинских расходов, однако установленного критерия для диагностики не существует.

Клиническая анатомия

CTS был первым заболеванием, которое я исследовал во время обучения в магистратуре, а после того, как я узнал больше о невропатиях улавливания, мое любопытство к неврогенной боли, невропатиям и нейродинамическим методам лечения возросло. Я понял, что при таких состояниях правильное понимание анатомии и точек ущемления может сильно помочь в клинической диагностике.

• Срединный нерв возникает из медиального и латерального канатиков плечевого сплетения (C6-T1).
• Она не дает двигательных отростков, пока не достигнет предплечья.
• В предплечье срединный нерв снабжает:
  • Группа мышц сгибателей/пронаторов - pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus и flexor digitorum superficialis - не flexor carpi ulnaris.
  • Она снабжает суставными ветвями локтевой и проксимальный радиально-ульнарный сустав и не имеет сенсорного распределения в предплечье.
• В области локтя, примерно на 2-5 см ниже медиального надмыщелка, срединный нерв отдает двигательную ветвь, называемую передним межкостным нервом, который иннервирует лучевую половину мышц flexor digitorum profundus, flexor pollicis longus и pronator quadratus.
• Срединный нерв продолжается через предплечье, и перед прохождением через запястный канал срединный нерв отдает сенсорную пальмарную ветвь, которая иннервирует центральную часть ладони.
• Затем срединный нерв проходит через запястный канал под flexor retinaculum и отдает моторную и сенсорную ветви для иннервации abductor pollicis brevis, opponens pollicis, поверхностной части flexor pollicis brevis и первой и второй поясничных мышц, а также сенсорные ветви для иннервации пальмарной поверхности латеральных трех с половиной пальцев (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al, 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Если говорить конкретно о срединном нерве, то в этом списке указаны возможные точки, в которых может произойти его ущемление:

• Мышца брахиалис,
• Связка струтера,
• Биципитальный апоневроз,
• Между головками пронатора (pronator teres),
• Flexor digitorum superficialis, и
• У некоторых людей между вспомогательной головкой сгибателя pollicis longus.

Поэтому важно учитывать не только запястье. Существуют и другие причины CTS, которые связаны не с запутыванием, а со сдавливанием из-за медицинских условий (Beneciuk, Bishop & George, 2010; Bilecenoglu, 2005; Bordalo Rodrigues, et al., 2004; Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004; Pratt, 2005).

Причины возникновения CTS

Контингент людей с CTS может значительно различаться. Возможная этиология включает в себя повторяющуюся работу с использованием кисти и запястья, возраст, ожирение, беременность, сахарный диабет, заболевания почек, щитовидной железы, акромегалию, травмы, ревматоидный артрит и остеоартрит (Oktayoglu, et al., 2015). Причины ущемления срединного нерва, как показали исследования, делятся на эти 8 основных категорий (Bordalo Rodrigues & Rosenberg, 2004, p. 270):

• Невропатические состояния
• Воспалительные заболевания
• Метаболические состояния
• Посттравматические состояния
• Измененный баланс жидкости
• Измененная анатомия
• Увеличенное содержимое канала
• Повторяющиеся задания для рук
• Внешнее давление

Ранее было зафиксировано (Tekin, et al., 2015), что существует сильная корреляция между наличием синдрома запястного канала (СЗК) и сахарным диабетом. В диабетической популяции наблюдалась более высокая распространенность синовиального отека, сосудистой пролиферации и утолщения сосудистых стенок. Однако сахарный диабет может быть не единственным эндокринным и/или метаболическим нарушением, которое увеличивает распространенность CTS.

Гипотиреоз - это метаболическое состояние, которое возникает, когда щитовидная железа не выделяет достаточного количества тиреоидных гормонов. "Основные гормоны, вырабатываемые щитовидной железой, - это тироксин, трийодтирон и кальцитонин". (Goodman, 2009, p. 465). Один из главных симптомов гипотиреоза - накопление мукополисахаридов и белков внутри тканей, что вызывает отек. Этот отек является результирующей причиной сдавливания срединного нерва внутри запястного канала, что приводит к развитию CTS у людей с гипотиреозом.

Еще одно соображение -акромегалия , состояние, вызванное избыточной секрецией гормонов роста из гипофиза, что приводит к увеличению кистей и стоп из-за повышенного утолщения костей и гипертрофии мягких тканей (Goodman, 2009; Kumar, Abbas, Fausto, & Mitchell, 2007).

Это всего лишь три возможных состояния, которые приводят к CTS, и как физиотерапевты мы будем наиболее эффективны в устранении повреждений нервов, которые возникают либо из-за повторяющейся активности, либо из-за внешнего давления, либо из-за посттравматических состояний. Недавно, изучая метаболические и эндокринные заболевания, я узнал, что если СТС вызван заболеваниями щитовидной железы, гормонами роста, диабетом и т. д., то очень важно иметь надежный медицинский контроль над другими заболеваниями. Все эти состояния приводят к изменению баланса жидкости, изменению структуры в самом канале и разной степени воспаления. Во время субъективной оценки обязательно задай вопрос о наличии медицинских показаний и выясни, хорошо ли с ними справляются. Если нет, то у нас меньше шансов на успех в лечении, потому что мы не можем изменить эти факторы с помощью физиотерапевтического лечения.

Клинические особенности CTS

Во время субъективной оценки важно прислушиваться к следующим признакам (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009; Toussaint, et al., 2010):

1. Основная жалоба на парестезию или онемение кисти, в которое вовлечены первые три с половиной пальца, а также ногтевые ложа и дистальные пальцы на дорсальной стороне.
2. Пациент сообщит, что симптомы усиливаются по ночам.
3. Они также могут упомянуть, что симптомы можно облегчить энергичным встряхиванием рук.
4. Они могут сообщать о потере ловкости при хватании предметов и нажатии кнопок.

Важно знать, что следующие особенности Не самые распространенные симптомы синдрома запястного канала (Campbell, 1997; Corwin, 2006; Hobson-Webb, et al., 2012; Popinchalk, 2012; Shapiro, 2009):

1. Боль проксимальнее запястья (может возникнуть, но встречается редко).
2. Онемение всей руки.
3. Боль, в которую не вовлечены первые три с половиной пальца.
4. Утрата чувствительности выемки или всей ладони.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Распределение боли:
Как уже говорилось, CTS проявляется болью и P&N в 3,5 пальцах, радикулопатия C6/7 - ноющей болью по медиальной границе лопатки и иррадиирующей болью по ходу нерва, синдром грудного выхода чаще всего проявляется слабой или ноющей болью на ульнарной стороне предплечья.

P&N и N будут иметь то же распределение, что и боль при CTS, и с большей вероятностью будут следовать по дерматому C6/7 при CR.

Слабые стороны:

• При шейной радикулопатии слабость будет миотомической.
• При CTS слабость будет в большом пальце - abductor pollicis brevis, opponens pollicis, поверхностная часть flexor pollicis brevis и первая и вторая поясничные мышцы.
• При TOS наблюдается слабость и оцепенение кисти, а также атрофия или желобоватость подмышечной впадины, где лежит Adductor pollicis brevis.

Отягчающие и смягчающие факторы легче разграничить.

• Ранее упоминалось, что CTS проявляется в виде ночных симптомов и при устойчивых положениях сгибания запястья.
• CR - это agg с движениями шеи и дополнительной компрессией.
• При TOS симптомы практически не меняются при движениях и сдавливании шеи, вместо этого симптомы усиливаются при пальпации через переднюю часть шеи над ключицей.

Пальпация - еще один полезный инструмент обследования, при котором тебе нужно будет прощупать шейный отдел позвоночника и вдоль хода срединного нерва по всей руке и в кисть, обращая особое внимание на потенциальные точки ущемления, перечисленные выше.

Это краткий список дифференцирующих признаков, но не забывай о пользе AROM и PROM-теста, неврологического осмотра, нейродинамического обследования и специальных тестов на шейную радикулопатию(тест Сперлинга и дистракционный тест), TOS(тесты Райта, Адсона, костно-ключичный тест и тест Рооса) и CTS (знак Тинеля и тест Фалена).

Еще одним моментом для оценки является включение силы хвата, силы хелицера и самоотчетных показателей результатов для определения уровня инвалидности и функции ADL. Это все отличные показатели, которые рассматривают последствия CTS, а не только симптомы боли и парестезии.

СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ДЛЯ CTS

Специальные тесты, о которых сообщается в литературе для оценки CTS, - это тест Фалена и знак Тинеля.

• Тест Фалена описывается как устойчивое сгибание запястья в конце диапазона в течение не менее 60 секунд, которое считается положительным, если воспроизводятся симптомы кисти.
• Признак Тинеля - это воспроизведение боли или симптомов после трех постукиваний терапевтом по запястному каналу.

Было показано, что чувствительность теста Фалена составляет 75 % и колеблется от 10 до 91 %, а специфичность - от 33 до 100 %, в то время как чувствительность знака Тинеля колеблется от 23 до 67 %, а специфичность - от 55 до 100 % (Bayramoglu, 2004; Vanti et al., 2012).

Один из других тестов, который я считаю решающим в диагностике CTS, - это использование нейродинамической оценки со смещением срединного нерва. Если ты хочешь прочитать больше о теории, лежащей в основе нейродинамических оценок и уровней оценки/лечения, пожалуйста, обратись к этому блогу.

Клеланд и Коппенхавер (2011) определяют положительный ответ как наличие любого из следующих признаков: воспроизведение симптомов, изменение симптомов при удаленном сегментарном движении или разница между конечностями >10°. Нормальные сенсорные реакции могут включать боль, жжение, растяжение или покалывание в медиальной части локтя, предплечье или кисти. Большинство исследований рассматривают специфичность и чувствительность при диагностике шейной радикулопатии, и только три известных исследования оценивают этот показатель при синдроме запястного канала. Чувствительность нейродинамического теста со смещением срединного нерва, по некоторым данным, составляет 75-82 % (Conevey., 1997; Vanti., 2010; & Wainner., 2005).

Использование медицинской визуализации

Исследования нервной проводимости остаются диагностическим стандартом благодаря своей способности выявлять разницу между аксональными и демиелинизирующими патологиями. Один из недостатков исследований нервной проводимости заключается в том, что они не дают информации о структурных аномалиях периферического нерва, поэтому для улучшения диагностики их нужно использовать в сочетании с УЗИ и МРТ (Arle 2000; Beneciuk et al. 2010, Bordalo Rodrigues & Rosenberg 2004, Campbell 1997, Hobson-Webb et al. 2012, Kim et al. 2007b, Martinoli et al. 2000, Wainner et al. 2003).

С помощьюультразвука можно определить площадь поперечного сечения нерва, что является надежным объективным показателем заболевания. По сравнению с МРТ он отлично визуализирует нервы, но сильно зависит от оператора.

В последние годы МРТ все чаще привлекается к диагностике, так как с ее помощью можно выявить сопутствующие патологии, характер денервации мышц и вовлечение нервных корешков. Что касается конкретно запястного канала, то на МРТ можно увидеть четыре диагностических признака:

• Повышенная интенсивность сигнала срединного нерва,
• Увеличенный размер срединного нерва на уровне писиформы,
• Волярный прогиб для сгибателя ретинакулума, и
• Уплощение срединного нерва на уровне подколенной ямки.

Стратегии лечения

Существует два общих подхода к лечению CTS - консервативный и хирургический. Консервативные подходы традиционно включают в себя избегание усугубляющих факторов, использование шины в течение дня или ночи, пероральный прием стероидных препаратов, а в отдельных случаях - техники мобилизации запястья (Bayramaglu 2004; Uchiyama, et al. 2010). Нечасто в статьях обсуждается использование нейродинамических скользящих техник лечения или упражнений, что является основным направлением лечения, которое я использую при этом заболевании.

Ортопедическая физиотерапия верхних и нижних конечностей

Расширь свои знания о 23 самых распространенных ортопедических патологиях всего за 40 часов, не тратя целое состояние на курсы CPD.

Узнай больше

"Нейродинамическая мобилизация, техника неврального скольжения основана на движении и пытается взять нерв во всем доступном диапазоне движения, потенциально воздействуя на нерв как механически, так и физиологически" (McKeon & Yuncosek., 2008, p. 325). Результаты этого исследования МакКеона и Юнкосека показали, что упражнения на нейронное скольжение оказывают сильное влияние на силу хвата и клещей, боль и симптомы, а также на самоописанный уровень инвалидности у пациентов с CTS. К сожалению, в них нет глубокого описания таких упражнений. Чтобы глубже понять эти движения, я обратился к книге Шеклока "Клиническая нейродинамика".

В КАЧЕСТВЕ ЛЕЧЕНИЯ

Чтобы выполнить слайдер срединного нерва в стандартном положении, ты должен расположиться так, как будто собираешься провести нейродинамическую оценку срединного нерва со смещением. Чтобы перейти от оценки к лечению, ты сочетаешь сгибание запястья с разгибанием локтя и разгибание запястья с сгибанием локтя.

Исходя из степени тяжести и раздражительности твоего пациента, я решил разгрузить пациента, сначала расположив его в ипсилатеральном шейном боковом сгибании и не используя опускание лопаток.

Ты также можешь выбрать контроль движения шейного бокового сгибания и обеспечить боковое скользящее движение, пока пациент выполняет движение в локте +- запястье (в зависимости от степени тяжести).

В КАЧЕСТВЕ ДОМАШНЕГО УПРАЖНЕНИЯ

Ниже приведены два изображения, на которых представлен вариант слайдера срединного нерва в положении сидя. Когда большее давление оказывается на дистальную часть нерва на уровне запястья, давление уменьшается проксимально при боковом сгибании шейного отдела. Если бы ты хотел превратить это упражнение не в слайдер, а в натяжитель, то использовал бы контралатеральную шейную боковую флексию. Лично я считаю, что слайдеры удобны, легко выполняются пациентами и оказывают хороший эффект на боль и функцию без провокации симптомов.

Хирургическое лечение обычно включает в себя открытое хирургическое высвобождение flexor retinaculum и рекомендуется пациентам, которые не справляются с консервативным лечением, испытывают нестерпимую боль, постоянное онемение и слабость при ADLS (Bayramaglu., 2004).

Резюме

CTS - самая распространенная энтрапментальная невропатия верхней конечности. Его принято рассматривать в дифференциальной диагностике с синдромом грудного выхода и шейной радикулопатией. Понять основную причину CTS может быть непросто, основываясь исключительно на клинических тестах, поэтому обязательно задай вопрос о наличии медицинских заболеваний, которые могут вызывать CTS, изменяя баланс жидкости, воспаление и структуру канала.

Внимательно отнесись к проксимальным точкам ущемления и роли шейного отдела позвоночника в этом состоянии. С точки зрения лечения, нейродинамическая оценка и лечение получают все большее признание за их способность изменять механику и физиологию нерва.

Сиан 

Ссылки

Arle, J. E. (2000). Хирургическое лечение распространенных энтрапментальных невропатий верхних конечностей. Muscle & nerve, 23(8), 1160-1174.

Байрамоглу, М. (2004). Энтрапментальные невропатии верхней конечности. Нейроанатомия, 3(1), 18-24.

Bencardino, J. T. (2006). Энтрапментальные невропатии плеча и локтя у спортсменов. Clinics in sports medicine, 25(3), 465.

Бенециук, Дж. М., Бишоп, М. Д., & Джордж, С. З. (2010). Катастрофизация боли предсказывает интенсивность боли во время нейродинамического теста для срединного нерва у здоровых участников. Мануальная терапия, 15(4), 370-375.

Bilecenoglu, B. (2005). Возможные анатомические структуры, вызывающие энтрапментальные невропатии срединного нерва: анатомическое исследование. Acta orthopaedica belgica, 71(2), 169-176.

Бордало Родригес, М., Амин, П., & Розенберг, З. С. (2004). МР-томография распространенных энтрапментальных невропатий запястья. Клиники магнитно-резонансной томографии Северной Америки, 12(2), 265-279.

Bordalo Rodrigues, M., & Rosenberg, Z. S. (2004). МР-томография энтрапментальных невропатий в области локтя. Клиники магнитно-резонансной томографии Северной Америки, 12(2), 247-263.     

Батлер, Д.С. (2002) Чувствительная нервная система. Унли, Австралия: Noigroup Publications.

Кэмпбелл, В. В. (1997). Диагностика и лечение распространенных компрессионных и энтрапментальных невропатий. Неврологические клиники, 15(3), 549-567.

Кэмпбелл, У.В. и Ландау, М.Е. (2008) Controversial Entrapment Neuropathies. Нейрохирургическая клиническая анатомия,19,598-608.

Cakir, M., Samanci, N., Balco, N., & Balci, M. K. (2003). Опорно-двигательные проявления у пациентов с заболеваниями щитовидной железы. Клиническая эндокринология, 59(2), 162-167. 

Cleland, J., & Koppenhaver, S. (2007). Ортопедическое клиническое обследование : доказательный подход для физических терапевтов (2-е изд.): Эльзевир.

Coppieters, M., Stappaerts, K., Janssens, K., & Jull, G. (2002). Надежность определения "начала боли" и "субмаксимальной боли" во время нейропровокационного тестирования верхнего квадранта. [Сравнительное исследование]. Physiotherapy research international : the journal for researchers and clinians in physical therapy, 7(3), 146-156.

Coppieters, M. W., Alshami, A. M., & Hodges, P. W. (2006). Экспериментальная модель боли для исследования специфичности нейродинамического теста для срединного нерва в дифференциальной диагностике симптомов кисти. Архивы физической медицины и реабилитации, 87(10), 1412-1417.

Coppieters, M. W., & Butler, D. S. (2008). Разве "слайдеры" раздвигают, а "натяжители" натягивают? Анализ нейродинамических техник и соображения по поводу их применения. Мануальная терапия, 13(3), 213-221.

Англия, Дж. Д. (1999). Энтрапментальные невропатии. Current opinion in neurology, 12(5), 597-602.

Гудман, К. К. (2009). Патология: последствия для физического терапевта. Elsevier Health Sciences.

Хобсон-Уэбб, Л. Д., Падуя, Л., Мартиноли, К., Бьянки, С., Гандольфо, Н., Валле, М., и др. (2012). Ультрасонография в диагностике заболеваний периферических нервов. Экспертное мнение по медицинской диагностике, 6(5), 457-471.

Kim, S., Choi, J. Y., Huh, Y. M., Song, H. T., Lee, S. A., Kim, S. M., & Suh, J. S. (2007). Роль магнитно-резонансной томографии при энтрапментальной и компрессионной невропатии - что, где и как увидеть периферические нервы на магнитно-резонансном изображении опорно-двигательного аппарата: часть 1. Обзор и нижняя конечность. Европейская радиология, 17(1), 139-149.

Ким, С., Чой, Дж. Й., Ху, Й. М., Сон, Х. Т., Ли, С. А., Ким, С. М., и др. (2007b). Роль магнитно-резонансной томографии при энтрапментальной и компрессионной невропатии - что, где и как увидеть периферические нервы на магнитно-резонансном изображении опорно-двигательного аппарата: часть 2. Верхняя конечность. Европейская радиология, 17(2), 509 - 522.

Kleinrensink, G. J., Stoeckart, R., Mulder, P. G., Hoek, G., Broek, T., Vleeming, A., & Snijders, C. J. (2000). Тесты на растяжение верхней конечности как инструмент в диагностике поражений нервов и сплетений. Анатомические и биомеханические аспекты. Клиническая биомеханика (Бристоль, Эйвон), 15(1), 9-14.

Lo, S.-F. (2012). Клинические характеристики и электродиагностические особенности у пациентов с синдромом запястного канала, синдромом двойного раздавливания и шейной радикулопатией. Rheumatology international, 32(5), 1257-1263.

Lohkamp, M., & Small, K. (2011). Нормальная реакция на нейродинамический тест верхних конечностей 1 и 2А. Мануальная терапия, 16(2), 125-130.

Mackinnon, S. E. (2002). Патофизиология сдавливания нервов. Hand clinics, 18(2), 231-241.

Martinoli, C., Bianchi, S., Gandolfo, N., Valle, M., Simonetti, S., & Derchi, L. E. (2000). США, в которых происходит захват нервов в остеофиброзные туннели верхних и нижних конечностей1. Radiographics, 20(suppl1), S199-217.

Макгилликадди, Дж. Е. (2004). Шейная радикулопатия, энтрапментальная невропатия и синдром грудного выхода: как отличить? Приглашение на заседание Объединенной секции по расстройствам позвоночника и периферических нервов, март 2004 года. Журнал нейрохирургии. Spine, 1(2), 179-187.

MCKEON, JM Medina; YANCOSEK, Kathleen E. Техники нейронного скольжения для лечения синдрома запястного канала: систематический обзор. Журнал спортивной реабилитации, 2008, т. 17, № 3, с. 324-341.

Нил, С., & Филдс, К. Б. (2010). Защемление периферических нервов и травмы верхней конечности[Обзор]. Am Fam Physician, 81(2), 147-155.

Nee, R. J., & Butler, D. S. (2006). Управление периферической нейропатической болью: Интеграция нейробиологии, нейродинамики и клинических данных. Физическая терапия в спорте, 7(1), 36-49.

UCHIYAMA, Shigeharu, et al. Современные концепции синдрома запястного канала: патофизиология, лечение и оценка. Journal of Orthopaedic Science, 2010, vol. 15, no 1, p. 1-13.