Диагностическая визуализация при боли в опорно-двигательном аппарате: Соблюдение рекомендаций и клинические реалии

Для физиотерапевтов, работающих в учреждениях первичной медицинской помощи и опорно-двигательного аппарата, использование диагностических изображений остается сложным и часто противоречивым вопросом. Хотя клинические рекомендации предлагают относительно единую позицию, реалии повседневной практики создают давление, неопределенность и напряженность на системном уровне, которые влияют на принятие решений о визуализации.

В этой статье рассматриваются основные принципы надлежащего использования визуализации, расхождения с рекомендациями лучших практик и клинические рассуждения, необходимые для эффективного принятия этих решений.

Содержание этого поста в значительной степени основано на работе Эндрю Каффа.

Клинические рекомендации: Когда следует использовать визуализацию?

Высококачественные клинические рекомендации, основанные на систематических обзорах доказательств, однозначны в своих рекомендациях для нетравматических состояний MSK. Визуализация должна применяться только тогда, когда:

1. Есть подозрение на серьезную или специфическую патологию.
   
2. Пациент не ответил на адекватное испытание консервативного лечения.
   
3. Ожидается, что результат изменит клинический менеджмент.
   

Эти критерии направлены на предотвращение ненужных исследований и последующих эффектов, которые не улучшают результаты. Несмотря на ясность этих рекомендаций, их выполнение остается крайне непоследовательным.

Рост числа снимков: Глобальная тенденция

Во всех системах здравоохранения число диагностических изображений при болях в МСК продолжает расти. В Великобритании, например, показатели визуализации увеличились примерно на 20 % в период между 2013 годом и началом пандемии COVID-19. Аналогичные тенденции наблюдаются и на международном уровне, особенно в Австралии и США.

Ключевым фактором после пандемии стало сосредоточение внимания на программе "восстановления" системы здравоохранения. Были введены целевые показатели, превышающие объемы визуализации, существовавшие до введения программы COVID (до 120 %), исходя из предположения, что увеличение количества визуализаций равносильно улучшению качества медицинского обслуживания. Эта идея непреднамеренно усиливает объем, а не целесообразность как метрику эффективности и создает противоречие между политикой и научно обоснованной медицинской помощью.

Основной вопрос остается открытым: Улучшает ли увеличение объема визуализации результаты? В настоящее время данные свидетельствуют об обратном. Несмотря на более широкое использование визуализации, инвалидизация, хронические заболевания и сложности, связанные с болью, остаются неизменными.

Ключевой вопрос: Изменит ли визуализация то, что произойдет дальше?

Один из наиболее актуальных с клинической точки зрения, но часто игнорируемых вопросов:
Изменит ли этот результат визуализации то, что я делаю?

Во многих случаях визуализация проводится, когда состояние пациентов не улучшается, но без четкого плана дальнейших действий, основанного на полученных результатах. Визуализация в таких сценариях служит скорее для управления неуверенностью врача или ожиданиями пациента, чем для поддержки принятия решений, основанных на доказательствах.

Важно отметить, что визуализация должна проводиться только в том случае, если значимое терапевтическое решение - часто связанное с инвазивным вмешательством, таким как инъекция или операция - находится на рассмотрении и приемлемо для пациента. Если нет, то обоснование для визуализации становится слабым.

Почему существует разрыв между рекомендациями и практикой?

Несколько взаимосвязанных факторов способствуют постоянному разрыву между тем, что рекомендуют руководства, и тем, что делают клиницисты:

• Нехватка времени и клиническая усталость: Короткие окна для консультаций и длинные списки пациентов снижают пропускную способность, доступную для тонких клинических рассуждений или совместного принятия решений.
  
• Ожидания пациентов: Когда пациенты ожидают визуализации, врачи часто подчиняются - особенно после повторных, энергозатратных обсуждений в течение одного клинического дня.
  
• Сложность пациента: Пациенты поступают со все более сложными профилями - хроническими заболеваниями, мультиморбидностью и более низким уровнем медицинской грамотности. Эти факторы затрудняют диагностику и повышают вероятность того, что клиницисты прибегнут к визуализации.
  
• Диагностическая неопределенность: Визуализация часто используется для исключения серьезной патологии, особенно когда клиническая картина неясна. Такое использование не всегда оправдано рекомендациями, а зависит от потребности врача в уверенности. Физиотерапевты, в частности, часто демонстрируют меньшую терпимость к клинической неопределенности и риску по сравнению с врачами общей практики или другими медицинскими коллегами. В то время как врачи общей практики регулярно справляются с неопределенностью, не прибегая к немедленным исследованиям, физиотерапевты могут быстрее обратиться к визуализации в качестве меры предосторожности, чтобы убедиться, что они не упустили патологию, и уменьшить предполагаемый медико-правовой риск. Все это усугубляется тем, что реальные пациенты, как правило, гораздо сложнее, чем профили пациентов, описанные в клинических рекомендациях. Это несоответствие затрудняет непосредственное сопоставление рекомендаций руководства с реалиями клинической практики.
  

Профессиональный комфорт в отношении клинической неопределенности особенно ограничен в физиотерапевтической практике. Развитие этой терпимости необходимо по мере того, как физиотерапевты все чаще принимают на себя роль первых лиц и продвинутых специалистов в оказании помощи больным МСК.

Изображение как клинический инструмент: Соответствующие случаи использования

Визуализация может быть ценной, но только в правильном контексте и с учетом ее ограничений. Рекомендуемое использование включает:

• Подозрительные состояния (например, злокачественная опухоль, инфекция, перелом).
  
• Конкретные диагнозы с четким медицинским лечением, такие как осевой спондилоартрит или подагра.
  
• Отсутствие прогресса после консервативного лечения, когда активно рассматривается возможность следующего вмешательства (например, инъекции кортикостероидов или направление на хирургическое лечение) и пациент открыт для этого.
  

В одной крупной британской службе по лечению заболеваний опорно-двигательного аппарата, где ежегодно обслуживается около полумиллиона пациентов, визуализация использовалась лишь в 4 % случаев, что свидетельствует о том, что консервативное лечение обычно можно проводить и без нее.

Ишиас и ранняя визуализация: Клиническая дилемма

Тяжелый острый радикулит представляет собой хорошо известную серую зону в физиотерапии. Ранняя визуализация в таких случаях может помочь принять своевременное решение об эпидуральной инъекции или хирургическом вмешательстве. Однако раннее сканирование также чревато усилением биомедицинского нарратива и началом преждевременных вмешательств. Правильная стратегия заключается в принятии решения на основе совместных рассуждений. Если пациент открыт для инвазивных методов, то визуализация может быть оправдана. Если нет, то консервативное лечение можно продолжать и без нее.

Ожидания пациентов: Кто действительно хочет пройти сканирование?

Часто считается, что пациенты больше всего настаивают на визуализации. Однако качественные исследования показывают, что чаще всего визуализация проводится врачом, а не по просьбе пациента. Пациенты сообщают, что для них действительно важно четкое понимание своего состояния. Когда такое понимание предоставляется, многие довольствуются тем, чтобы обойтись без визуализации, что подчеркивает ценность общения, а не исследования.

То, как врач преподносит визуализацию, может сильно повлиять на мышление пациента. Когда врач предлагает провести сканирование, даже в предварительном порядке, пациенты часто интерпретируют это как признак того, что что-то более серьезное может быть не так. Мысль, которой раньше могло и не быть, внезапно пускает корни: "Если врач считает, что сканирование может помочь, значит ли это, что он беспокоится?" Этот сдвиг может превратить ранее нейтральную позицию в ожидание или даже настаивание на визуализации. По сути, предложение врача переосмысливает восприятие пациентом своей проблемы и зарождает сомнения в том, что не визуализирующие подходы могут упустить что-то важное.

Такая динамика подчеркивает необходимость того, чтобы врачи были осторожны в том, как и когда упоминается визуализация. Представление о ней вскользь или как о чем-то второстепенном может вызвать спрос там, где его раньше не было, что усложняет совместное принятие решений. Четкие, уверенные объяснения ограничений и соответствующей роли визуализации необходимы для предотвращения этого каскада.

Ортопедическая физиотерапия позвоночника

Улучшите свои навыки ведения пациентов с заболеваниями позвоночника и крестцово-подвздошных суставов!

Детали курса

Что может и чего не может сделать визуализация

Самое важное ограничение визуализации простое: Она не может определить боль.

Несмотря на то, что визуализация полезна для исключения патологии, она не может объяснить большинство неспецифических симптомов МСК. Результаты обследования часто не коррелируют с выраженностью боли или функциональными ограничениями. Тем не менее пациенты, а иногда и врачи, продолжают искать окончательный диагноз с помощью сканирования.

Даже если визуализация не меняет лечения, пациенты часто чувствуют себя успокоенными. Подтверждение симптомов и исключение серьезной патологии может принести психологическое облегчение. Это не следует недооценивать, но и не должно быть единственной причиной для обращения к врачу.

Клинические риски визуализации

Потенциальный вред ненадлежащей визуализации включает в себя:

• Радиационное облучение, особенно от рентгеновских лучей. Хотя доза облучения обычно невелика, она все же достаточно значительна, чтобы ее рассмотреть - особенно если визуализация не имеет клинического обоснования. Пациенты часто не знают, что даже обычные рентгеновские снимки связаны с облучением, и врачи обязаны это объяснить. Облучение пациентов без четкой цели - это риск, которого можно избежать.
  
• Навешивание медицинских ярлыков и эффект ноцебо, особенно когда язык вокруг структурных изменений используется нечувствительно.
  
• Повышение вероятности инвазивных процедур, которые не всегда улучшают результаты.
  
• Повышение эффективности использования медицинских услуг без доказательств клинической пользы. Пациенты, которые проходят визуализацию, часто посещают больше приемов, принимают больше лекарств и проводят больше времени в медицинских учреждениях, а не занимаются обычной повседневной деятельностью, работой или отдыхом.
  

Пациенты, получающие визуализацию при болях в пояснице, например, не выздоравливают быстрее, но они посещают больше приемов, принимают больше лекарств и обходятся системе дороже.

Доводы в пользу и против ультразвукового исследования в пунктах оказания медицинской помощи

Ультразвук в точке оказания медицинской помощи (POCUS) имеет потенциал как экономически эффективный инструмент, особенно если он интегрирован в процесс принятия клинических решений - например, для направления инъекций или выявления выпотов. При разумном использовании он может рационализировать лечение и повысить точность.

Однако опасения возникают, когда УЗИ используется регулярно, просто потому, что оно доступно. Чрезмерное использование рискует повторить ошибки, наблюдавшиеся при проведении МРТ позвоночника, когда сканирование при доброкачественных заболеваниях приводило к гипердиагностике и чрезмерному лечению.

Рассмотрим следующий случай: молодая женщина с небольшим ожирением пришла с явными признаками пателлофеморальной боли после начала интенсивных физических упражнений в качестве новогодней резолюции. Анамнез и клиническое обследование указывают на прямой диагноз пателлофеморальной боли. Тем не менее было проведено УЗИ, которое выявило незначительные дегенеративные изменения под надколенником и небольшой разрыв хряща. Эти результаты не меняют план лечения, который по-прежнему ориентирован на управление нагрузкой и реабилитацию. Клиницисты должны критически оценивать, сможет ли полученная информация оказать значимое влияние на лечение. Если нет, то даже "быстрое сканирование" может принести больше вреда, чем пользы.

Должны ли физиотерапевты учиться интерпретировать снимки?

Это зависит от условий. В условиях стационара или сортировки быстрый доступ к результатам визуализации может потребовать навыков интерпретации. В местных условиях обычно достаточно полагаться на заключения рентгенологов.

Важно, что интерпретация изображений является не является основным навыком для большинства физиотерапевтов МСК. Вместо этого приоритетом должно быть совершенствование в:

• Коммуникация
  
• Клинические рассуждения
  
• Совместное принятие решений
  
• Оценка доказательств
  
• Построение терапевтических отношений
  
• Индивидуальный уход
  

Навыки интерпретации могут быть добавлены после того, как будут сформированы эти базовые компетенции.

Объяснение результатов визуализации пациентам

Передача результатов визуализации - частая проблема при оказании помощи больным МСК. Клиницисты часто считают, что они четко сформулировали результаты, однако многие пациенты позже сообщают, что им только сказали, что они "идут на сканирование", и не могут вспомнить, что на самом деле означали результаты. Это подчеркивает несоответствие между тем, что, по мнению клиницистов, они сообщают, и тем, что пациенты понимают или помнят.

Подходы могут быть разными. Некоторые врачи сосредотачиваются исключительно на результатах, имеющих отношение к клиническому вопросу, например, на подтверждении отсутствия разрыва вращательной манжеты. Другие рассматривают заключение построчно, объясняя каждую деталь. Хотя последний вариант может обеспечить прозрачность, он рискует перегрузить пациентов техническим языком, который может вызвать ненужное беспокойство. Однако с увеличением доступа пациентов к полным отчетам через электронные записи, отсутствие четких объяснений во время консультации может привести к путанице, когда непонятные клинические термины появляются позже без контекста.Практическое решение - адаптировать объяснения к предпочтениям пациента: "Вы хотите, чтобы я подробно рассказал обо всем или только о том, что имеет отношение к вашим симптомам?" Это позволяет пациентам направлять разговор. Краткие или подробные объяснения должны увязывать полученные результаты с прогнозом, функцией и вариантами лечения, а не акцентировать внимание только на структурных изменениях. При этом результаты визуализации становятся инструментом для совместного принятия решений, а не источником беспокойства.

Заключительные размышления

Визуализация - ценный инструмент, но только при условии целенаправленного использования. Чрезмерное использование диагностической визуализации при оказании помощи больным с заболеваниями головного мозга отражает не только системное давление, но и профессиональные привычки и культурные ожидания, которые требуют постоянного контроля.

Ключевые принципы включают:

• Используйте визуализацию выборочно, в соответствии с критериями руководства.
  
• Привлекайте пациента к принятию решений, особенно если возможно применение инвазивных методов лечения.
  
• Избегайте использования визуализации в качестве решения проблемы клинической неопределенности или нехватки времени.
  
• Общайтесь четко, как до, так и после визуализации, чтобы сохранить доверие и терапевтическую ясность.
  

Ссылки

Cuff, A., Parton, S., Tyer, R., Dikomitis, L., Foster, N., & Littlewood, C. (2020). Руководство по использованию диагностической визуализации при болевых состояниях опорно-двигательного аппарата, затрагивающих нижнюю часть спины, колено и плечо: обзор. Musculoskeletal Care, 18(4), 546-554.

Cuff, A., Jesson, T., Yeowell, G., Dikomitis, L., Foster, N. E., & Littlewood, C. (2022). Рекомендации по созданию веб-сайтов для пациентов, касающихся диагностической визуализации при болях в пояснице, коленях и плечах: Обзор. PEC Innovation, 100040.