Оттавские правила для лодыжек - это классический пример того, как здорово простое правило клинического прогнозирования может улучшить клиническую практику. Однако существует множество проблем и препятствий, почему тебе стоит быть осторожным с использованием правил клинического прогнозирования на практике. В этой статье блога мы обсудим, с какими проблемами сталкиваются CPR:
Правила клинического прогнозирования (ПКП) - это математические инструменты, которые призваны направлять клиницистов в их повседневном принятии решений. CPR создаются с помощью многомерных статистических методов, предназначены для изучения прогностической способности выбранных группировок клинических переменных. Правила клинического прогнозирования лучше всего разделить на три отдельные группы: диагностические, прогностические и предписывающие. Исследования, которые направлены на изучение прогностических факторов, связанных с конкретным диагнозом, известны как диагностические CPR. Правила клинического прогнозирования, которые предназначены для предсказания исхода, например, успеха или неудачи, считаются прогностическими. Правила клинического прогнозирования, предназначенные для выбора наиболее эффективных вмешательств, определяются как предписывающие. Их преимущество в том, что они могут помочь клиницистам быстро принимать решения, которые обычно могут быть подвержены скрытым предубеждениям.
Примером прогностического искусственного дыхания, на который мы будем ссылаться в этом видео, является искусственное дыхание Флинна и др. (2002) на успешность поясничных манипуляций: Если присутствуют 3 или более из следующих 5 пунктов, то вероятность успеха в манипуляциях увеличивается в 2,6 раза, а 4+ или более - в 24 раза. Этими факторами являются: отсутствие симптомов дистальнее колена, начало симптомов короче 30 дней, оценка по шкале FABQ <19, гипомобильность поясничного отдела позвоночника и внутренняя ротация бедра более 35 градусов хотя бы в одном бедре.
До полного внедрения в клиническую практику CPR должны пройти 3 этапа:
- Деривация: На этом этапе CPR вычисляются с помощью многомерных статистических методов, чтобы изучить прогностическую способность выбранных групп клинических переменных.
- Валидация: CPR тестируется в аналогичных клинических условиях (что называется внутренней валидацией), затем CPR тестируется в других клинических условиях (что называется внешней валидацией).
- Влияние: Измерение полезности правила в клинических условиях с точки зрения затрат и выгод, удовлетворенности пациентов, распределения времени/ресурсов и т. д. обычно проверяется в рандомизированных контролируемых испытаниях
Последним шагом будет этап внедрения, на котором достигается широкое признание и внедрение правила в клиническую практику.
Из 434 правил клинического прогнозирования только 54,8% были валидированы и лишь 2,8% прошли анализ влияния
Keogh et al. (2014) нашли 434 индивидуальных правила вплоть до 2014 года. Только 54,8% из них прошли валидацию, и лишь 2,8% подверглись анализу влияния. Большинство исследований проводилось в области сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний, за которыми следовала область опорно-двигательного аппарата.
Поэтому первое предостережение здесь заключается в том, что, хотя существует множество CPR, многие из них не были валидированы, не говоря уже о том, что они прошли исследования влияния, и поэтому мы не можем сказать, улучшит ли их использование клиническую практику. КПР Флинна - один из немногих известных нам прогностических КПР, который был успешно подтвержден спустя два года Чайлдсом и др. (2004) в рандомизированном контролируемом исследовании. Они обнаружили, что вероятность успешного исхода у пациентов, которые положительно оценили CPR по 4 из 5 пунктов, по сравнению с пациентами, которые отрицательно оценили правило и получали упражнения, составила 60,8.
Как и CPR Флинна и коллег, большинство правил клинического прогнозирования, используемых в опорно-двигательной практике, являются прогностическими CPRS. Эти CPR используют базовые критерии, называемые модификаторами эффекта лечения, которые собираются при физическом обследовании, чтобы определить тип лечения, которое пациент должен предпочтительно получать. К сожалению, у правил клинических предсказаний есть и другие потенциальные подводные камни, на которые Хаскинс и Кук (2016) указали в редакционной статье для BJSM:
- Множество простых, производных методов моделирования, используемых во многих исследованиях, фиксируют прогностические, а не предписывающие факторы. Другими словами, правила выявляли пациентов, состояние которых улучшалось в любом случае, независимо от того, какое лечение они получали. Если мы снова возьмем CPR Флинна, то длительность симптомов менее 30 дней или отсутствие симптомов дистальнее колена, а также низкий уровень избегания страха являются общими положительными прогностическими факторами, которые благоприятствуют выздоровлению независимо от лечения. На самом деле естественная история, связанная с этими признаками и симптомами, очень благоприятна, а это значит, что улучшение будет связано не с полученной медицинской помощью, а со временем.
- Многие предписанные CPR содержат немодифицируемые факторы, такие как возраст, пол или продолжительность симптомов, которые нельзя изменить с помощью лечения. Чтобы максимально раскрыть потенциал модели, предикторы должны быть опосредованными факторами, на которые может повлиять лечение, такими как страх, катастрофизация, потеря силы или гибкости.
- Еще один важный момент - факторы, включенные в модель, должны обладать высокой надежностью. В случае с Flynn CPR одним из факторов в модели является "гипомобильность поясничного отдела позвоночника". Систематический обзор van Trijffel et al. (2005), однако, показал, что межрейтинговая надежность в поясничном отделе позвоночника - от плохой до удовлетворительной. Это усложнит задачу для разных оценщиков, использующих CPR, использовать один и тот же вывод по этому пункту.
- Большинство КПР не обладают достаточной мощностью из-за недостаточного размера выборки, что приводит к чрезвычайно широким доверительным интервалам, указывающим на недостаточную точность прогноза КПР. В исследовании Флинна мы имеем 95%-ный доверительный интервал, простирающийся от 4,63 до 139,41 в случае 4 и более положительных пунктов. Таким образом, эффект от манипуляции у пациентов, получивших положительный результат по CPR, может быть умеренным, но может быть и огромным, с отношением шансов 139 в 95 случаях из 100.
Ладно, давай подытожим причины, по которым не стоит слепо полагаться на CPR в клинической практике: Большинство CPR были только выведены, но никогда не были (успешно) валидированы, не говоря уже о том, что достигли фазы клинического воздействия. Результаты одного исследования и конкретной обстановки нельзя просто перенести на твою клиническую ситуацию. Множество факторов при ХПН являются положительными прогностическими факторами, которые связаны с благоприятным естественным течением. Так что эти пациенты в любом случае должны были улучшиться. Наконец, важно, чтобы в модель были включены надежные и модифицируемые факторы, чтобы максимально раскрыть ее потенциал, а исследования должны увеличивать размер выборки, чтобы описать эффект СЛР с большей точностью.
Приложение для мануальной терапии (iOS и Android)
В приложении "Мануальная терапия" от Physiotutors собрано более 150 техник мобилизации и манипуляций для опорно-двигательного аппарата. Кроме того, ты найдешь информацию о скрининговых тестах на сосудистую систему и целостность связок.
Если ты хочешь всегда быть в курсе событий и получать уведомления, как только мы выпустим новую статью в блоге, обязательно подпишись на нашу RSS-ленту, которая будет присылать тебе уведомления о новых статьях прямо на почтовый ящик.
Ссылки:
Adams ST, Leveson SH. Правила клинического прогнозирования. Bmj. 2012 Jan 16;344:d8312.
Кук К. Потенциальные подводные камни правил клинического прогнозирования.
Статья в блоге Чада Кука: https://relief.news/2016/09/05/rip-prescriptive-clinical-prediction-rules/
Уоллес И., Йохансен М. Е. Правила клинического прогнозирования: проблемы, барьеры и перспективы.
