Я уверен, что многие студенты и терапевты выучили, что радикулярная боль и радикулопатия следуют дерматомному распределению. Но так ли это на самом деле и именно так, как мы узнали из учебников?
Прежде всего, давай различать радикулярную боль и радикулопатию. Несмотря на то, что "радикулярная боль" и "радикулопатия" синонимично используются в литературе, это не одно и то же. Радикулярная боль определяется как "боль, вызванная эктопическими разрядами, исходящими из дорсального корешка или его ганглия". Это невропатическая, электрическая боль, которую пациенты чувствуют, простреливая ногу.
Радикулярный синдром - это зонтичный термин для корешковой боли (боли, исходящей из радикса) и радикулопатии (блокада проводимости по спинномозговому нерву или корешку).
Радикулопатия - это еще одно, отдельное образование. Это неврологическое состояние, при котором блокируется проводимость по спинномозговому нерву или его корешкам(Bogduk et al. 2009). Это приводит к появлению объективных признаков потери неврологической функции, таких как потеря чувствительности, называемая гипестезией или анестезией в тяжелой форме, потеря двигательной активности, называемая парезом или атрофией в тяжелой форме, или нарушение рефлексов, называемое гипорефлексией или арефлексией, если они полностью отсутствуют. Если присутствует радикулярная боль, радикулопатия или и то, и другое, мы говорим о радикулярном синдроме, который является зонтичным термином.
Бывает ли корешковая боль по дерматомному признаку?
Так, теперь давай посмотрим, следует ли радикулярная боль дерматомному паттерну. Исследование, проведенное Мерфи и др. (2009) наблюдали за характером боли у пациентов с корешковыми болями и обнаружили следующее:
Радикулярная боль в шейном отделе позвоночника следовала дерматомному распределению только в 30 % случаев, в то время как в поясничном отделе она была немного лучше - 36 %. Теперь давай рассмотрим конкретные дерматомы по отдельности.
Что касается шейных уровней, то только С4 кажется более-менее надежным с 60% - хотя здесь нужно быть осторожным с интерпретацией, так как было только 2 пациента с пораженным нервным корешком на С4. Все остальные уровни не кажутся надежными.
Для поясничного отдела позвоночника это не намного лучше:
Похоже, что только уровень S1 может быть более или менее надежным: 65% пациентов с компрессией нервного корешка S1 сообщают о боли в дерматомном распределении S1. Все остальные уровни не следовали регулярному дерматомному распределению. Хотя надо сказать, что Мерфи и коллеги включали в исследование пациентов с многоуровневой болезнью, что, вероятно, несколько снижало достоверность. Другое, более свежее исследование, проведенное McAnany et al. (2019) наблюдал паттерны боли при шейной радикулопатии. Они обнаружили, что только 54% соответствуют обычной схеме дерматома, описанной в книге по анатомии Неттера. При нестандартном распределении дерматомные уровни отличались на 1,68 уровня краниально или каудально от стандарта.
Кажется, что радикулярная боль достоверно повторяет дерматомное распределение только в нервных корешках C4 (60 %) и S1 (65 %).
Насколько надежны дерматомы, миотомы и рефлексы?
Итак, если корешковая боль ненадежна и чаще всего проявляется как стреляющая, электрическая боль по всему периметру руки или ноги - насколько надежны наши дерматомы, миотомы и рефлексы?
Исследование, проведенное Рейнвилем и др. (2017) сравнили сенсорные изменения и слабость у пациентов с радикулопатией С6 и С7. Они пришли к выводу, что эти симптомы имеют ограниченную ценность для дифференциации между двумя уровнями. Аль Незари и др. (2013) провели метаанализ, чтобы выяснить, способен ли периферический неврологический осмотр диагностировать уровень грыжи поясничного диска. Они утверждают, что сенсорные, моторные и рефлекторные тесты обладают низкой чувствительностью, умеренной специфичностью и ограниченной диагностической точностью для определения уровня грыжи диска. Поэтому, хотя неврологический осмотр может помочь подтвердить наличие корешкового синдрома и оценить гипофункцию для установления исходного уровня и контроля за ходом лечения, он не может определить пораженный уровень компрессии нервного корешка.
Итак, в чем же причина того, что наши дерматомные карты так ненадежны? В литературе упоминается несколько вариантов. Во-первых, существует огромная вариативность в плечевом и пояснично-крестцовом сплетениях. Если мы посмотрим на исследования плечевого сплетения на трупах, то типичная для учебников анатомия плечевого сплетения была обнаружена только в 37-77% случаев. В плечевом сплетении описаны две основные вариации:
Мы говорим о "префиксации", когда нервный корешок С4 вносит значительный вклад в сплетение, а Т1 - нет или минимальный. Распространенность этой вариации составляет 26-48 %. Вторая вариация называется "постфиксация". Это происходит в том случае, если вклад от С5 незначительный или вообще отсутствует, а от Т2 иннервация значительная. Эта вариация встречается у 4 % населения. Префиксация или постфиксация может сместить наблюдаемую картину шейной радикулопатии краниально или каудально в зависимости от присутствующего анатомического варианта.
Вторая причина заключается в том, что интрадуральные соединения корешков более чем у 50% трупов обнаруживаются по С5 и С6 и С6 и С7. Такое соединение корешков разных нервных корешков называется анастомозом.
В-третьих, учебники, обычно используемые в медицинских программах, содержат множество противоречащих друг другу карт дерматомов. Вдобавок ко всему, семенная основа, на которой были сформированы дерматомальные карты, несовершенна в различных отношениях. Например, карта, созданная Гарретом и Киганом в 1948 году, до сих пор ни разу не была подтверждена последующими исследованиями, тем не менее эта карта чаще всего используется в учебниках. Lee et al. (2008) провели оценку литературы и создали составную карту дерматомов на основе опубликованных данных из 5 работ, которые они посчитали наиболее экспериментально достоверными. Их карта выглядит примерно так, что может немного отличаться от того, что ты и мы изучали в школе:
Ладно, давай подведем итоги: Так что ни радикулярная боль, ни радикулопатия, похоже, не следуют строгому дерматомному рисунку карт, которые мы изучали в школе. Так что при клиническом осмотре мы, скорее всего, не сможем определить, какой нервный корешок поражен. В то же время для хирургов эта информация, пожалуй, гораздо важнее, чем для нас, физиотерапевтов. Если кто-то страдает от корешковых симптомов, исходящих из L5 или S1, это, скорее всего, не изменит нашу стратегию ведения в какую-либо значимую сторону. Возможно, ты захочешь продолжить проводить неврологическое обследование, чтобы подтвердить радикулопатию и оценить степень гипофункции. При этом помни о высокой степени анатомической вариативности и о том, что предсказать пораженный уровень невозможно.
Ортопедическая физиотерапия позвоночника
Освой лечение заболеваний позвоночника всего за 40 часов, не тратя на это годы своей жизни и тысячи евро
Ладно, мы надеемся, что это исчерпывающе ответило на вопрос. Прокомментируй ниже, удивили ли тебя реальные доказательства и есть ли у тебя еще вопросы. Многое из этой информации и многое другое можно найти в нашем онлайн-курсе по позвоночнику.
Большое спасибо за то, что читаешь!
Кай
