Sindromul de evacuare toracică | Diagnostic și tratament pentru fizioterapeuți

Termenul "sindrom de evacuare toracică" (TOS) a fost inițial inventat de Peet în 1956 și a devenit unul dintre cele mai controversate subiecte din medicina musculo-scheletală și reabilitare (Hooper et al. (2010). Sindromul de evacuare toracică este definit ca o compresie a nervilor sau a vaselor de sânge în apropierea bazei gâtului. Mai exact, poate apărea compresia plexului neural brahial, a arterei subclaviculare, a venei subclaviculare sau a oricărei combinații a acestor vase(Levine et al. 2018). Durerea și disconfortul TOS sunt în general atribuite compresiei venei subclaviculare, a arterei subclaviculare și a trunchiului inferior al plexului brahial atunci când acestea trec prin orificiul toracic(Watson et al. 2009).
Următorul videoclip vă va oferi o prezentare generală a diferitelor forme de TOS, precum și a fiziopatologiei din spatele acestuia:

În timp ce distincția dintre tnTOS și sTOS a fost comună în trecut, Illig et al. (2016) a Societății de Chirurgie Vasculară a publicat standarde de raportare pentru TOS și menționează că termenii "nTOS adevărat, contestat sau nespecific" ar trebui evitați, deoarece diferența dintre TOS "adevărat" și TOS "contestat/nespecific" se bazează numai pe simptome obiective observate în anomaliile de conducere nervoasă sau atrofia musculară a mâinii. În plus, termenul TOS vascular ar trebui evitat, deoarece nu oferă suficiente detalii pentru a caracteriza pacienții cu TOS venos (vTOS) sau TOS arterial (aTOS).

Epidemiologie

Sindromul de evacuare toracică este diagnosticat de obicei la vârsta adultă timpurie (20-40 de ani) și este mai frecvent la persoanele cu umărul flexat în cea mai mare parte a zilei de lucru, care au suferit traumatisme repetate la nivelul articulației umărului și la cele care prezintă o postură anormală, inclusiv pozițiile necesare pentru a cânta la instrumente cu arc (Levine et al. 2018).
Cea mai frecventă cauză a TOS este considerată a fi o lovitură de bici, care poate duce la instabilitate la nivelul articulației atlanto-axiale, determinând scurtarea musculaturii din jur (cum ar fi sternocleidomastoidianul și scalenii) pentru a compensa laxitatea articulației.

Incidența TOS este raportată la aproximativ 8% din populație, iar raportul dintre femei și bărbați este estimat între 2:1 și 4:1, în timp ce Urschel et al. (2008) raportează că TOS vascular este mai egal între bărbații și femeile neatletice, dar se constată că este chiar mai mare la bărbații atletici competitivi față de femei(Melby et al. 2008). 98% dintre toți pacienții cu TOS se încadrează în categoria TOS neurogen (nTOS) și doar 2% au TOS vascular. În timp ce simptomele neurologice apar mai proeminent, majoritatea acestora nu pot fi evaluate obiectiv prin anomalii ale conducerii nervoase sau atrofie și, prin urmare, s-ar încadra în clasificarea TOS denumită anterior "simptomatică sau contestată"(Davidovic et al. 2003).

Tablou clinic și examinare

Este esențial ca medicul să analizeze cu atenție și cel puțin să încerce să diferențieze clinic, acolo unde este posibil, exact care componentă a complexului neurovascular este afectată și exact unde este comprimată. Acest lucru va dicta nu numai ce investigații suplimentare sunt necesare, dar poate avea un impact asupra celei mai adecvate strategii de tratament. În realitate, acest lucru este adesea mai ușor de spus decât de făcut(Watson et al. 2009). Din păcate, nu există niciun test sau investigație care să poată dovedi în mod constant diagnosticul de TOS.

Tabelul următor este o adaptare modernă a lui Hooper et al. (2010) și prezintă o prezentare generală a TOS venos, arterial și neurologic:

Din cauza confuziei legate de o definiție clară a nTOS, Illig et al. (2016) a Societății de Chirurgie Vasculară a publicat standarde de raportare pentru TOS cu scopul principal de a oferi o înțelegere și o definiție clară și consecventă a ceea ce constituie un diagnostic de nTOS. Urmăriți videoclipul de mai jos, pentru a afla mai multe despre criteriile de consens:

Examinare
În cele ce urmează, vom explica cum să utilizați examinarea fizică pentru a confirma sau a respinge cele 3 criterii pe care le-ați putut găsi în timpul istoriei pacientului, urmând sugestiile lui Illig et al. (2016). Al patrulea criteriu - o injecție de testare - este în afara domeniului de aplicare și nu este fezabil pentru un fizioterapeut. Diagnosticul de nTOS este confirmat dacă toate cele 3 elemente rămase sunt pozitive:

1) Constatările locale pot fi confirmate prin sensibilitatea la palpare a triunghiului scalen și a inserției pectorale minore.

2) Constatări periferice pozitive

Testarea tensiunii membrelor superioare este sensibilă pentru iritarea țesutului neural, inclusiv a rădăcinilor cervicale, a plexului brahial și a nervilor periferici, precum și pentru pacienții cu sindromul durerii brațului. Aceasta a fost recomandată pentru diagnosticul TOS neurogen cu o sensibilitate ridicată raportată. Testul pare a fi excelent pentru depistarea sensibilizării țesutului neural din coloana cervicală, plexul brahial și membrele superioare, dar nu este specific pentru o anumită zonă. Testul este recomandat ca parte a examinării și pentru utilitatea sa în tratamentul care include mobilizarea neuronală(Hooper et al. 2010).

Există mai multe teste de provocare pentru TOS care sunt concepute pentru a sublinia unul dintre cele 3 intervale posibile pentru prindere. Acestea sunt:

• Roos / Test de stres la braț ridicat (toate cele 3 intervale)
• Test de eliberare Cyriax (toate cele 3 intervale)
• Testul Adson (triunghiul scalen posterior)
• Testul Eden (spațiul costoclavicular
• Testul lui Wright în 180° (spațiul costoclavicular)
• Testul lui Wright la 90° (spațiul retropectoralis minor)

 

3) Absența altor diagnostice probabile
Examenul fizic al TOS este frecvent lung și complex, deoarece medicul trebuie să examineze întregul membru superior și coloana cervicală. Nu numai că este necesară o examinare neurologică, dar trebuie efectuate și teste frecvente de prindere a nervilor periferici. La un număr substanțial de pacienți diagnosticați inițial cu TOS, diagnosticul final este radiculopatie sau neuropatie. La mai mult de 60% dintre pacienții trimiși la chirurgii vasculari pentru o intervenție chirurgicală TOS, a fost stabilit un diagnostic alternativ(McGillicuddy et al. 2004). Astfel, diagnosticul de TOS ar trebui luat în considerare numai după excluderea sindromului radicular cervical și a neuropatiei periferice. Dacă nu sunteți sigur cum să diagnosticați sindromul radicular cervical și cum să îl deosebiți de captarea nervului periferic, vă invităm să consultați capitolul privind sindromul radicular cervical.

Există multe cauze ale unor simptome similare de durere, inclusiv rupturi ale coifului rotatorilor, bursită subacromială, capsulită adezivă (așa-numitul umăr înghețat), sindroame de impingement glenohumerale și epicondilită laterală (cotul tenisului). Cu toate acestea, niciunul dintre acestea nu va manifesta anomalii neurologice. Astfel, o evaluare neurologică va reduce acest diagnostic la radiculopatie, neuropatie sau TOS(McGillicuddy et al. 2004). În videoclipul următor vom explica ce caracteristici diferențiază TOS de diagnostice similare, cum ar fi sindromul radicular cervical C6-8 și neuropatia mediană sau ulnară:

ÎMBUNĂTĂȚIȚI-VĂ MASIV ȘI GRATUIT CUNOȘTINȚELE DESPRE DURERILE LOMBARE

• • Nume*
• • Email*

Tratament

În cazul în care o persoană este diagnosticată cu TOS arterial sau venos, intervenția chirurgicală este de obicei singura opțiune datorită gravității leziunilor(Aligne et al. 1992). O revizuire sistematică și o meta-analiză efectuate de Peek et al. (2017) au arătat că tratamentul chirurgical al TOS pare să fie benefic la majoritatea pacienților și este relativ sigur.
Cea mai mare provocare rămâne diagnosticul de TOS, în special TOS neurogen. Acesta este unul dintre motivele pentru care exercițiile fizice ar trebui să fie prima opțiune în tratarea TOS neurogen și simptomatic adevărat. Lo et al. (2011) au efectuat o revizuire sistematică a eficacității tratamentului fizic pentru TOS. Deși nu există dovezi ferme sub formă de studii controlate, majoritatea articolelor analizate arată că tratamentul conservator este capabil să reducă durerea în cazul TOS. Autorii recomandă, de asemenea, ca tratamentul să fie menținut timp de cel puțin 6 luni pentru a asigura efecte suficiente.

Tratamentul trebuie să se axeze pe constatările pozitive din timpul examinării. O caracteristică comună prezentată de persoanele cu TOS este poziția flexată a capului, umărul deprimat și deplasat anterior și omoplatul prelungit(Laulan et al. 2011). Această poziție anormală a umărului, combinată cu 90° de abducție sau flexie (așa cum se observă în mod obișnuit la persoanele ale căror ocupații necesită întinderea brațelor, în special deasupra capului, și încărcarea repetată), ar putea duce la o scădere a spațiului costoclavicular, la creșterea frecării fasciculului neurovascular în fasciculul subpectoral și la o scurtare a sternocleidomastoidian. Exercițiile de rezistență pot fi efectuate fie cu benzi de rezistență, fie cu haltere, cu scopul de a obține rezistență musculară (adică o greutate mică și un număr mare de repetări). Cu toate acestea, exercițiile de întărire singure nu vor modifica fiziopatologia TOS; o combinație de întărire, întindere și ajustări posturale trebuie să fie încorporate pentru a se observa îmbunătățiri Watson et al. (2010).

Sternocleidomastoidianul scurtat poate determina scurtarea grupelor musculare scalene și pectorale, ducând la alinierea necorespunzătoare a capului și gâtului și la disfuncții posturale(Vanti et al. 2007). Următoarele exerciții de întindere pot fi efectuate pentru a decomprima ieșirea toracică în triunghiul scalen posterior, spațiul costoclavicular și tunelul subcoracoidian:

Deoarece factorii care contribuie la TOS sunt multifactoriali, abordarea tuturor opțiunilor de tratament depășește domeniul de aplicare al acestui wiki. Dacă vă place această postare și doriți să aflați cum să tratați TOS în detaliu, consultați cursul nostru de fizioterapie ortopedică a coloanei vertebrale.

Referințe

Aligne, C., & Barral, X. (1992). Reabilitarea pacienților cu sindrom de evacuare toracică. Annals of Vascular Surgery, 6(4), 381-389.

Davidovic, L. B., Kostic, D. M., Jakovljevic, N. S., Kuzmanovic, I. L., & Simic, T. M. (2003). Sindromul de evacuare toracică vasculară. World journal of surgery, 27(5), 545.

Hooper, T. L., Denton, J., McGalliard, M. K., Brismée, J. M., & Sizer, P. S. (2010). Sindromul de evacuare toracică: o condiție clinică controversată. Partea 1: anatomie și examinare clinică/diagnostic. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 18(2), 74-83.

Illig, K. A., Donahue, D., Duncan, A., Freischlag, J., Gelabert, H., Johansen, K., ... & Thompson, R. (2016). Standardele de raportare ale Societății de Chirurgie Vasculară pentru sindromul de evacuare toracică: rezumat. Jurnalul de chirurgie vasculară, 64(3), 797-802.

Laulan, J., Fouquet, B., Rodaix, C., Jauffret, P., Roquelaure, Y., & Descatha, A. (2011). Sindromul de evacuare toracică: definiție, factori etiologici, diagnostic, gestionare și impact profesional. Jurnalul de reabilitare ocupațională, 21, 366-373.

Levine, N. A., & Rigby, B. R. (2018, iunie). Sindromul de evacuare toracică: considerații biomecanice și exerciții fizice. În domeniul sănătății (Vol. 6, Nr. 2, p. 68). MDPI.

Lo, C. N. C., Bukry, S. A., Alsuleman, S., & Simon, J. V. (2011). Revizuire sistematică: Eficacitatea tratamentelor fizice asupra sindromului de evacuare toracică în reducerea simptomelor clinice. Hong kong physiotherapy journal, 29(2), 53-63.

McGillicuddy, J. E. (2004). Radiculopatie cervicală, neuropatie de prindere și sindrom de evacuare toracică: cum să se diferențieze?: Comunicare invitată la reuniunea secțiunii comune privind tulburările coloanei vertebrale și ale nervilor periferici, martie 2004. Jurnalul de neurochirurgie: Spine, 1(2), 179-187.

Melby, S. J., Vedantham, S., Narra, V. R., Paletta Jr, G. A., Khoo-Summers, L., Driskill, M., & Thompson, R. W. (2008). Managementul chirurgical cuprinzător al sportivului competitiv cu tromboză de efort a venei subclaviculare (sindromul Paget-Schroetter). Jurnalul de chirurgie vasculară, 47(4), 809-820.

Peek, J., Vos, C. G., Ünlü, Ç., van de Pavoordt, H. D., van den Akker, P. J., & de Vries, J. P. P. (2017). Rezultatul tratamentului chirurgical pentru sindromul de evacuare toracică: revizuire sistematică și meta-analiză. Analele de chirurgie vasculară, 40, 303-326.

Urschel Jr, H. C., & Patel, A. N. (2008). Chirurgia rămâne cel mai eficient tratament pentru sindromul Paget-Schroetter: 50 de ani de experiență. The Annals of Thoracic Surgery, 86(1), 254-260.

Vanti, C., Natalini, L., Romeo, A., Tosarelli, D., & Pillastrini, P. (2007). Tratamentul conservator al sindromului de evacuare toracică. Eura medicophys, 43, 55-70.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2009). Sindromul de evacuare toracică partea 1: manifestări clinice, diferențiere și căi de tratament. Terapia manuală, 14(6), 586-595.

Watson, L. A., Pizzari, T., & Balster, S. (2010). Sindromul de evacuare toracică partea 2: managementul conservator al evacuării toracice. Terapia manuală, 15(4), 305-314.