Diagnose
Screening
Naast screening op algemene rode vlaggen zoals kanker, infecties, fracturen en centrale neurologische pathologie, zijn er rode vlaggen die specifiek zijn voor het borstgebied. Bovendien is kennis van specifieke pijnsyndromen in het thoracale gebied belangrijk omdat (niet-urgente) doorverwijzing naar de huisarts of orthopedisch specialist nodig kan zijn voor verdere behandeling.
Breuken
Voor de thoracale regio moet het Supine Sign in combinatie met de Closed-Fist Percussion Test worden gebruikt om een thoracale compressiefractuur uit te sluiten.
Doorverwezen Viscerale Pijn
Thoracale Pijn Syndromen
Bij patiënten met pijn op de borst kan de oorzaak van de pijn in ongeveer 80% van de gevallen goedaardig zijn, waarvan musculoskeletale pijn op de borst bijna 50% uitmaakt(Stockendahl et al. 2010). Hieronder presenteren wij de klinische tekenen en symptomen van de meest voorkomende musculoskeletale oorzaken van pijn op de borst (Winzenberg et al. 2015):
Naast het vragen naar algemene en specifieke rode vlaggen, en naar de verschillende trajecten die referred pain naar het thoracale gebied kunnen veroorzaken, moet u altijd evalueren of de symptomen van de patiënt beïnvloed worden door beweging. Bovendien kan een ernstig progressief verloop van de klachten van de patiënt een andere aanwijzing zijn voor een ernstige onderliggende pathologie, waardoor een verwijzing noodzakelijk is.
Bron van nociceptie
Anekdotisch wordt de thoracale wervelkolom beschouwd als een veel voorkomende bron van voorwandpijn bij patiënten die naar de huisartsenpraktijk komen, hoewel wij geen gegevens over incidentie of prevalentie hebben.
De innervatie van de costovertebrale gewrichten suggereert dat pijn in deze gewrichten zou kunnen worden verwezen naar de voorste borstkas, maar dit is niet getest. De segmentale verwijzingspatronen van de thoracale interspinale ligamenten en paravertebrale spieren (geïnnerveerd door de achterste rami van de spinale zenuwen) zijn onderzocht met behulp van injecties met hypertonische zoutoplossing, waarbij verwijzing naar de voorste, laterale en posterieure borstkas is aangetoond, en lagere thoracale segmenten die lager op de borstkas verwijzen(Winzenberg et al. 2015).
Dreyfuss et al. (1994) evalueerde pijnreferentiepatronen van de thoracale zygapophyseale gewrichten van T3 tot T11 in een asymptomatische populatie. Zij vonden dat de geëvoceerde verwijzingspatronen overeenkwamen met een aanzienlijke overlapping, waarbij de meeste thoracale regio's 3-5 verschillende gezamenlijke verwijzingszones deelden. De studie levert voorlopig bewijs dat de thoracale facetgewrichten de bron kunnen zijn van zowel lokale als referred pain. De verwezen pijnpatronen zagen er als volgt uit:
Bij alle proefpersonen veroorzaakte elk gewricht het meest intense gebied van opgewekte pijn één segment inferieur en iets lateraal van het geïnjecteerde gewricht. De thoracale zygapophyseale pijn betrof niet meer dan 2,5 segment inferieur aan het geïnjecteerde gewricht, hetgeen verschilt van het cervicale en lumbale gebied. Deze twee gebieden hebben meestal een meer diffuse en bredere pijnverwijzing. In de borstwervelkolom konden geen referentiepijnzones worden toegeschreven aan slechts één facetgewricht. Aangezien de zygapophyseale gewrichten unilateraal worden geïnnerveerd door de mediale tak van de dorsale ramus, werd de pijn alleen unilateraal geproduceerd en overschreed deze de middellijn niet. Anterieure of laterale borstwandpijn werd niet gezien, hoewel de auteurs aanvoeren dat de pijnverwijzingszone breder zou kunnen zijn bij symptomatische proefpersonen in vergelijking met asymptomatische proefpersonen.
Fukuit et al. (1997) pikte de studie van Dreyfuss et al. op. (1994) en onderzochten de verwezen pijnpatronen voor de cervicothoracale verbinding van C7-T1 tot T2-T3 en T11-T12 bij patiënten met rugpijn. Zij voegen de volgende verwezen pijnzones toe:
In tegenstelling tot de zygapophyseale gewrichten worden de costotransverse gewrichten geïnnerveerd door de laterale tak van de dorsale ramus. Young et al. (2009) hebben daarom de verwezen pijnpatronen voor de costotransversale gewrichten bij asymptomatische vrijwilligers onderzocht. De auteurs vonden ipsilaterale pijnsensaties die lokaal bleven in het doelgewricht. Alleen de pijn van T2-injecties bleek te verwijzen naar ongeveer 2 wervelsegmenten boven en onder het doelgewricht.
Hoewel pijnreferentiekaarten kunnen helpen de locatie van nociceptie te benaderen, benadrukken alle bovengenoemde auteurs dat pijnreferentiepatronen van de wervelkolom onvoldoende zijn om de exacte bron van nociceptie vast te stellen, omdat zij elkaar overlappen.
Om het segment van de nociceptie te onderzoeken, kunt u voor de bovenste thoracale wervelkolom een beoordeling van de tussenwervelbeweging in 3D-extensie uitvoeren om compressie van de aangetaste facetgewrichten te veroorzaken:
De middelste en onderste thoracale wervelkolom kunnen worden onderzocht met de volgende techniek:
Voor de costotransversale gewrichten kunnen de volgende technieken worden toegepast om de gewrichtskapsels te belasten:
Een alternatief is om eenzijdige druk uit te oefenen van posterior naar anterior (PA-druk) met de patiënt in buikligging.
Als de bekende pijn van de patiënt niet wordt gereproduceerd tijdens provocatieve tests, ligt de bron van de nociceptie wellicht niet in de facet- of costotransversale gewrichten, met inbegrip van hun kapselapparaat.
Naast arthrogene nociceptie moet de onderzoeker rekening houden met lokale oorzaken van nociceptie, zoals myofasciale structuren die kunnen worden uitgelokt door druk, rek en contractie. Aangezien hoge pijnintensiteit, wijdverspreide pijn en langere pijnduur alle worden beschreven als algemene negatieve prognostische factoren(Artus et al. 2017) bij musculoskeletale aandoeningen, zou kennis over de bron van nociceptie de therapeut in staat kunnen stellen de pijnbeleving van de patiënt tijdens de behandeling gerichter te beïnvloeden.
