Inleiding

Sommige mensen met chronische lage-rugpijn worden doorverwezen wanneer een proefperiode met conservatieve behandeling ontoereikend blijkt om hun pijn te genezen. Een van de mogelijke chirurgische benaderingen in deze groep is een fusie van de lumbale wervelkolom (lumbale arthrodese). Deze chirurgische ingreep immobiliseert één of meer intervertebrale gewrichten in de lumbale wervelkolom. Er is al veel onderzoek gedaan naar postoperatieve uitkomsten op het gebied van pijn, beperkingen en kwaliteit van leven, maar functionele uitkomsten zijn nog nauwelijks onderzocht. Een functioneel domein dat relatief weinig aandacht heeft gekregen, is houding en gang. Daarom wilde deze studie een stap vooruit zetten door loopspecifieke kenmerken van een gezonde groep te vergelijken met mensen na een operatie met lumbale fusie.

Methoden

Dit was een analytisch, cross-sectioneel onderzoek waarbij de onderzoekers een groep mensen onderzochten na geïnstrumenteerde lumbale arthrodese, vergeleken met gezonde controles. De deelnemers werden geworven tussen mei 2021 en maart 2022.

Houdingsonderzoek

De lumbale lordose en thoracale kyfose werden gemeten met een VICON motion-capture-systeem volgens de A-Palp-methode. De examinator palpeerde de wervelkolom handmatig van de externe occipitale prominentie tot aan S2 met behulp van een op de vingertop gedragen hulpmiddel met reflecterende markers. De wervelkolomtrajecten werden drie keer gedigitaliseerd.

Van deze gereconstrueerde kromming van de wervelkolom berekenden de onderzoekers de lumbar lordose en thoracale kyfose met behulp van raaklijnen die waren geplaatst op wervelkolom-inflectiepunten. Dit waren geen standaard staande röntgenfoto’s. De onderzoekers reconstrueerden de externe contour van de wervelkolom via palpatie en motion capture. Het is dus een geavanceerde laboratoriummeting van de sagittale kromming, in plaats van een directe röntgenologische Cobb-type beoordeling.

Gangbeoordeling

De deelnemers liepen over een 6,10 meter lange Zeno drukgevoelige loopband. Ze begonnen ongeveer 2 meter vóór de loopband en liepen ongeveer 2 meter erna door, om effecten van acceleratie en vertraging te verminderen.

Elke deelnemer doorliep twee rondes met een lage snelheid, de voorkeursnelheid en een hoge snelheid, wat resulteerde in 12 looproute-passages.

Op basis hiervan hebben de onderzoekers de volgende gait cycle-variabelen gemeten:

• voetprogressiehoek
• stap-/paslengte
• loopwijdte
• stapsnelheid
• standfase
• zwaaifase
• enkele ondersteuning
• dubbele ondersteuning
• loopsnelheid
• cadans

Resultaten

De studie omvatte 13 patiënten na geïnstrumenteerde lumbale arthrodese: 5 vrouwen en 8 mannen, met een gemiddelde leeftijd van 50,7 ± 8,7 jaar. Hun BMI was 28,5 ± 3,0 kg/m². Zeven hadden een fusie op één niveau, terwijl 6 een fusie op twee niveaus hadden.

Vervolgens werden vijftien gezonde controldeelnemers opgenomen: zes vrouwen en negen mannen. Hun gemiddelde leeftijd was 52,5 ± 10,0 jaar en hun BMI was 27,6 ± 3,0 kg/m².

Uit de analyse van de spinale kromming bleek dat er tussen de groepen geen statistisch significant verschil was in lumbale lordose of thoracale kyfose.

Bij de ganganalyse vielen drie variabelen op.

1. De paslengte was consequent korter

De staplengte was duidelijk kleiner in de arthrodese-groep bij alle drie de loopsnelheden. Dit is waarschijnlijk de meest duidelijke gangbevinding uit het onderzoek.

2. De stapbreedte was smaller

Met de gewenste snelheid en met een hoge snelheid.

3. De voorderingshoek van de voet was groter bij een hogere snelheid

De patiënten liepen daarom met iets meer naar buiten gedraaide voeten, vooral onder de hogere eisen bij snel lopen.

Er waren geen statistisch significante verschillen tussen de groepen in:

• loopsnelheid
• stapsnelheid
• cadans
• sta- ncepercentage
• percentage met één steunpunt
• dubbele-ondersteuningspercentage

Correlaties tussen spinale kromming en looppatroon

Tabel 3 laat de Pearson-correlatiecoëfficiënten zien tussen spinale kromming en loopvariabelen. De meeste correlaties waren klein. In de artrodese-groep was de grootste coëfficiënt de correlatie tussen thoracale kyfose en de voetprogressiehoek bij voorkeursloopsnelheid (r = -0,53).

Figuur 2 en 3 visualiseren respectievelijk de verbanden tussen de voetsprogressiehoek en de lumbale lordose, en tussen de voetsprogressiehoek en de thoracale kyfose. Hoewel er negatieve associaties werden waargenomen, waren de p-waarden die in de figuren worden gerapporteerd niet statistisch significant.

Questions and thoughts

Een belangrijk onderdeel van het ontwerp moet je in gedachten houden bij het bekijken van deze inzichten. Omdat dit een cross-sectionele studie is, kunnen we niet zomaar spreken van gangaanpassingen na een operatie waarbij een lumbale wervelkolomarthrodese is uitgevoerd. Een cross-sectioneel ontwerp betekent dat er maar één meting wordt gedaan. Hier werd de meting op één specifiek moment uitgevoerd bij mensen na lumbale arthrodese, en dat is vergeleken met een groep gezonde mensen die ook slechts één keer is gemeten. Dus omdat dit geen klassiek pre-post design is, vind ik het gebruik van gang “aanpassingen” iets misleidend. Een cross-sectionele vergelijking kan verschillen tussen groepen aantonen, maar kan niet vaststellen dat die verschillen aanpassingen zijn die als gevolg van de operatie zijn ontstaan. We bewegen allemaal net iets anders, en er is geen enkel universeel correct gangpatroon—en dat hoeft ook niet. Daarnaast weten we ook niet of deze patiënten al vóór hun operatie anders bewogen (bijvoorbeeld door pijn, angst om te bewegen, beschermend gedrag, enzovoort) of dat de operatie hen juist anders liet bewegen. Dat is één van de inherente beperkingen van een cross-sectionele studie. Daarom kun je deze studie gebruiken voor het genereren en verder verkennen van hypotheses, maar je moet hem niet gebruiken als “bewijs dat een operatie leidt tot gangaanpassingen”.

Iets dat me opviel tijdens het lezen van dit artikel, was de grote nadruk op structurele problemen in het lichaam. Hoewel we al lang voorbij het idee zijn dat pijn gelijkstaat aan schade, leek het erop dat dit artikel toch nog veel focuste op deze “afwijkingen”. De inleiding stelde bijvoorbeeld:

“Eerstelijnsbehandeling bestaat doorgaans uit pijnstillende medicatie, met name uit niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen, terwijl tweedelijns farmacologische opties onder meer opioïden, tricyclische antidepressiva, spierrelaxantia en gabapentine kunnen omvatten. Niet-medicamenteuze behandelingen zoals fysiotherapie, psychotherapie, acupunctuur, ultrageluidtherapie, lumbale braces en orthesen, transcutane elektrische zenuwstimulatie en yoga kunnen dienen als aanvulling of als alternatief. Bij invasieve, niet-chirurgische interventies worden epidurale of intra-articulaire (intra-facet) corticosteroïdinjecties en radiofrequente zenuwablatie vaak toegepast. Orthopedische inlegzolen hebben verbetering laten zien bij lage-rugpijn bij patiënten met gepronateerde voeten, wat tijdens het lopen structurele en biomechanische tekortkomingen kan veroorzaken die de lumbale regio beïnvloeden. De effectiviteit ervan bij alle oorzaken van lage-rugpijn blijft echter onzeker. Als conservatieve benaderingen niet werken, kan een operatieve ingreep overwogen worden.”

Er valt een paar dingen te ontrafelen in deze uitspraak. Allereerst: hoewel fysiotherapie volgens de WHO-richtlijn voor niet-chirurgisch management van chronische primaire lage-rugpijn bij volwassenen in de eerstelijnszorg en in community-settings geen “aanvulling of alternatief” is, zet dit artikel het gebruik van fysiotherapie en op oefentherapie gebaseerde interventies neer als alternatieven voor wat je kunt doen bij chronische lage-rugpijn. Die framing lijkt achterhaald. Ten tweede plaatsen ze echografie, TENS en braces in hetzelfde vakje als fysiotherapie, terwijl de WHO-richtlijnen het gebruik van deze modaliteiten expliciet afraden. Ten derde stellen ze orthopedische inlegzolen voor bij mensen met geprononceerde voeten, omdat die voetstand “structurele en biomechanische tekortkomingen kan veroorzaken tijdens het loopen, met invloed op de lumbale regio”. Dit taalgebruik dreigt nocebo-achtig te worden, en is waarschijnlijk te simpel voorgesteld. Tot slot verdient de stelling dat een operatie mogelijk nodig wordt zodra conservatieve zorg ‘faalt’ wat nuancering. Als ik een patiënt met chronische lage-rugpijn had en zou beginnen met NSAID’s, gevolgd door echografie, TENS en misschien op maat gemaakte inlegzolen, terwijl ik fysiotherapie als aanvulling inzet, dan zou ik er niet van opkijken als dat conservatieve traject faalt—zeker niet wanneer dat samengaat met mogelijk nocebo-achtig taalgebruik over structurele en biomechanische tekortkomingen.

Hoewel de American Pain Society chirurgisch ingrijpen voorstelt (met lumbaal spinale fusie en/of discusvervanging) buiten noodsituaties om, wanneer degeneratieve klachten blijven bestaan ondanks minstens één jaar passende conservatieve behandeling, is het onze taak om het beter te doen. Zodra een patiënt het label “conservatieve behandeling heeft gefaald” krijgt, wordt het al snel verleidelijk om aan te nemen dat chirurgie de enige overblijvende optie is.

Een orthopedisch specialist in de wervelkolom zou ervan uitgaan dat, zodra een patiënt conservatieve behandeling heeft geprobeerd en geen verbetering ziet, er niets anders overblijft dan een operatie proberen. Maar stel jezelf eerst de vraag of je ook echt de meest evidence-based opties hebt geprobeerd: gestructureerde en gestandaardiseerde voorlichting en adviezen, gestructureerde oefentherapie, cognitieve gedragstherapie (CGT), multicomponente biopsychosociale zorg geleverd door een multidisciplinair team—voordat je concludeert dat conservatieve zorg ‘niet werkt’. Pas dan wordt het label ‘mislukte conservatieve zorg’ relevanter, maar niet zomaar omdat ze steunzolen, TENS en ultrageluid hebben geprobeerd, terwijl tegelijkertijd een structurele dreigingsverhaallijn wordt versterkt.

De auteurs verdienen lof: later in de discussie zijn ze aanzienlijk voorzichtiger. Ze erkennen dan dat de waargenomen verschillen in gang niet specifiek aan artrodese kunnen worden toegeschreven, en mogelijk eerder verband houden met chronische lage rugpijn of eerdere revalidatie.

Talk nerdy to me

Tabel 3 verdient wat aandacht. Er wordt de grootte en richting van de correlatiecoëfficiënten gerapporteerd, maar niet de p-waarden of betrouwbaarheidsintervallen. Dat betekent dat de tabel ons laat zien hoe groot de waargenomen verbanden waren in deze steekproef, maar niet hoe precies of statistisch overtuigend ze waren. Daardoor is het lastig om de statistische (on)zekerheid rond de gerapporteerde zwakke tot matige verbanden in te schatten. Ook kan het maken dat de categorielabels ‘zwak’ of ‘matig’ overtuigender lijken dan de onderliggende evidentie eigenlijk rechtvaardigt.

Figuur 2 en 3 helpen dit te illustreren. Figuur 2 laat de relatie zien tussen lumbale lordose en de foot progression angle in de arthrodesisgroep, terwijl figuur 3 de relatie laat zien tussen thoracale kyfose en de foot progression angle. De uitgezette relaties zijn negatief, maar de gerapporteerde p-waarden in deze figuren waren niet statistisch significant. Met andere woorden: de steekproef liet de neiging zien dat een grotere kromming van de wervelkolom samenhangt met een kleinere foot progression angle, maar de gegevens waren niet sterk genoeg om te concluderen dat deze relaties niet (mede) door toeval worden verklaard.

Figuur 2 rapporteert ook een R² van ongeveer 0,17. R² is de determinatiecoëfficiënt en is simpelweg de gekwadrateerde correlatiecoëfficiënt. Een R² van 0,17 betekent dat er in deze steekproef ongeveer 17% van de variatie in de voetspronghoek statistisch verklaard werd door de lineaire relatie met de lumbale lordose. Dit betekent niet dat lumbale lordose 17% van de voetspronghoek veroorzaakte. En omdat de relatie niet statistisch significant was, moet je dit niet zien als een robuuste verklarende bevinding.

Een ander probleem is het grote aantal correlaties dat is onderzocht. De auteurs hebben twee maten voor spinale kromming gekoppeld aan tal van loopvariabelen, over drie loopsnelheden en in twee groepen. Hoe meer statistische vergelijkingen er worden uitgevoerd, hoe groter de kans dat er zogenaamd interessante correlatiecoëfficiënten ontstaan puur door toeval. De auteurs geven aan dat de correlatieanalyses verkennend waren, maar er is geen correctie voor meerdere vergelijkingen gerapporteerd.

De kleine steekproefomvang maakt de interpretatie nog lastiger. Met slechts 13 patiënten in de artrodese-groep kan zelfs een correlatiecoëfficiënt van een gemiddelde grootte statistisch niet-significant blijven, omdat de schatting onnauwkeurig is. Daarom kan een waargenomen waarde zoals r = -0,53 redelijkerwijs worden omschreven als een matige correlatie, maar niet als overtuigend bewijs voor een werkelijk verband.

Belangrijk is dat postoperatieve informatie zoals pijnintensiteit, beperkingsniveau, medicatiegebruik en revalidatiegeschiedenis niet steeds beschikbaar was. Ik zou willen weten of deze mensen lang geleden een operatie hadden ondergaan, of juist pas recent. Hoe hebben ze gerevalideerd na hun operatie? Waren ze bang voor beweging en voorzichtig bij het lopen? Het ontbreken van al deze belangrijke factoren is alsof je blind beoordeelt. Voor ons is het meest overdraagbare deel van deze methode waarschijnlijk de beoordeling met meerdere snelheden. De resultaten suggereren dat iemand alleen evalueren tijdens comfortabel lopen aanpassingen kan missen die duidelijker worden wanneer ze sneller lopen.

Opvallend genoeg namen de patiënten geen bredere steunbasis aan, iets wat we zouden verwachten als ze zich simpelweg op grotere stabiliteit richtten. De auteurs veronderstellen dat de smallere gang mogelijk samenhangt met een verminderde bekken-excursie, verminderde rompbeweging, of een in het algemeen rigidere gangstrategie, maar ze hebben deze mechanismen niet rechtstreeks gemeten. Ook, in tegenstelling tot wat we zouden kunnen aannemen, liep de operatieve groep niet per se langzamer dan de controlegroep. In plaats daarvan verschilden sommige aspecten van hoe zij die loopsnelheid tot stand brachten. De bevinding van een verschil in de voetprogressiehoek—waarbij de operatieve groep tijdens snel lopen met licht meer extern gerichte voeten liep—moet niet worden geïnterpreteerd als een compensatie die specifiek voor de lumbale regio is, omdat dit wordt beïnvloed door veel structuren, waaronder heuprotatie, bekkenbeweging, tibiotorsie en voetstand.

Boodschappen die je mee moet nemen

Belangrijk om te onthouden is dat dit onderzoek verschillen tussen twee verschillende groepen alleen op één moment in de tijd heeft onderzocht.

Patiënten die een lumbaal fusie hebben ondergaan, liepen iets anders dan gezonde controles, ondanks vergelijkbare wandelsnelheden. De duidelijkste verschillen waren kortere paslengtes tijdens langzaam, voorkeur- en snel lopen. Patiënten liepen ook met een smallere pasbreedte bij voorkeur- en gelsnelheden en lieten tijdens snel lopen een iets grotere voetprogressiehoek zien.

Opmerkelijk genoeg verschilden hun lumbale lordose en thoracale kyfose niet significant van die van gezonde controles. Dit suggereert dat alleen de statische sagittale kromming mogelijk niet genoeg is om de functionele verschillen te vangen die zichtbaar worden tijdens het lopen.

Een gangbeoordeling kan aanvullende informatie opleveren na een lumbale arthrodese, met name wanneer patiënten bij meer dan één loopsnelheid worden beoordeeld. Het blijft echter onduidelijk of de waargenomen verschillen in gang ontstonden na de operatie, of al aanwezig waren vóór de operatie. De belangrijkste bedreiging voor de conclusie is dat de onderzoekers deze patiënten nooit vóór de operatie hebben gemeten. Daarom kunnen we niet vaststellen of de verschillen in gang werden veroorzaakt door de lumbale arthrodese, voortduurden vanuit hun eerdere chronische lage-rugklachten, of het resultaat waren van een combinatie van pijn, operatie en revalidatie.

Referentie

Putzolu, A., Claus, G., Delafontaine, A. et al. Gangaanpassingen en correlaties met wervelkromming na lumbale arthrodese: een analytische cross-sectionele studie. BMC Musculoskeletal Disorders (2026). doi: 10.1186/s12891-026-10264-7