Inleiding

Hoewel een hartklepoperatie noodzakelijk is om de levensverwachting van mensen met een hartklepaandoening te verhogen, moet ongeveer 1 op de 4 binnen 30 dagen opnieuw in het ziekenhuis worden opgenomen. Een frequente oorzaak van heropname in het ziekenhuis is instabiliteit van het sternum en non-union van het, door de mediane sternotomie procedure, gehalveerde sternum. Het vertraagd of niet genezen van de wond verhoogt ook het risico op infectie. Tijdens de eerste 2 postoperatieve weken is het normaal dat het gehalveerde borstbeen niet-fysiologische bewegingen vertoont. Dit moet echter gevolgd worden door genezing waarbij het borstbeen weer een stabiele eenheid wordt. Het huidige artikel wilde de effectiviteit onderzoeken van het aanwenden van spieren die helpen bij het stabiliseren van het gedeelde borstbeen om overmatige beweging van de twee helften te minimaliseren en om na te gaan of rompstabiliserende oefeningen na de sternotomie de stabiliteit van het borstbeen kunnen verbeteren.

Methoden

In dit artikel werd een gerandomiseerde gecontroleerde proefopzet gebruikt om de effectiviteit van rompstabiliserende oefeningen na een sternotomie te bestuderen. Vrouwen in de leeftijd van 40-50 jaar die een hartklepoperatie via mediane sternotomie ondergingen, werden één week postoperatief gerekruteerd. Exclusiecriteria waren onder andere een voorgeschiedenis van eerdere thoraxoperaties, belangrijke medische aandoeningen zoals diabetes of ongecontroleerde hypertensie en aandoeningen die de fysiotherapie zouden kunnen beïnvloeden.

Ze werden ofwel ingedeeld in de experimentele groep, die rompstabiliserende oefeningen kreeg naast de standaard hartrevalidatie, of in de controlegroep, die alleen deelnam aan de hartrevalidatie.

• Controlegroep: Deze groep nam deel aan het hartrevalidatieprogramma zonder aanvullende rompstabilisatieoefeningen. Dit bestond uit progressieve mobilisatie, voorlichting over ziektebeheer en matig intensieve oefeningen zoals oefeningen op de loopband en arm/been ergometer. De trainingsintensiteit was 75-80% van de maximale hartslag, die werd berekend met de formule 220-leeftijd. Als de deelnemers bèta-blokkers gebruikten, was de streefhartslag 20 spm hoger dan de hartslag in rust.
• Experimentele groep: Naast het standaard hartrevalidatieprogramma zoals hierboven beschreven, deden de deelnemers rompstabiliserende oefeningen gericht op de buik- en voorste borstwandspieren. Deze oefeningen zijn ontworpen om ongewenste beweging van het gehalveerde borstbeen te minimaliseren. De oefeningen werden drie keer per week uitgevoerd gedurende vier weken. Elke oefening werd 5 tot 10 keer per trainingssessie herhaald. De oefeningen waren gericht op het stabiliseren van het borstbeen tijdens rompbewegingen in zowel het sagittale als het horizontale vlak. Zie het onderstaande oefeningsvoorschrift.

Het primaire resultaat was sternale separatie gemeten met echografie. De afstand tussen de twee helften van het borstbeen werd gekwantificeerd en het punt van de grootste scheiding werd gemarkeerd. Als secundair resultaat werd de Sternal Instability Scale gebruikt, die de integriteit van het sternum evalueert van graad 0 (klinisch stabiel sternum) tot graad 3 (substantiële beweging of separatie). De metingen werden verkregen op de basislijn (7e dag postoperatief) en week 4.

Resultaten

Zesendertig vrouwen bij wie acute sternale instabiliteit bevestigd werd door echografie werden geïncludeerd. De basislijnkenmerken toonden twee vergelijkbare groepen. Ze hadden een baseline sternale separatie van 0,23 cm

Het primaire resultaat van sternale separatie op week 4 was 0,13 cm in de experimentele groep en 0,22 cm in de controlegroep. Dit resulteerde in een verschil tussen de groepen van -0,09 cm (95% CI 0,07 tot 0,11) in het voordeel van de interventiegroep die rompstabiliserende oefeningen uitvoerde na de sternotomie.

De secundaire uitkomsten toonden aan dat de experimentele groep twee keer zoveel kans had op verbetering met ten minste één graad op de Sternal Instability Scale (RR 2,00, 95% CI 1,07 tot 3,75). De experimentele groep had bijna drie keer zoveel kans op een klinisch stabiel sternum (graad 0) na vier weken (RR 2,75, 95% CI 1,07 tot 7,04).

Questions and thoughts

De sternale stabiliteit kan tot twee weken postoperatief aanhouden en de genezing van het sternum duurt naar verluidt 2-3 maanden. In dit onderzoek werden de deelnemers echter al op dag 7 na de operatie gerekruteerd. Dit is een uitstekende tijdsperiode omdat we kunnen verwachten dat mensen in beide groepen vergeleken kunnen worden op een gelijke basis van sternale separatie.

Welke spieren moeten we aanspreken om een verstevigende actie op het borstbeen te krijgen?

De spieren die een verstevigende werking hebben in de dwarsrichting: M. Transversus Abdominis, M. Transversus Thoracis, M. Obliquus Internus Abdominis. De samentrekking van de buikspieren kan worden gevoeld en gecontroleerd. De contractie van de M. Transversus Thoracis spier kan niet, maar is actief tijdens geforceerde expiratie. Daarom lijkt de opname van ademhalingsoefeningen voor pulmonale drainage, sternale bracing en herstel van de geopende ribbenkast aangewezen, maar dit werd niet onderzocht in de huidige RCT.

Welke oefeningen werden uitgevoerd?

• Buikcontractie in rugligging: De patiënt ligt op de rug met een opgerolde handdoek onder de scapulae om de pijn te minimaliseren en het comfort te verbeteren. Ze trekken de buikspieren samen (met de nadruk op de transversale buikspier), houden 6-10 seconden vast en ontspannen dan. Dit wordt 5-10 keer herhaald.
• Zittende buikcontractie: Dezelfde abdominale contractie als in rugligging, maar zittend uitgevoerd.
• Staande buikcontractie: Deze oefening is hetzelfde als hierboven, maar dan staand.
• Zitten met weerstand van de bovenste ledematen (gewichten van 0,5 kg): Terwijl de patiënt zit, trekt hij de buikspieren samen en tilt hij beide armen, elk met een gewicht van 0,5 kg, op tot schouderhoogte.
• Staan met weerstand van de bovenste ledematen: Hetzelfde als hierboven, maar dan staand.
• Zittende bilaterale armheffing: De patiënt brengt beide armen zonder toegevoegde gewichten omhoog tot schouderhoogte terwijl hij zijn kerncontractie behoudt en ontspant zich vervolgens.
• Staande bilaterale armheffing: Hetzelfde als hierboven, maar dan staand uitgevoerd.
• Zittende unilaterale armheffing: De patiënt brengt de rechterarm omhoog tot schouderhoogte, ontspant zich en herhaalt dit met de linkerarm. Dit wordt gedaan terwijl de buikspieren worden samengetrokken.
• Staande unilaterale armheffing: Hetzelfde als de vorige oefening, maar dan staand uitgevoerd.
• Zittende unilaterale armheffen met weerstand: De patiënt brengt de rechterarm, verzwaard met 0,5 kg, omhoog tot schouderhoogte en herhaalt de oefening met de linkerarm.
• Staande unilaterale armheffen met weerstand: Deze oefening is hetzelfde als hierboven, maar wordt staand uitgevoerd.

Deze link toont een video van een mediane sternotomie procedure. Waarschuwing: niet voor gevoelige kijkers.

Talk nerdy to me

In dit onderzoek waren alleen vrouwen betrokken, wat de generaliseerbaarheid van de onderzoeksbevindingen beperkt. De auteurs gaven geen duidelijke reden voor deze beslissing.

Om het aantal benodigde deelnemers te berekenen, gebruikten de auteurs pilotgegevens. Bovendien werd informatie uit andere onderzoeken geïntegreerd in het ontwerp. Een onderzoek van El-Ansary et al. (2007) vonden dat de mate van scheiding van het sternum niet geassocieerd was met het type bewegingen van de bovenste ledematen dat werd uitgevoerd. Aan de andere kant werd er meer sternale pijn gevonden bij het uitvoeren van unilaterale bewegingen van de ledematen, zowel onbelast als belast. De huidige studie minimaliseerde daarom unilaterale bewegingen in het trainingsvoorschrift.

De rompstabiliserende oefeningen na de sternotomie van de interventiegroep waren beter wat betreft het verbeteren van de sternale separatie. Dit verschil in sternale separatie was statistisch significant, maar ook het betrouwbaarheidsinterval was erg smal en dus nauwkeurig. De verbetering was echter erg klein: 1 millimeter. Maar aangezien er bij de uitgangswaarde slechts 2,3 millimeter separatie werd gevonden, betekent deze verbetering van 1 millimeter een verbetering van ongeveer 43%, vergeleken met slechts een verbetering van 0,1 millimeter in de controlegroep (5% verbetering).

Hoewel de verbeteringen klein waren, is de klinische relevantie van het optimaliseren van de sternale genezing belangrijk. El-Ansary et al. (2007) ontdekten dat mensen die een hartoperatie ondergingen en chronische sternale instabiliteit hadden, nog steeds een grotere mate van gecompliceerde sternale beweging en separatie hadden, gemeten maanden tot jaren nadat ze een hartoperatie hadden ondergaan.

De secundaire uitkomsten ondersteunden de primaire analyse, maar hadden een veel breder betrouwbaarheidsinterval. Daarom werd er veel meer onzekerheid gevonden in de uitkomst van de Sternal Instability Scale. Sommige deelnemers waren aanzienlijk verbeterd, terwijl anderen nauwelijks vooruit waren gegaan. De Sternal Instability Scale is echter een subjectieve maat omdat deze wordt beoordeeld tijdens lichamelijk onderzoek waarbij de mate van beweging van het sternum wordt geëvalueerd. Dit vereist echter expertise en de zeer kleine bewegingen die moeten worden beoordeeld zijn zeer onderhevig aan fouten en vooringenomenheid van onderzoekers. Dit kan deels verklaren waarom deze bevindingen een veel breder betrouwbaarheidsinterval hadden. El-Ansary et al. (2000) rapporteerden een perfecte interbeoordelaars- (99%) en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid (98%) na een training en gestandaardiseerde onderzoeksprocedure. De subjectieve aard van dit onderzoek en de palpatie van zulke kleine bewegingen kan echter verdere validatie vereisen.

Take home messages

Stabiliserende oefeningen voor de romp na een sternotomie kunnen veilig worden opgenomen in fysiotherapeutische revalidatieprogramma's na een hartklepoperatie. De oefeningen zijn eenvoudig, vereisen minimale apparatuur en kunnen worden opgenomen in de standaardzorg om het herstel van de patiënt te verbeteren en complicaties zoals langdurige separatie van het sternum te voorkomen.

Referentie

Essam El-Sayed Felaya ES, Abd Al-Salam EH, Shaaban Abd El-Azeim A. Stabiliserende oefeningen voor de romp bevorderen de stabiliteit van het sternum bij patiënten na een mediane sternotomie voor een hartklepoperatie: een gerandomiseerde trial. J Physiother. 2022 Jul;68(3):197-202. doi: 10.1016/j.jphys.2022.06.002. Epub 2022 Jun 23. Erratum in: J Physiother. 2024 okt;70(4):255. doi: 10.1016/j.jphys.2024.09.001. PMID: 35753968.

Leer meer

Hartrevalidatie: Revalidatie bij acuut coronair syndroom