Inleiding

Bij elke patiënt die je ontmoet, probeer je te bepalen wat voor hen de beste aanpak is om beter te worden, en hopelijk snel. Sommige patiënten hebben een sterke voorkeur voor behandeling en over het algemeen geven veel van hen de voorkeur aan of verwachten ze een passieve benadering. Het is aan jou om de lijnen van de behandeling uit te zetten en je baseert je keuzes op wat je hebt geleerd, wat de patiënt zou willen, op het beschikbare bewijs, en mogelijk, soms op je best beschikbare gok. Het voorspellen van het succes van je behandeling kan moeilijk zijn omdat er veel variabelen in het spel kunnen zijn. Sommige mensen hebben al lang last, sommige hebben veel pijn of hun pijn kan uitstralen naar andere lichaamsdelen. Welke behandelingsmethode zou je kiezen? Het voorspellen van behandelsucces bij nekpijn is belangrijk omdat het ons de informatie geeft die we nodig hebben om onze interventies op maat te maken. Dat is wat deze studie wilde doen door te proberen te voorspellen wie er baat zou hebben bij het uitvoeren van aerobe oefeningen naast het versterken van de nek. Lees verder voor meer!

Methoden

Het voorspellen van het behandelsucces bij nekpijn kan belangrijk zijn bij het bepalen welke behandelaanpak moet worden gebruikt bij een bepaalde patiënt, aangezien er veel behandelingen beschikbaar zijn om nekpijn en de gevolgen ervan te verlichten. De gegevens van deze secundaire analyse kwamen uit een RCT van Daher et al., (2020), die we onlangs hebben beoordeeld.

In het kort werden de deelnemers willekeurig toegewezen aan nekversterkende oefeningen (controle) of aan de interventiegroep die naast nekversterkende oefeningen ook aerobe oefeningen deed. Het was een dubbelblind onderzoek onder patiënten met aspecifieke nekpijn die al minstens 4 weken aanhield, met en zonder referred pain. Ze hadden ten minste lichte functionele beperkingen, wat neerkomt op een minimumscore van 10/50 op de NDI-vragenlijst (Neck Disability Index). Verder was de bevolking sedentair.

De deelnemers in beide groepen volgden 6 weken training, met 2 begeleide sessies per week. Voor meer informatie over de oefenprogramma's raden we je aan onze eerdere onderzoeksbeoordeling te bekijken. In dit onderzoek resulteerde de combinatie van aerobe en krachttraining bij 80% van de deelnemers in een succesvolle behandeling.

Om het voorspellingsmodel te ontwikkelen werden kandidaat-voorspellingsvariabelen geselecteerd uit klinische ervaring, gepubliceerde systematische reviews, prospectieve onderzoeken naar prognostische factoren voor nekpijn en variabelen die significant verschilden tussen de groepen in het primaire onderzoek. De primaire uitkomst was dezelfde als in het oorspronkelijke onderzoek: de Global Rating of Change (GROC), waarbij behandelsucces werd gedefinieerd als mensen die +5 of meer rapporteerden na het onderzoek. De uitkomsten werden gedichotomiseerd naar wel of geen behandelsucces.

De mogelijke kandidaat-voorspellende variabelen werden vervolgens getest op hun relatie met de aan- of afwezigheid van behandelsucces via univariabele regressieanalyses. Als er een verband was, werden de significante voorspellende variabelen getest door middel van achterwaartse multivariate regressieanalyse. De variabelen die in deze analyse significantie vertoonden, werden gebruikt om een klinische voorspellingsregel te ontwikkelen om behandelsucces te voorspellen bij nekpijnpatiënten die deelnemen aan aerobe training in combinatie met versterking. De gevoeligheid en specificiteit werden berekend met behulp van de Receiver Operating Characteristic curve (ROC) om de beste afkapwaarden te verkrijgen.

Resultaten

Dus wanneer moeten we aerobe training in combinatie met nekspecifieke oefeningen voorschrijven om succes te boeken bij de behandeling van nekpijnpatiënten?

In totaal namen 139 deelnemers deel aan het onderzoek. Ze hadden gemiddeld 222 dagen last van aspecifieke nekpijn. Hun gemiddelde NDI-score was 16, hun nekpijn had een gemiddelde VAS-intensiteit van 6,7/10 en bijna 40% had nekpijn die verder reikte dan de nek. Ze hadden een matige tot hoge pijngerelateerde angst, vooral voor lichamelijke activiteit en werk, zoals blijkt uit de vrij hoge FABQ-scores:

• FABQ score van 33,5 (SD: 9.3); Maximale score = 96
• FABQ-Physical Activity score van 12,7 (SD: 4.1); Maximumscore = 24 en
• FABQ-Work score van 20,8 (SD: 7.7). Maximumscore = 42

Na 6 weken aerobe training in combinatie met versterking meldde meer dan 60% van de deelnemers een GROC van +5 of meer, wat wijst op een succesvol resultaat. Dit steeg naar 77% na 6 maanden. 6 variabelen waren significant verschillend tussen de deelnemers met een succesvol resultaat en degenen die dat niet hadden:

• Duur van de symptomen sinds het begin,
• NFE-testresultaat,
• NDI,
• FABQ-Fysieke Activiteit score,
• VAS-score,
• Actief bewegingsbereik voor extensie van de nekAfwezigheid van verwezen pijn

De ROC bepaalde de volgende afkapwaarden:

• Duur van de symptomen sinds het begin ≤180 dagen,
• NFE-testresultaat ≥18 seconden,
• NDI ≤15,
• FABQ-Physical Activity score ≤12,
• VAS-score ≤7,
• Actief bewegingsbereik voor extensie van de nek ≥47 graden.

Ze kwamen met de meest optimale waarden voor gevoeligheid en specificiteit zoals hieronder weergegeven.

Uit de uiteindelijke regressieanalyse bleven de volgende 3 kandidaat-voorspellende variabelen significant:

• Duur van de symptomen ≤6 maanden (180 dagen),
• NFE-testresultaat ≥18 seconden
• Afwezigheid van verwezen pijn

De bovenstaande 3 variabelen werden geanalyseerd om de uitkomst van belang te identificeren. De positieve likelihood ratio was 2,30 (95% CI, 1,40 tot 3,77) als 2 van de 3 variabelen aanwezig waren. Dit betekent dat een patiënt waarbij 2 van de 3 variabelen positief waren, 2,3 keer meer kans had op een succesvolle behandeling met aerobe training in combinatie met versterking dan een patiënt waarbij deze variabelen niet aanwezig waren. De slaagkans na de test was 84,0%.

Als alle 3 variabelen aanwezig waren, was de positieve waarschijnlijkheidsratio iets lager: 1,87 (95% CI = 1,37 tot 2,57). Een patiënt met alle 3 variabelen had 1,8 keer meer kans op succes door aerobe lichaamsbeweging toe te voegen aan het versterkende programma voor nekpijn dan een patiënt zonder. De slaagkans na de test was 94,0%.

Questions and thoughts

• Deze resultaten waren vrij stabiel, aangezien bijna 90% van degenen die aanvankelijk een succesvolle behandeling rapporteerden, na 6 maanden nog steeds tevreden was. In de periode tussen deze 2 metingen kregen de deelnemers alleen het advies om 3 keer per week minstens 30 minuten te blijven bewegen (aerobe training) en krachttraining te doen.
• Verder gaven de resultaten aan dat van degenen die na 6 weken geen succesvol resultaat hadden, bijna 60% dat na 6 maanden wel had. Dit resulteerde in bijna 4/5 van de deelnemers met een positief resultaat na het versterken met een aerobic oefenprogramma. Als 2 van de 3 voorspellende variabelen positief waren bij baseline, was de kans op behandelsucces 87% na 6 maanden na het versterken met een aerobic oefenprogramma.
• De pre-test waarschijnlijkheid van gecombineerd aerobe en versterkende behandeling was 61,0% op de korte termijn en 77,0% op de lange termijn. De posttestkans voor patiënten met ten minste 2 van de 3 voorspellende variabelen was 84,0% op de korte termijn en 87,0% op de lange termijn, wat suggereert dat dergelijke patiënten waarschijnlijk baat zullen hebben bij dit programma.

Het is onduidelijk of elke vorm van aerobe training in combinatie met versterking deze resultaten zou geven. In dit specifieke onderzoek bestond de enige aerobe oefening uit fietsen (onder begeleiding). In het thuisoefenprogramma konden deelnemers kiezen tussen fietsen of wandelen. Negentig procent van hen kreeg het thuisoefenprogramma voorgeschreven. Adherentie werd niet vermeld en dit impliceert dat we, door het ontbreken van een echte controlegroep en bij gebrek aan informatie over adherentie, niet kunnen zeggen wat de oorzaak was van de positieve evolutie in deze populatie. Het kan de natuurlijke historie zijn geweest, de aandacht die iemand kreeg, het feit dat de combinatie van aerobics en versterking leidde tot langere fysiotherapiesessies en dus betere resultaten, enz. De toevoeging van het aerobicprogramma zelf zou iemands algemene fitheid verbeterd kunnen hebben, wat verantwoordelijk zou kunnen zijn voor een betere pijnverlichting,... Je ziet, er blijven nog veel vragen over, maar daarom houden we van wetenschap!

De resultaten van dit onderzoek vormen een essentiële eerste stap in de richting van meer gerichte zorg. Precisiegeneeskunde in plaats van één benadering voor alles. Wordt vervolgd...

Talk nerdy to me

• De resultaten gaven aan dat het model goed paste, zoals bleek uit de Hosmer-Lemeshow test, en een matig verband vertoonde, wat werd weerspiegeld door Nagelkerke's R2 van 0,40.
• De reden dat van de 7 kandidaat-voorspellende variabelen er slechts 3 in het model werden weerhouden, kan te maken hebben met multicollineariteit tussen de variabelen. De NDI bevat bijvoorbeeld vragen over pijn, maar deze zijn ook aanwezig bij de FABQ, en pijnscores worden ook weergegeven op de VAS. Deze variabelen zijn dus aan elkaar gerelateerd. De analyse verwijdert variabelen die te sterk gecorreleerd zijn om een verminderd vermogen te voorkomen.
• Essentieel om op te merken is dat deze studie de eerste stap vormde in de afleiding van een klinische voorspellingsregel. De volgende stappen zijn de validatie in een ander monster om te zien of de resultaten reproduceerbaar zijn. Gevolgd door een impactanalyse om te bepalen of dit voorspellingsmodel de patiëntuitkomsten verbetert en uiteindelijk implementatie in de praktijk.

Take home messages

Het huidige onderzoek was gericht op het identificeren van subgroepen van patiënten die waarschijnlijk het meeste baat zouden hebben bij gecombineerde aerobe lichaamsbeweging en versterking bij nekpijn. Als zodanig probeerde het te bepalen wie je aerobe lichaamsbeweging moet voorschrijven om succes te boeken bij de behandeling van nekpijn, in combinatie met versterkende lichaamsbeweging.

Door het bepalen van de 1) duur van de symptomen, 2) de prestaties op de nekbuigspieruithoudingstest en 3) de afwezigheid van verwezen pijn, biedt dit onderzoek u een eenvoudig hulpmiddel om te bepalen welke patiënten met aspecifieke nekpijn baat zouden kunnen hebben bij aerobe training in combinatie met krachttraining.

Referentie

Daher A, Carel RS, Dar G. Klinische voorspelregel voor nekpijn om gecombineerde aerobe en nekspecifieke oefeningen voor te schrijven: Secundaire analyse van een gerandomiseerde gecontroleerde studie. Phys Ther. 2022 Feb 1;102(2):pzab269. doi: 10.1093/ptj/pzab269. PMID: 34935979.

Aanvullende referentie

Daher A, Carel RS, Tzipi K, Esther H, Dar G. The effectiveness of an aerobic exercise training on patients with neck pain during a short- and long-term follow-up: a prospective double-blind randomized controlled trial. Klinisch rehabiliteren. 2020 May;34(5):617-629. doi: 10.1177/0269215520912000. Epub 2020 Mar 17. PMID: 32183555.