Plantaire fasciopathie behandelen: Shockwave, oefening of advies?

Inleiding

Ongeveer een jaar geleden publiceerden we een onderzoek gebaseerd op het onderzoek van Riel et al. (2023) die de opties onderzocht voor het verbeteren van pijn bij mensen met plantaire fasciopathie. Er werd in geen van de groepen een klinische verbetering gevonden die groter was dan het minimaal klinisch belangrijke verschil, ongeacht of ze advies plus alleen een hielkom kregen (PA) versus advies plus een hielkom en oefeningen voor de onderste ledematen (PAX) versus PAX plus corticosteroïdeninjectie (PAXI). Aangezien uit dat onderzoek bleek dat geen enkele behandeling superieur was aan de andere, blijft de behandeling van fasciopathie plantaris moeilijk voor de clinicus. Omdat het een degeneratieve aandoening van het bewegingsapparaat is die 3,6% tot 9,6% van de bevolking treft, zien veel fysiotherapeuten deze patiënten, maar helaas blijft het een hardnekkige aandoening om aan te pakken. Het algemene idee dat versterking kan helpen bij het verlichten van de klachten van plantaire fasciopathie is overgenomen uit het bewijsmateriaal voor patella- en achillestendinopathie, maar omdat de fascia plantaris niet wordt beschouwd als een reguliere pees, omdat deze geen directe in-line spieraanhechting heeft, kan bewijsmateriaal uit andere lichaamsdelen hier niet direct worden overgenomen. Wat schokgolftherapie betreft, is het bewijs inconsistent en niet altijd even methodologisch. Daarom wilden de auteurs van dit onderzoek alle beschikbare opties in de behandeling van plantaire fasciopathie met elkaar vergelijken.

Methoden

Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie onderzocht de effectiviteit van radiale extracorporale schokgolftherapie (rESWT), sham rESWT en een gestandaardiseerd oefenprogramma in combinatie met advies plus aangepaste voetorthesen in vergelijking met advies plus aangepaste voetorthesen alleen voor de behandeling van hielpijn bij plantaire fasciopathie.

De patiënten die in aanmerking kwamen, waren tussen de 18 en 70 jaar oud en werden door hun huisarts doorverwezen voor hun hielpijn. Gelokaliseerde pijn en gevoeligheid bij palpatie van de mediale calcaneus tuberositeit moesten langer dan drie maanden aanwezig zijn met een intensiteit van minimaal 3 punten tijdens activiteit in de voorgaande week op de Numeric Rating Scale (NRS).

Patiënten die voldeden aan de vereiste inclusiecriteria werden uitgenodigd voor een klinisch onderzoek en baselinebeoordeling voordat ze werden gerandomiseerd naar een van de vier behandelgroepen. Tijdens dit bezoek gaf de fysiotherapeut gestandaardiseerde informatie over pathogenese, etiologie en prognose en adviseerde hen om lichamelijk actief te blijven binnen de pijntolerantie en om goed schoeisel met demping te gebruiken. Er werd ook een educatieve folder met deze informatie verstrekt. Vervolgens werden alle patiënten doorverwezen naar een gediplomeerd prothesist/ orthopedagoog die een 3D-scan van de voet maakte om de op maat gemaakte voetorthesen van halfstijf materiaal voor te bereiden.

Vervolgens werden de deelnemers willekeurig toegewezen aan een van de vier groepen:

Alleen advies plus aangepaste steunzolen
Dezelfde adviezen en orthesen plus radiale extracorporale schokgolftherapie (rESWT)
Dezelfde adviezen en orthesen plus sham-rESWT
Hetzelfde advies en dezelfde orthesen plus een trainingsprogramma met hoge belasting

Plantaire fasciopathie behandelen — Van: Heide et al., Br J Sports Med. (2024)

In de groep die advies en aangepaste orthesen kreeg, kregen alle deelnemers gestandaardiseerd advies over het volhouden van de fysieke activiteit, het juiste schoeisel en het omgaan met belasting. Aangepaste orthesen werden gemaakt na een 3D voetscan en waren gemaakt van halfstijf materiaal. Dit is de controlegroep die het gebruikelijke zorgprotocol ontvangt.
De rESWT-groep kreeg drie wekelijkse behandelingen met rESWT.
De Sham-rESWT-groep ontving drie wekelijkse behandelingen van een shamprocedure die identiek was qua toepassing, maar zonder therapeutisch effect.
De oefengroep voerde een programma uit bestaande uit unilaterale heel raises uitgevoerd op een step met een opgerolde handdoek onder de tenen, en unilaterale leg squats. Oefeningen werden progressief belast, te beginnen met een maximale belasting van 12 herhalingen (RM) en afnemend tot 6 RM gedurende 12 weken, met drie sets per oefening. Dit programma werd gedurende 12 weken drie keer per week uitgevoerd, waarbij acht van de sessies werden begeleid door een fysiotherapeut.

De primaire uitkomstmaat in dit onderzoek was hielpijn tijdens activiteit in de voorgaande week, beoordeeld met de NRS na 6 maanden. Het minimaal klinisch belangrijke verschil is 2 punten. Andere secundaire uitkomsten werden beoordeeld bij aanvang, 3 maanden, 6 maanden en 12 maanden.

Hielpijn in rust in de afgelopen week (NRSr),
RAND-12 Health Status Inventory (RAND-12) score, die de gezondheidsgerelateerde levenskwaliteit meet. Het bestaat uit 12 vragen en genereert twee scores: de Mental Component Summary score (MCS12) en de Physical Component Summary score (PCS12). Scores variëren van 0 tot 100, waarbij hogere scores duiden op een betere gezondheid
Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS)-score, een regiospecifieke patiëntgerapporteerde uitkomstmaat die bestaat uit 34 vragen met vijf subschalen: pijn, stijfheid, problemen, activiteitsbeperkingen en sociale kwesties. De totaalscore loopt van 0 tot 100, waarbij een lagere score duidt op een betere gezondheid van de voeten.
Patient Global Impression of Change (PGIC)-schaal, waarbij de patiënten één vraag beantwoordden: Vergeleken met het begin van het onderzoek, hoe is uw algemene gezondheidstoestand vandaag? Mogelijke antwoorden varieerden van 1 tot 7, waarbij 1 'heel veel beter' was, 4 'geen verandering' en 7 'heel veel slechter'.

Resultaten

Tweehonderd deelnemers werden willekeurig en gelijk toegewezen aan een van de vier behandelgroepen. Afgezien van de rookstatus, de aanwezigheid van bilaterale pijn, de duur van de symptomen en het gebruik van dagelijkse pijnstillers leken de groepen gelijk.

Primaire uitkomst: Er werden geen significante verschillen in pijnvermindering gevonden tussen de interventiegroepen en de controlegroep bij de 6-maanden follow-up. In elke groep werden significante verbeteringen waargenomen die de vooraf gedefinieerde drempel van klinische relevantie overschreden. Dit betekent dat het toevoegen van deze behandelingen aan advies en aangepaste steunzolen geen extra voordeel oplevert.

Voor de secundaire uitkomsten werden eveneens geen significante verschillen tussen de groepen waargenomen in secundaire uitkomsten, waaronder hielpijn in rust (NRSr), Foot Function Index Revised Short Form (FFI-RS), RAND-12 Health Status Inventory scores en Patient Global Impression of Change (PGIC). De gemiddelde veranderingen binnen de groep in secundaire uitkomstmaten van baseline tot 6 maanden follow-up toonden statistisch significante verbetering in alle interventiegroepen, behalve voor de MCS12 score afgeleid van de RAND-12 in de sham-rESWT groep.

Questions and thoughts

Dit onderzoek toonde aan dat er momenteel niet één beste manier is om plantaire fasciopathie te behandelen. Alle interventies verbeterden de klachten, maar niet meer dan de vergelijkingsinterventie, die bestond uit advies plus aangepaste voetorthesen. Het lijkt erop dat als je je patiënt met plantaire fasciopathie goed voorlicht en hem voorziet van voetorthesen, er geen extra behandelingen nodig zijn. Dit kan frustrerend zijn voor sommigen, omdat we deze mensen willen helpen. Op basis van de bevindingen van dit onderzoek is er echter geen voordeel van andere behandelingen en is er dus geen bewijs om het gebruik ervan te ondersteunen.

De resultaten van dit onderzoek volgen de uitkomsten van het onderzoek van Riel et al. (2023) die we ongeveer een jaar geleden hebben besproken. Het is mogelijk dat in toekomstige onderzoeken betere resultaten worden gevonden, vooral omdat we weten dat de fascia plantaris niet direct vergeleken kan worden met andere pezen waar oefenbehandelingen worden gebruikt.

De per-protocolanalyse liet geen statistisch significante verschillen tussen de groepen zien. Hoge therapietrouw werd geregistreerd in de ESWT en sham ESWT groepen, maar er werden geen details gegeven. In de trainingsgroep was dit iets lager (74%). Zou dit een verschil hebben gemaakt? Het is echter niet verrassend dat mensen die slechts 3 behandelingen hoeven bij te wonen in vergelijking met 36 sessies naar verwachting een hogere therapietrouw hebben.

Talk nerdy to me

Hoewel het onderzoek werd uitgevoerd in een gespecialiseerde zorgsetting met ervaren fysiotherapeuten, suggereren de bevindingen dat het toevoegen van rESWT, sham-rESWT of een gestandaardiseerd oefenprogramma aan advies en aangepaste orthesen geen extra voordelen biedt. Dit betekent dat eerstelijnszorgverleners bij de behandeling van plantaire fasciopathie mogelijk geen prioriteit hoeven te geven aan deze interventies boven basisadvies en orthesen.

De rigoureuze opzet van het onderzoek, inclusief blindering en randomisatie, versterkt de bevindingen. De hoge therapietrouw in de oefengroep en de mogelijke invloed van eerdere behandelingen en de overtuigingen van patiënten over het ontvangen van echte rESWT benadrukken echter de complexiteit van de behandeling van plantaire fasciopathie.

Het onderzoek draagt bij aan het begrip van de behandeling van plantaire fasciopathie en benadrukt het beperkte extra voordeel van rESWT en gestructureerde oefenprogramma's ten opzichte van standaardzorg met advies en aangepaste orthesen. Toekomstig onderzoek moet zich richten op het optimaliseren van de inhoud en verstrekking van advies, de effectiviteit van verschillende soorten orthesen en het natuurlijke beloop van de aandoening met een afwachtende houding.

Boodschappen die je mee moet nemen

Voor de behandeling van plantaire fasciopathie geven rESWT, sham-rESWT of een gestandaardiseerd oefenprogramma in combinatie met advies en aangepaste voetorthesen geen significante verbetering van hielpijn vergeleken met advies en aangepaste voetorthesen alleen. Deze bevindingen ondersteunen de focus op gestandaardiseerd advies en orthesen als de primaire behandelingsaanpak in de klinische praktijk.