Inleiding

Arthroscopisch labrumherstel werd superieur bevonden aan conservatieve zorg in twee eerdere multicenter RCT's, maar deze studies waren gericht op jongere patiënten. Voor oudere mensen met symptomatische acetabulaire labrumscheuren is het onzeker welke behandelingsoptie de voorkeur geniet. Bovendien vertonen oudere mensen vaak tekenen van heupartrose, wat de resultaten na een heupartroscopie negatief kan beïnvloeden. Daarom is het onduidelijk of oudere mensen baat kunnen hebben bij artroscopisch labrumherstel. Deze studie richtte zich op patiënten met symptomatische labrumscheuren ouder dan 40 jaar.

Methoden

Er werd een single-center RCT uitgevoerd bij patiënten met symptomatische labrumscheuren, bevestigd door MRI. Vóór de randomisatie voltooiden alle deelnemers 3 maanden conservatieve zorg, bestaande uit een corticosteroïdeninjectie en ten minste 8 weken fysiotherapie onder toezicht, inclusief een thuisoefenprogramma. Indien na deze drie maanden geen verbetering werd gezien, werden de patiënten gerandomiseerd naar dit onderzoek.

Alle artroscopische procedures werden gestandaardiseerd en uitgevoerd door één chirurg. Het postoperatieve protocol werd gezamenlijk ontwikkeld door de chirurg en de fysiotherapeuten. Het fysiotherapeutische protocol voor de deelnemers die werden gerandomiseerd om conservatieve zorg te ontvangen, bestond uit een 24 weken durend gesuperviseerd oefenprogramma met als doel het lopen te normaliseren en het bewegingsbereik te optimaliseren, terwijl langzaam krachttraining werd geïntegreerd.

De uitkomsten van dit onderzoek waren de International Hip Outcome Tool (iHOT-33) en de gemodificeerde Harris Hip Score (mHHS) op 12 maanden na de randomisatie. Secundaire uitkomsten waren de Hip Outcome Score Activity of Daily Living en Sport Subscale (HOS-ADL en HOS-SSS), Nonarthritic Hip Score, Lower Extremity Function Score, en visual analog scale pain score. Deze resultaten werden verzameld op de basislijn en 3, 6 en 12 maanden na de randomisatie.

Resultaten

Negentig patiënten werden geïncludeerd en 81 van hen werden gedurende 12 maanden gevolgd. Hun leeftijd varieerde van 40 tot 67 jaar. De artroscopiegroep bestond uit 42 deelnemers en 39 kregen alleen fysiotherapie. Er was sprake van een hoge crossover, waarbij 28 patiënten overgingen op artroscopie, na gemiddeld 190 dagen.

Uit de intention-to-treat analyse bleek dat artroscopie resulteerde in significant hogere gemiddelde iHOT-33 en mHHS scores over de gehele behandelingsperiode in vergelijking met fysiotherapie alleen. De gevoeligheidsanalyses bevestigden de bevindingen van de intention-to-treat analyse.

Questions and thoughts

Crossover was alleen toegestaan als de patiënten ten minste 14 weken fysiotherapie hadden gevolgd en als de behandelend fysiotherapeut had vastgesteld dat de patiënten de maximaal mogelijke verbetering hadden bereikt door alleen fysiotherapie. Het toestaan van cross-over kan een optie zijn om te voorkomen dat patiënten uit het onderzoek stappen. Dit kan echter de conclusies in gevaar brengen door de studie ongeldig te maken. De auteurs probeerden dit echter te ondervangen door naast de intention-to-treat analyse verschillende gevoeligheidsanalyses uit te voeren (as-treated analyse, treatment-failure analyse). De as-treated analyse hield in dat de deelnemers werden geanalyseerd zoals zij werden behandeld en dat de scores van de proefpersonen vóór de overgang werden toegekend aan de fysiotherapiegroep en dat de scores na de overgang werden toegekend aan de operatiegroep. In de analyse van het falen van de behandeling werden de scores vóór de overgang geëxtrapoleerd als de scores over 12 maanden.

Alle deelnemers voltooiden een conservatief programma van 3 maanden vóór de randomisatie. Het zou interessant zijn geweest te weten of dit de resultaten heeft beïnvloed. Leidde dit tot een vergroting van het effect van arthroscopie en moeten we patiënten adviseren een intensief preoperatief fysiotherapieprogramma te volgen?

Als we de resultaten nader bekijken, zien we dat de artroscopiegroep weliswaar beter presteerde dan de fysiotherapiegroep, maar dat verscheidene deelnemers die niet overstaken en fysiotherapie kregen, ook aanzienlijk verbeterden. Dit, samen met het feit dat een "falen" van ten minste 3 maanden niet-operatieve behandeling vereist was vóór opname in de studie en randomisatie, kan betekenen dat sommige patiënten meer tijd in fysiotherapie moeten doorbrengen dan de hier vereiste 3 maanden voordat verbeteringen kunnen worden verwacht. Helaas was deze proef onderbezet om voorspellende factoren voor succes met niet-operatieve behandeling te onderzoeken, dus dit blijft onduidelijk.

Talk nerdy to me

De studie was zeer goed opgezet en hield rekening met verschillende factoren die bij RCT's vaak over het hoofd worden gezien, zoals het probleem van het omgaan met proefpersonen die overstappen, en het duidelijk uitleggen van protocolafwijkingen. De besluiten werden goed genomen en de gevolgen ervan werden naar behoren overwogen. Zo kan het resultaat van 12 maanden erg kort lijken. De auteurs betoogden echter, aan de hand van bewijsmateriaal, dat zij een kruising van proefpersonen verwachtten. Een lang eindpunt kan hebben geleid tot een hoge crossover, waardoor het risico bestaat dat er type twee fouten worden gevonden. Zij kozen voor een "primair eindpunt dat lang genoeg is om klinisch informatief te zijn, maar kort genoeg om patiënten aan te moedigen in de hun toegewezen behandelarm te blijven... en tijd te bieden voor volledige revalidatie".

Uit de resultaten bleek dat postoperatieve verbeteringen in PROM's bij patiënten met beperkte radiografische artrose significant hoger waren dan bij patiënten met hogere Tönnis-graden (en dus meer tekenen van radiografische artrose). Dit lijkt erop te wijzen dat vroeg chirurgisch ingrijpen kan leiden tot betere resultaten bij personen ouder dan 40 jaar. Dit was echter niet het hoofddoel van deze studie en de studie was niet gemotoriseerd om dit te onderzoeken. Daarom kan dit niet uit de huidige studie worden afgeleid.

Take home messages

Arthroscopie kan worden beschouwd als een behandelingsoptie bij patiënten met symptomatische acetabulaire labrumscheuren van 40 jaar en ouder. Zelfs bij mensen met tekenen van artrose kan een operatie tot goede resultaten leiden. Dit onderzoek maakte gebruik van preoperatieve fysiotherapie voordat de patiënten werden gerandomiseerd, dus dit kan de resultaten van de artroscopie hebben beïnvloed. Sommige patiënten die "faalden" na 3 maanden conservatieve behandeling, waaronder corticosteroïde-injecties en fysiotherapie, en die werden gerandomiseerd naar de fysiotherapiegroep, vertoonden opmerkelijke verbeteringen, wat kan betekenen dat 3 maanden conservatieve zorg alvorens over te gaan tot artroscopie te kort is.

Referentie

Martin, S. D., Abraham, P. F., Varady, N. H., Nazal, M. R., Conaway, W., Quinlan, N. J., & Alpaugh, K. (2021). Heupartroscopie versus fysiotherapie voor de behandeling van symptomatische acetabulaire labrumscheuren bij patiënten ouder dan 40 jaar: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. The American Journal of Sports Medicine, 49(5), 1199-1208.