Sub-drempel drempelwaarde aerobe oefening na een hersenschudding

Inleiding

Na een licht traumatisch hersenletsel krijgen sommige mensen te maken met aanhoudende postcommotionele klachten. Die kunnen bestaan uit hoofdpijn, duizeligheid, vermoeidheid, problemen met denken of geheugen, emotionele klachten, overgevoeligheid voor prikkels en een verminderde verdraagzaamheid voor fysieke activiteiten. Het bewijs is verschoven van het voorschrijven van een lange rustperiode tot het verminderen van de klachten naar een actievere aanpak. Hierbij vormen vroege fysiotherapie en begeleide oefeningen de basis van de behandeling.

Hoewel klachten vaak al verbeteren in de eerste weken na een letsel, blijft een aanzienlijke subgroep beperkingen houden gedurende maanden of langer. Het grootste deel van het bewijs over behandelingen die gericht zijn op deze postcommotionele klachten komt uit onderzoek bij jeugdige en adolescente atleten. Daar liet een specifieke oefenaanpak veelbelovende resultaten zien. Bijvoorbeeld: Howell et al. (2022) vonden dat het deelnemen aan een gestructureerd neuromusculair trainingsprogramma van 8 weken na een hersenschudding haalbaar en veelbelovend is om het risico op daaropvolgende musculoskeletale letsels aan de onderste extremiteit bij adolescenten aanzienlijk te verlagen.

Veelvoorkomende uitkomsten bij adolescenten zijn terugkeer naar sport en het risico op een re-injury. Toch worden milde traumatisch hersenletsels bij thuiswonende volwassenen vaak veroorzaakt door alledaagse ongevallen, zoals verkeersongevallen of vallen, en niet door sportblessures. Dat kan leiden tot verschillen in hoe klachten zich uiten en tot het gebruik van andere uitkomstmaten dan bij de adolescenten- of atletenpopulatie. Een deel van de volwassenen kan aangeven dat lichaamsbeweging hun klachten verergert. Als dit niet wordt aangepakt, kunnen langdurige rust en beperkingen in activiteit bijdragen aan conditieverlies, angst voor het uitlokken van klachten en een blijvende intolerantie voor beweging.

Een studie van Langevin et al. (2022) toonde aan dat aerobe activiteit, wanneer begeleid op basis van symptoomdrempels, een krachtige primaire interventie is voor volwassenen met aanhoudende post-concussieklachten. Campbell et al. (2025) gaf aan dat vroege interventie bij volwassenen leidde tot snellere verbetering van motorische activatie en controle van het evenwicht, vergeleken met uitgestelde fysiotherapie. Ondanks deze inzichten blijft er een aanzienlijke kenniskloof in de literatuur over de optimale uitvoering van actieve revalidatieprotocollen voor zelfstandig wonende volwassenen. Hoewel aerobe training onder de symptoomdrempel sterke effectiviteit heeft laten zien in het verkorten van hersteltijden bij adolescente atleten, hebben slechts zeer weinig gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) de invloed ervan op symptoomlast, inspanningstolerantie en het algehele psychische en fysieke functioneren bij volwassenen in de persisterende letselfase rigoureus geëvalueerd. Daarnaast zijn er nog geen duidelijke klinische parameters vastgesteld voor het veilig voorschrijven van oefenprogramma’s in deze populatie. Deze klinische kenniskloof onderstreept de noodzaak van een gerandomiseerd gecontroleerd design om te evalueren of het toevoegen van gestructureerde aerobe training onder de symptoomdrempel aan een multidisciplinair zorgprogramma veilig kan leiden tot vermindering van persisterende symptoomlast en het verlagen van inspanningsintolerantie bij volwassenen daadwerkelijk kan omkeren.

Methoden

Deze single-blind, gerandomiseerde gecontroleerde studie met parallelgroepen onderzocht het extra effect van sub-symptoom-drempel aerobische oefentherapie (SSTAE) in vergelijking met treatment-as-usual gedurende een interventieperiode van 12 weken. De studie vond plaats in een polikliniek voor traumatisch hersenletsel (TBI) in Oslo, Noorwegen.

Volwassenen van 18 tot 60 jaar met een lichte traumatische hersenletsel (mTBI), vastgesteld volgens de WHO-criteria, die na het letsel gedurende 3 tot 24 maanden aanhoudende postcommotionele klachten hadden en bij inspanning (op basis van zelfrapportage) merkten dat de klachten verergerden, en met een positieve baseline Buffalo Concussion Treadmill Test (BCTT) kwamen in aanmerking voor opname. Personen met ernstige neurologische/psychiatrische aandoeningen, cardiovasculaire ziekten waarvoor een contra-indicatie geldt, letsels die een extremiteit beperken, middelenmisbruik, onvoldoende beheersing van het Noors, of een negatieve baseline BCTT werden uitgesloten.

Beide groepen kregen individuele, multidisciplinaire zorg via de polikliniek voor traumatisch hersenletsel. Afhankelijk van de klinische behoefte kon dit bestaan uit consulten met:

een arts voor lichamelijke geneeskunde en revalidatie;
een neuropsycholoog;
een ergotherapeut;
een maatschappelijk werker; of
een fysiotherapeut.

Fysiotherapie binnen de gebruikelijke zorg richtte zich vooral op duizeligheid, problemen met balans, klachten van het bewegingsapparaat en algemene adviezen over fysieke activiteit.

Interventiegroep: Aerobe oefening onder de symptoomdrempel

Deelnemers in de interventiegroep volgden gedurende 12 weken een aerobics-oefenprogramma bovenop de gebruikelijke zorg. De interventie startte met een introductiesessie waarin werd uitgelegd:

de onderbouwing voor drempeltraining op sub-symptoomniveau;
de geïndividualiseerde oefenvoorschriften;
hartslagmonitoring;
het omgaan met verergering van symptomen; en
hoe je oefeningen veilig opbouwt.

De deelnemers deden vervolgens twee onder toezicht uitgevoerde loopsessies op de loopband met een fysiotherapeut in het ziekenhuis. Na deze kennismakingsperiode werd het grootste deel van de training zelfstandig gedaan. De deelnemers konden thuis of ergens anders hun voorkeur kiezen voor een vorm van aerobe activiteit en training, mits de hartslag kon worden gemonitord. De deelnemers kregen instructie om drie tot vijf keer per week te trainen, gedurende ongeveer 35 minuten, inclusief een warming-up van 5 minuten; 20 minuten op de voorgeschreven trainingsintensiteit; en een cooling-down van 5 tot 10 minuten.

De beoogde trainingsintensiteit werd voorgeschreven op 80% tot 90% van de hartslag waarbij de klachten tijdens de Buffalo Concussion Treadmill Test toenamen. Voor deelnemers bij wie de klachten-drempel lager lag dan 110 slagen per minuut, werd de voorgeschreven intensiteit vastgesteld op 110 slagen per minuut. De auteurs gebruikten dit minimum om ervoor te zorgen dat de oefening een intensiteit bereikte die voldoende werd geacht om als aerobe training te kwalificeren.

De deelnemers kregen niet de instructie om alle symptoomprovocatie te vermijden. In plaats daarvan kregen ze een kader voor symptoommanagement. Wanneer de symptomen toenamen tijdens het oefenen, kregen ze de instructie om:

verminder de intensiteit van de training of neem kort even rust;
ga alleen verder als de klachten zijn afgezakt;
stop de sessie als de klachten aanhielden; en
trainingssessie op een andere dag hervatten.

Het doel was om te voorkomen dat klachten langer aanhielden dan de volgende nacht.

Controlegroep

De controlegroep kreeg de gebruikelijke multidisciplinaire zorg en ontving algemene adviezen over fysieke activiteit, zowel mondeling als schriftelijk.

De deelnemers is meegedeeld dat:

lichte lichamelijke activiteit was veilig;
de frequentie en duur kunnen geleidelijk worden verhoogd; en
progressie moet worden gestuurd door hun verdraagzaamheid van postcommotionele klachten.

De controlegroep voltooide ook de Buffalo Concussion Treadmill Test bij aanvang, maar de testresultaten werden niet gebruikt om een gepersonaliseerd hartslagtrainingsprogramma (hartslagprescriptie) op te stellen.

Uitkomsten

Uitkomsten werden gemeten bij de start, na 12 weken en na 6 maanden. De primaire uitkomst was de totale postconcussieklachtenlast, gemeten met de Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire. Deze vragenlijst bevat 16 symptomen, wat resulteert in een totale score van 0 tot 64. Hogere scores wijzen op een grotere klachtenlast.

De secundaire uitkomstmaat was inspanningstolerantie, beoordeeld met behulp van:

symptoomdrempel als percentage van de geschatte maximale hartslag; en
minuten die je afrondt vóór je stopt met de Buffalo Concussion Treadmill Test.

Tijdens de Buffalo Concussion Treadmill Test liepen deelnemers in een vlot tempo van ongeveer 5,8 kilometer per uur. De hellingshoek van de loopband werd elke minuut met 1% verhoogd.

Elke minuut noteerde de beoordelaar de hartfrequentie, het symptoomtype en de ernst op een numerieke beoordelingsschaal van 0-10, en de rating van waargenomen inspanning (RPE) op de Borg-schaal van 6 tot 20.

De test werd afgebroken zodra ofwel aantoond dat er sprake was van belastbaarheid, ofwel dat er sprake was van onverdraagzaamheid van de belasting. Belastbaarheid werd gedefinieerd als het halen van een Borg-score voor ervaren inspanning van minimaal 18, ofwel meer dan 90% van de geschatte maximale hartfrequentie, zonder betekenisvolle verergering van klachten.

Onverdraagzaamheid voor inspanning werd gedefinieerd als een toename van minstens drie punten in bestaande klachten, of het ontstaan van een nieuwe klacht, waarbij voor één extra klacht één punt werd meegeteld. De symptoom-drempelfrequente hartslag was de hartslag die werd geregistreerd op het moment dat de test werd stopgezet vanwege verergering van de klachten. Deze waarde werd uitgedrukt als een percentage van de geschatte maximale hartslag met behulp van:

Hartslag bij stoppen van de test ÷ [211 − (0,64 × leeftijd)]

De onderzoekers registreerden ook hoeveel minuten er waren afgerond voordat de test werd gestopt.

Resultaten

In totaal werden 81 volwassenen gerandomiseerd: 41 in de interventiegroep en 40 in de controlegroep. Hun demografische kenmerken en letselgerelateerde kenmerken waren vergelijkbaar tussen de groepen.

sub-drempel aerobe training na een hersenschudding — Van: Valaas et al., Phys Ther. (2026)

Het toevoegen van gestructureerde sub-symptoomdrempel-aerobe training verlaagde de score op de Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire, de primaire uitkomstmaat, niet verder dan wat al werd bereikt met ‘behandeling zoals gebruikelijk’ met algemene bewegingsadviezen. Na 12 weken bedroeg het gecorrigeerde verschil tussen de groepen −0,46 punten (95% BI −4,39 tot 3,47; P = .82), terwijl dat na zes maanden 2,91 punten was (95% BI −1,06 tot 6,86; P = .15); geen van beide verschillen was statistisch significant. Beide groepen gingen vooruit in de tijd: na 12 weken daalden de scores met 6,52 punten in de groep met gestructureerde training en met 6,06 punten in de controlegroep, en na zes maanden met respectievelijk 8,51 en 11,41 punten.

Wat betreft de secundaire uitkomsten die zijn gemeten met de Buffalo Concussion Treadmill Test, laten de resultaten zien dat het gestructureerde aerobe oefenprogramma onder de sub-symptoomdrempel inspanningsintolerantie meer verbeterde dan de gebruikelijke zorg na 12 weken. Deelnemers in de oefengroep bereikten een symptoomdrempel die 5,92 procentpunt hoger lag ten opzichte van hun geschatte maximale hartslag dan die van deelnemers in de controlegroep (95% BI, 0,84 tot 11,0; P = 0,022). De oefengroep verhoogde de drempel met 11,52 procentpunt, tegenover 5,65 procentpunt in de controlegroep.

Praktisch gezien nam de gemiddelde drempel in de oefengroep toe van ongeveer 136 naar 158 slagen per minuut, terwijl de controlegroep verbeterde tot ongeveer 147 slagen per minuut. De oefengroep bleef ook ongeveer twee minuten langer op de loopband na 12 weken dan de controlegroep (verschil tussen groepen 1,95 minuten, 95% BI 0,09 tot 3,81; P = .039).

Na zes maanden bleef het verschil in symptoomdrempel nog dicht bij vijf procentpunten, maar het was niet langer statistisch significant (4,98 procentpunten, 95% BI −0,20 tot 10,15; P = .059). Ook het verschil in loopbandduur was verdwenen: beide groepen verbeterden bijna vijf minuten ten opzichte van de baseline. Er werden geen statistisch significante verschillen tussen de groepen gevonden voor gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven, depressie, angst, vermoeidheid of zelfgerapporteerde fysieke activiteit, hoewel beide groepen in de meeste van deze uitkomsten in de loop van de tijd verbeterden.

Questions and thoughts

Lichaamsbehandelings-/bewegingsintolerantie na een licht traumatisch hersenletsel zorgt in de klinische praktijk voor een belangrijk dilemma: patiënten kunnen aangeven dat inspanning hun klachten verergert, maar langdurige rust en beperking van activiteiten kunnen juist bijdragen aan ontconditioning, angst om symptomen op te wekken en aanhoudende bewegingsintolerantie. Deze studie liet zien dat het gestructureerde programma verbeteringen in bewegingsvermogen (secundaire uitkomstmaat) sneller liet verlopen na 12 weken. De controlegroep kwam echter in de loop van de tijd grotendeels bij en het verschil tussen de groepen verdween na 6 maanden. Toch was de primaire uitkomstmaat — de totaalscore van de Rivermead Post-Concussion Symptoms Questionnaire — niet anders tussen de interventiegroep en de groep die algemene bewegingsadviezen kreeg na 12 weken.

Ofwel was het algemene beweegadvies al voldoende, of misschien was de studie te klein (underpowered) om een echt verschil in de primaire uitkomst te kunnen aantonen, of het gebruik van de totaalscore was te breed. De berekening van de benodigde steekproefgrootte liet zien dat er 96 deelnemers nodig waren, maar er zijn er uiteindelijk maar 81 gerandomiseerd. Daardoor werd de kans groter op een vals-negatief resultaat, zeker bij kleinere effecten van de behandeling. De Rivermead-vragenlijst combineert lichamelijke, cognitieve, emotionele en sensorische klachten in één totaalscore. Sommige klachten, zoals licht- of geluidgevoeligheid, kunnen zich mogelijk niet logisch laten verbeteren door aerobe oefentherapie—zeker niet als er een revalidatieprogramma wordt uitgevoerd in een lawaaiige sportschoolomgeving. Een brede totaalscore kan daardoor verbeteringen verbergen bij een subgroep van klachten die wél beter reageert op lichaamsbeweging. De interventie richtte zich specifiek op inspanningstolerantie, maar als primaire uitkomst werd gekozen voor de totale ziektelast/klachtlast. Een patiënt kan meer fysieke inspanning verdragen, terugkeren naar fietsen of in de revalidatie beter participeren, zonder daarbij grote veranderingen te melden in lichtgevoeligheid, slaapproblemen, prikkelbaarheid of cognitieve klachten.

Het negatieve primaire uitkomstresultaat mag de bevinding over inspanningstolerantie dus niet wegstrepen. Omgekeerd moet een betere loopbandprestatie niet worden gepresenteerd als bewijs dat alle postcommotionele klachten verbeterd zijn.

Deze interventie is mogelijk niet nodig om elke patiënt met postcommotioneel syndroom te behandelen, omdat er geen significante verschillen tussen de groepen naar voren kwamen. Beide groepen waren actief tijdens de interventie, wat betekent dat de controlegroep geen echte controlegroep was. We konden het dus eerder zien als een studie die een groep met begeleide training vergelijkt met een groep met minimaal begeleide training.

De baseline loopbandtest zelf kan de controlegroep hebben beïnvloed. Het zou deelnemers geruststelling hebben kunnen geven over veilig inspannen, hen meer bewust maken van waar hun symptoomgrenzen liggen en hen geholpen kunnen hebben om zelfstandig hun oefening te reguleren, ondanks dat ze niet de formele, op drempels gebaseerde voorschriften kregen. Maar als dat zo is, kan de controle-interventie net zo goed zijn als de aanpak met training onder de sub-symptoomdrempel. Persoonlijk denk ik dat patiënten, als ze het alleen doen, tijdens aerobe training niet zo hard zullen pushen dat ze hun symptoomdrempel overschrijden. En ze zo specifiek sturen is waarschijnlijk niet nodig als je goed oefenadvies geeft naast multidisciplinaire zorg.

Omdat beide groepen vooruitgingen, was er geen noodzaak om elke individuele deelnemer nauwlettend te volgen. In plaats daarvan zou een gerichtere aanpak inhouden dat je deelnemers selecteert die bij baseline een duidelijke bewegingsangst laten zien, of die ernstige symptomen hebben waardoor hun deelname aan dagelijkse activiteiten aanzienlijk wordt beperkt—waardoor intensievere supervisie en begeleiding gerechtvaardigd zijn.

Opvallend is dat bijna 1 op de 4 in aanmerking komende patiënten niet reageerde op contact voor opname of deelname afwees vóór de baselinetest. Dat kan hebben geleid tot selectiebias: deelnemers die meer gemotiveerd waren om te oefenen, waren waarschijnlijker om deel te nemen. Het is ook mogelijk dat mensen die deelname afwezen, juist meer behoefte hadden aan begeleiding om hun inspanningstolerantie en postconcussieklachten te verbeteren, of om angst voor beweging of vermoeidheid te helpen overwinnen. Een derde groep met deelnemers als echte controlegroep—met advies, maar die niet of minder actief waren—was wellicht interessant om te onderzoeken. Bepalen wie mogelijk meer begeleiding bij oefentherapie nodig heeft, lijkt een volgende belangrijke stap.

Talk nerdy to me

Belangrijk om te weten: de interventie en de secundaire uitkomstmaten voor inspannings-tolerantie waren beide gebaseerd op een loopband (treadmill). Herhaalde blootstelling aan de BCTT kan daarom de vertrouwdheid met pacing, symptoominterpretatie en de stopcriteria hebben verbeterd—wat deels heeft bijgedragen aan betere testprestaties. Vergelijkbare leereffecten zijn ook gezien in ACL-onderzoek: de prestatie bij herhaalde klinische tests verbeterde daar zelfs zonder extra revalidatie. Dit betekent dat de studie niet volledig kan onderscheiden of er sprake is van echte fysiologische verbetering, of van meer vertrouwdheid met de loopbandtest.

De onderzoekers testten meerdere uitkomstmaten op twee meetmomenten, waaronder twee maten voor inspanningstolerantie en verschillende secundaire uitkomsten, maar ze pasten de significantiedrempel voor multipele testen niet aan omdat ze elke hypothese afzonderlijk bekeken. Deze aanpak is verdedigbaar wanneer uitkomsten duidelijk vooraf zijn vastgelegd en hiërarchisch zijn ingedeeld. Toch geldt: hoe meer statistische tests er worden uitgevoerd, hoe groter de kans dat er minstens één statistisch significant resultaat op toeval berust. Dat is relevant, omdat de significante bevindingen voor de secundaire uitkomsten p-waarden hadden van .022 en .039, dus niet van extreem kleine p-waarden. De consistentie van de twee uitkomsten van de inspanningstest na 12 weken ondersteunt het bestaan van een effect, maar replicatie in toekomstige studies blijft belangrijk voordat we concluderen dat het effect echt was.

Wat heel belangrijk was om te zien, is het verlies aan follow-up in deze secundaire uitkomstanalyse. Van de 81 gerandomiseerde deelnemers bij baseline maakten er slechts 63 de test af na 12 weken en 53 na 6 maanden. Voor deze ontbrekende testwaarden voerden de onderzoekers de laatst geregistreerde waarde van de deelnemer door. Ze rapporteerden dat andere manieren van imputatie onwaarschijnlijke schattingen opleverden voorbij het testplafond of dat ze een vertekende weging veroorzaakten. Last Observation Carried Forward is eenvoudig, maar die aanpak gaat ervan uit dat deelnemers na hun laatste meting niet verbeterden of verslechterden. In een studies naar herstel kan die aanname echter onrealistisch zijn. Een sensitiviteitsanalyse met meerdere plausibele aannames voor ontbrekende data had kunnen helpen aantonen of het resultaat over inspannings-tolerantie robuust was, maar dat is helaas niet gedaan.

Boodschappen die je mee moet nemen

Is subdrempel-drempel aerobics/ aërobe training een effectieve manier om hardnekkige postcommotionele klachten bij volwassenen te behandelen? Dat hangt ervan af welke uitkomstmaat je gebruikt. Het toevoegen van een gestructureerd, met hartslag gestuurd aëroob trainingsprogramma aan multidisciplinaire gebruikelijke zorg verminderde de totale last van postcommotionele klachten niet. Dit werd gemeten met een totaalscore op een vragenlijst die fysieke, cognitieve en emotionele klachten in de afgelopen week weergeeft—niet meer dan gebruikelijke zorg en algemene adviezen voor fysieke activiteit.

Het verbeterde wel de inspanningstolerantie na 12 weken; dit was echter een secundaire uitkomstmaat. Deelnemers konden op een hogere hartslag trainen en iets langer doorgaan voordat de klachten toenamen na 12 weken, maar dat was na 6 maanden niet meer het geval. Daar lieten beide groepen vergelijkbare verbeterpercentages zien over de tijd. Dit betekent dat de waargenomen effecten van aerobe training bij adolescenten niet automatisch vertaald kunnen worden naar goede effecten bij volwassenen.

Omdat de studie kleiner was dan gepland en gestructureerde oefentherapie vergeleken werd met een controlegroep die al actief was, is het lastig om te bepalen of het bescheiden voordeel in inspannings- en oefentolerantie na 12 weken een specifiek fysiologisch effect is van drempelgebaseerde training, of juist het gecombineerde effect van herhaalde metingen, begeleiding, educatie, monitoring en een meer gestructureerd oefenprogramma.

Dus het harde antwoord op deze vraag—of sub-drempel-aerobe training een effectieve behandeloptie is voor persisterende postcommotionele klachten—is waarschijnlijk nee. Het zachte antwoord kan ja zijn, wanneer één van de persisterende postcommotionele symptomen waar je patiënt last van heeft, inspanningstolerantieproblemen zijn die leiden tot verminderde participatie in dagelijkse activiteiten en het dagelijkse leven. Op basis van deze studie kunnen we niet concluderen dat sub-drempeltraining helpt bij cognitieve of emotionele klachten; maar het kan iemand wel helpen om fysieke beperkingen te overwinnen en er is verdere bevestiging nodig in een analyse met primaire uitkomsten. Een klinisch belangrijke volgende stap is vaststellen welke patiëntkenmerken voorspellen dat iemand een betekenisvol extra respons krijgt op sub-drempeltraining

Tot slot werd het onderzoek uitgevoerd in een gespecialiseerde, multidisciplinaire traumakliniek voor traumatisch hersenletsel. De uitkomsten kunnen verschillen in reguliere eerstelijnszorg, sportklinieken of fysiotherapiepraktijken, waar geen toegang is tot bredere revalidatiediensten.