Onderzoek
Oefening
4 december 2023
De effectiviteit van 12 weken gesuperviseerde krachttraining bij chronische TTH
Inleiding
Spanningshoofdpijn (TTH) is geïdentificeerd als de meest voorkomende primaire hoofdpijn, waaraan ongeveer 26% van de algemene bevolking lijdt. Hierdoor heeft het een grote invloed op de dagelijkse activiteiten en staat het wereldwijd in de top 10 van invaliderende aandoeningen. TTH wordt op basis van de frequentie van hoofdpijn ingedeeld in infrequente episodes, frequente episodes en chronische types. Chronische dagelijkse hoofdpijn heeft een negatieve invloed op de levenskwaliteit. Hoewel farmacologische behandeling vaak wordt voorgeschreven, ondersteunt wetenschappelijk bewijs de effectiviteit van fysiotherapie, met name manuele therapie, bij het behandelen van TTH. De huidige literatuur suggereert een combinatie van manuele therapie met therapeutische oefeningen voor een betere verlichting van de symptomen. Er is echter een gebrek aan consensus over de gouden standaardbehandeling. Therapeutische training heeft aangetoond effectief te zijn in het verminderen van de frequentie, duur en intensiteit van hoofdpijn tot 3-6 maanden na de behandeling. Daarom is deze studie bedoeld om de effectiviteit van 12 weken krachttraining bij chronische TTH te evalueren.
Methoden
Hiervoor werd een parallel superioriteits gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uitgevoerd met deelnemers van 18-65 jaar die leden aan chronische TTH. Chronische hoofdpijn werd gedefinieerd als langer dan 6 maanden aanwezig.
De interventiegroep kreeg een thuisprogramma met oefeningen om de craniocervicale, schouder- en schoudergordelspieren te versterken. Deze oefeningen werden de eerste 6 weken 2x per week uitgevoerd en de resterende 6 weken 3x per week. Er werden drie sets van 8-10 herhalingen uitgevoerd met een Borg-score van 7/10, wat betekent dat er een grote inspanning nodig was om de oefeningen te voltooien. Elke sessie begon met een mobiliteitswarming-up waarbij de armen en de halswervelkolom aan bod kwamen. Met behulp van een elastiek werden de volgende oefeningen uitgevoerd:
- schouderflexie,
- schouderabductie,
- horizontale rij,
- vogeloefening voor schouder,
- horizontale rij en
- verticale rij niet verder dan 60 graden interne rotatie.
Hierna deden de deelnemers de volgende isometrische versterkende oefeningen van de halsspier: links en rechts flexie, extensie en laterale inclinatie. Deze bewegingen werden gedurende 6 seconden tegengehouden door de hand van de patiënt. De deelnemers uit de controlegroep werd gevraagd hun normale dagelijkse activiteiten voort te zetten.
De primaire uitkomsten waren de hoofdpijnkenmerken duur (gemeten in uren per dag), pijnintensiteit (VAS-schaal 0-100) en hoofdpijnfrequentie (dagen per maand). Secundaire uitkomstmaten waren spierdikte in rust en met weerstand, gemeten met echografie. De Craniocervicale flexietest werd beoordeeld om het uithoudingsvermogen van de diepe nekflexoren te analyseren. ROM werd gemeten met het CROM-apparaat en pijndrukdrempels werden geregistreerd met behulp van een algometer. De locaties die werden gemeten voor hun pijndrukdrempels waren:
- Bovenste trapezius
- Kauwspier
- Temporalis
- Tibialis anterior
- De nervus medianus in de elleboogplooi
Resultaten
Veertig deelnemers werden gelijk gerandomiseerd naar de interventie- of controlegroep. De meerderheid van de deelnemers was vrouw; 85% in de interventiegroep en 75% in de controlegroep. Ze waren gemiddeld tussen de 34 en 40 jaar oud en hadden een normale BMI van gemiddeld 24 kg/m2. Beide groepen waren gelijk bij baseline.
Het onderzoek toonde een vermindering van de hoofdpijnintensiteit met 1,8 punten op de VAS-schaal en een vermindering van de duur met 7 dagen per maand na 12 weken. De auteurs vonden dat het effect groot was. Er werd geen verschil gevonden in de frequentie van hoofdpijn.
De secundaire uitkomsten lieten zien dat de kracht van de diepe cervicale buigspieren significant was verbeterd in de interventiegroep met een grote effectgrootte. De spierdikte was verbeterd in de rechter multifidus, bilaterale diepe flexoren, en ook met een grote effectgrootte. Wat betreft de cervicale ROM verbeterde de laterale flexie in de interventiegroep. Pijndrukdrempels werden verbeterd in de spieren temporalis en trapezius bilateraal, en in de linker kauwspier en linker nervus medianus, ook met een grote effectgrootte.
Questions and thoughts
In de trial werden de interacties tussen tijd en groep gemeten, maar de verschillen tussen de groepen (behalve de resulterende p-waarde en de effectgrootte) werden niet weergegeven. In plaats daarvan werden alleen de verschillen binnen de groep genoteerd en in tabelvorm weergegeven. Dit is vreemd omdat het een superioriteitsstudie is en we willen weten wat het verschil tussen de groepen in de primaire uitkomsten zou zijn. In een van onze eerdere onderzoeken kwam dezelfde kwestie naar voren. In dat specifieke onderzoek toonde de primaire analyse tussen groepen echter geen verschillen en dus interpreteerden ze de verschillen binnen de groep om het voordeel van de interventie te benadrukken. Dit was zeer misleidend. Maar in het onderzoek van Martín-Vera waar je nu over leest, worden de verschillen binnen de groep getoond, maar de auteurs stellen dat de bevindingen gebaseerd zijn op de verschillen tussen de groepen, en zo hoort het ook. Het is echter jammer dat we alleen de p-waarde krijgen. We hebben niet het echte verschil tussen de interventie- en controlegroep en ook niet het betrouwbaarheidsinterval.
Waarom was de linker multifidus niet dikker bij follow-up ondanks de toegenomen dikte die werd waargenomen in de rechter multifidus? Misschien zijn er verschillen in spieratrofie, zoals het geval was bij Yun et al., 2019 die asymmetrische atrofie van cervicale multifidusspieren vond bij patiënten met chronische unilaterale cervicale radiculopathie. Peng et al., in 2022 vonden een kleinere doorsnede van de longus colli maar niet van de multifidusspieren bij patiënten met chronische aspecifieke nekpijn. Aangezien deze populatie van mensen die lijden aan chronische TTH, kan de chroniciteit geleid hebben tot spierveranderingen. Dit is echter niet onderzocht in deze studie.
Wat mij een beetje verbaasde was het feit dat dit programma zonder toezicht werd uitgevoerd en dat desondanks de naleving van de interventie 87% was. Er wordt niet gespecificeerd hoe deze therapietrouw werd gemeten en het onderzoek maakte geen gebruik van een oefendagboek.
Talk nerdy to me
Naast de standaardbeoordeling worden voor het eerst bilaterale veranderingen in sensorische gevoeligheid in structuren als gevolg van neuropathische veranderingen onderzocht. De pijndrukdrempel verbeterde in de m. temporalis, m. trapezius, m. linker kauwspier en zenuw links medianus, maar niet in de m. tibialis. Dit kan betekenen dat deze onderzochte populatie geen centrale sensitisatie had, aangezien de pijndrukdrempels op de afgelegen locatie (tibialis anterior) op baseline al hoog waren. Ze hadden een pijndrukdrempel van gemiddeld tussen de 6,3 en 6,7 kg/m2. Dit is vrij hoog, aangezien de gemiddelde referentiewaarden voor pijndrempel bij vrouwen zonder pijn in het onderzoek van Waller et al., 2016 werden gerapporteerd als 4kg/m2. Ze ontdekten dat hyposensitieve mensen gemiddeld een pijndrukdrempel hadden variërend van 5,2 tot 7,9 kg/m2 voor respectievelijk het 75e en 95e percentiel.
Dit programma van krachttraining bij chronische TTH gaf geen informatie over progressies of regressies. Alleen de intensiteit van de oefeningen werd gedefinieerd als 7/10 op de schaal van Borg. Ik neem aan dat waar nodig hardere weerstandsbanden werden verspreid om de weerstand geleidelijk te verhogen. In dit onderzoek werd niet gemeten of de weerstandsoefeningen leidden tot verbeteringen in schouder- en nekspierkracht.
Een goed punt was het vaststellen van de diagnose door een neuroloog volgens de classificatie van hoofdpijn van de International Headache Society (IHS). Er ontbraken geen gegevens en geen enkele proefpersoon verliet het onderzoek.
De vermindering van de hoofdpijnintensiteit met 1,8 punten op de VAS-schaal ligt net onder het normaal geaccepteerde minimaal belangrijke verschil van 2 punten.
Take home messages
Deze studie onderzocht krachttraining bij chronische TTH. Hieruit bleek dat een programma van 12 weken dat zich richtte op het versterken van de spieren in de nek en schouders leidde tot positieve verbeteringen in de intensiteit en duur van de pijn. Andere secundaire uitkomsten waren ook verbeterd. Mensen met chronische spanningshoofdpijn wordt aangeraden om gerichte krachttraining te doen voor de nek- en schouderspieren, omdat is aangetoond dat dit zowel de intensiteit als de duur van de hoofdpijn vermindert. Dit onderzoek toonde verder aan dat met een goedkoop zelfmanagementprogramma belangrijke verbeteringen in de kenmerken van hoofdpijn kunnen worden bereikt.
Handige hulpmiddelen
De aanwezigheid van neuropathische veranderingen kan worden geëvalueerd met de Douleur Neuropathique-4 Vragenlijst (DN4).
Referentie
Aanvullende referenties
100% GRATIS HOOFDPIJN THUIS OEFENPROGRAMMA
Download dit GRATIS thuisoefenprogramma voor uw patiënten met hoofdpijn. Print het gewoon uit en geef het aan hen om deze oefeningen thuis uit te voeren.
