Inleiding

Knieartrose (OA) is een belangrijke oorzaak van invaliditeit. Een glucocorticoïde-injectie (GCI) wordt gewoonlijk gebruikt als eerstelijnsbehandeling, maar er bestaan tegenstrijdige rapporten. Klinische praktijkrichtlijnen verschillen vaak in hun aanbevelingen voor GCI's.

Fysiotherapeutische behandelingen kunnen op korte en lange termijn verlichting geven van veel voorkomende symptomen en functionele beperkingen. Bovendien zou een afname van pijnstillers een interessant bijproduct zijn. Interessant genoeg bleek uit een grote database-analyse dat GCI's vier keer meer kans hebben dan fysiotherapiebehandeling vóór een totale knieprothese.

De huidige studie vergeleek de effectiviteit van GCI's met die van fysiotherapie.

Methode

De opgenomen patiënten waren begunstigden van het militaire gezondheidssysteem en waren actief of gepensioneerd, of familieleden. De criteria waaraan moest worden voldaan waren die van het American College of Rheumatology, samen met radiografisch bewijs van OA beoordeeld als Kellgren-Lawrence graad 1-4. Patiënten die in de voorafgaande twaalf maanden GCI of fysiotherapie voor hun knie kregen, werden uitgesloten. Patiënten werden in een 1:1 verhouding toegewezen aan ofwel fysiotherapie ofwel GCI. Vóór de randomisatie kregen de patiënten voorlichting, gebaseerd op de huidige richtlijnen, over de relatie tussen OA, lichaamsbeweging, voeding en obesitas.

De GCI's werden toegediend door bekwame artsen.

De patiënten werden na vier en negen maanden opnieuw beoordeeld, inclusief de wenselijkheid van aanvullende injecties (niet meer dan drie). De fysiotherapeutische behandeling omvatte oefeningen, gewrichtsmobilisaties, klinische redenering met betrekking tot prioriteiten, dosering en progressie. Een typische sessie omvatte manuele technieken voorafgaand aan oefeningen. De proefpersonen ondergingen maximaal acht behandelingssessies gedurende de eerste vier tot zes weken en konden kiezen voor één tot drie extra sessies na vier en negen maanden indien dit was overeengekomen met de fysiotherapeut.

De primaire uitkomstmaat was de Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) na één jaar. Secundaire uitkomstmaten waren Global Rating of Change scale (GRC), Timed Up and Go (TUG), en de Alternate Step Test (AST). De WOMAC MCID was een verbetering van 12-16% ten opzichte van de uitgangswaarde.

Uit een voorafgaande poweranalyse bleek dat 138 proefpersonen nodig waren om interactie-effecten voor tijd en groep op te sporen.

Resultaten

Aan het onderzoek namen 156 patiënten deel; de verhouding tussen mannen en vrouwen was vrijwel gelijk en de gemiddelde BMI was 31,5. Patiënten in de GCI-groep kregen gemiddeld 2,6 injecties. Patiënten in de fysiotherapiegroep kregen gemiddeld 11,8 behandelingen. Negen procent van de fysiotherapiegroep kreeg ook een injectie. Omgekeerd kreeg 18% van de GCI-groep ook fysiotherapie.

De gemiddelde WOMAC-score bij aanvang was ongeveer 93/240 voor beide groepen. Na een jaar daalde de GCI-groep tot 55,8/240 en de fysiotherapiegroep tot 37,0 - hoe lager hoe beter.

De GRC-schaal noteerde "vrij veel beter" (+5) in de fysiotherapiegroep en "matig beter" (+4) in de GCI-groep. Bovendien presteerden de patiënten die fysiotherapie kregen beter op de TUG en de AST.

Vragen en gedachten

Een enorme 'winst' voor fysiotherapie lijkt het. Laten we de details bekijken. Eerst en vooral, niet elke patiënt ondervond een dramatische verbetering. Ongeveer 10% gaf geen klinisch significante verbetering in de fysiotherapiegroep, vergeleken met 25% in de injectiegroep.

Degenen die verbeterden, verbeterden vrij drastisch in de eerste vier weken, vergeleken met de follow-up. Dit zou kunnen worden verklaard door het contact met de aanbieder voor hun klacht, de educatieve sessies, regressie naar het gemiddelde, of een combinatie daarvan. De contacttijd is een van de eerste beperkingen van de studie. Patiënten in de fysiotherapiegroep hadden aanzienlijk meer afspraken, wat de resultaten zou kunnen veranderen.

Is dit ook een eerlijke vergelijking wat betreft de tijdschema's? Zonder de glucocorticoïde-injecties volledig af te kraken, weten we dat ze niet langer dan een paar weken meegaan. Laat staan maanden.

Praat nerdy tegen me

Opmerkelijk is het grote betrouwbaarheidsinterval (CI), dat wijst op onzekerheid, rond het verschil tussen de groepen (18,8, 95% CI 5,0 - 32,6).

De fysiotherapiegroep kreeg een aantal verschillende behandelingen, waaronder manuele therapie, oefeningen en voorlichting. Het American College of Rheumatology/Arthritis Foundation daarentegen raadt manuele therapie af. Dat terzijde, meerdere interventies maken het moeilijk om het "werkende ingrediënt" te beoordelen.
Uit onderzoek blijkt dat de voordelen van injecties van korte duur zijn. Men zou kunnen zeggen dat een follow-up na twaalf maanden onredelijk is; een tweede en derde injectie was echter een optie.

Een laatste beperking van deze studie is dat zij is opgezet als een multicenteronderzoek. Niet alles verliep volgens plan, aangezien een van de twee centra slechts vier in aanmerking komende patiënten leverde.

Secundaire analyse toonde superieure effecten voor fysiotherapie. Toch kunnen geen definitieve uitspraken worden gedaan, aangezien dit niet het doel van de studie was, zoals de auteurs terecht opmerkten. Secundaire uitkomsten moeten met een paar korrels zout worden genomen, aangezien de studies hiervoor niet geschikt zijn.

Dit is een hoogwaardige en broodnodige studie. Er zouden er meer gepubliceerd moeten worden, hoewel het moeilijk is ze te repliceren omdat "op richtlijnen gebaseerde multimodale fysiotherapie" door de therapeut zelf geïnterpreteerd moet worden.

Take home messages

• Fysiotherapie zou superieur kunnen zijn aan glucocorticoïde injectietherapie op korte, middellange en lange termijn.
• Toekomstige studies moeten meer zekerheid bieden over de specifieke, financiële en preventieve effecten van fysiotherapie.
• Fysiotherapie is een waardige eerstelijnsbehandeling voor knie-OA.

Referentie

Deyle, G. D., Allen, C. S., Allison, S. C., Gill, N. W., Hando, B. R., Petersen, E. J., ... & Rhon, D. I. (2020). Fysiotherapie versus glucocorticoïde injectie voor artrose van de knie. New England Journal of Medicine, 382(15), 1420-1429.