Inleiding

Een afname in kracht van de gluteus maximus-spieren kan een rol spelen bij lage rugpijn. Sommige auteurs stellen dat slechte neuromusculaire controle en activatie kunnen leiden tot disfunctionele lumbo-pelvische stabilisatie. Omdat de glute max wordt gezien als een cruciale schakel in lumbo-pelvische stabiliteit, lijkt de rol ervan voor een efficiënt belastingmanagement en de overdracht over de wervelkolom tijdens dynamische bewegingen van het grootste belang. Vertraagde of ineffectieve activatie is in verband gebracht met bewegingscompensaties en een hogere belasting/stress op de wervelkolom. De auteurs benadrukken dat een programma gericht op de activatie van de gluteus maximus het probleem van ineffectieve belastingoverdracht in het gebied van het bekken en de onderrug zou kunnen verhelpen. Daarom had deze studie tot doel het effect te onderzoeken van een stapsgewijs activatieprogramma voor de gluteus maximus bij patiënten met chronische mechanische (niet-specifieke) lage rugpijn.

Methoden

Er werd een enkelblinde, gerandomiseerde gecontroleerde studie met parallelgroepen uitgevoerd. Daarbij werden deelnemers geïncludeerd die door orthopedisch artsen werden verwezen en vervolgens werden gescreend door een ervaren fysiotherapeut. De definitie van chronische aspecifieke lage-rugklachten ten gevolge van mechanische belastingwas gebaseerd op mechanisch pijnpatroon: klachten namen toe bij beweging of bij een langdurige houding en namen af bij rust, zonder aanwijzingen voor betrokkenheid van het zenuwstelsel of voor systemische aandoeningen.

Deelnemers werden willekeurig ingedeeld in één van twee groepen:

Controlegroep: Deelnemers die alleen conventionele fysiotherapie kregen. Dit bestond uit mobilisatie-/flexibiliteitsoefeningen voor de rug- en heupspieren, een warmtekruik gedurende 10 minuten en hoogfrequente TENS gedurende 15 minuten op het meest pijnlijke gebied.

Interventiegroep: Deze groep voerde het stapsgewijze activatieprogramma voor de gluteus maximus uit, plus dezelfde gebruikelijke behandeling. Het stapsgewijze activatieprogramma was gebaseerd op het “Powers’ program” en bestond uit acht progressieve fasen. 

• Fasen 1–3 gericht op activatie van de gluteus maximus
• Fasen 4–5 bij krachttraining
• Fasen 6–8 bij functionele/ballistische toepassing. 

De oefeningen werden opgevoerd met weerstandsbanden in geel, groen en blauw. De deelnemers voerden drie sets van 10 herhalingen uit, en de progressie hing af van het behalen van de vereiste herhalingen en houdingen met goede uitvoering. Beide groepen kregen vier weken lang drie sessies per week, in totaal 12 sessies.

De uitkomsten werden gemeten vóór en na de interventie. De primaire uitkomsten waren pijn, gemeten met de VAS-schaal, en beperkingen/disability, gemeten met de Oswestry Disability Index. De secundaire uitkomsten waren kracht van de gluteus maximus, gemeten met een handdynamometer, en functionele prestaties met de single-limb triple hop test en de single-limb crossover hop test.

Resultaten

Achtenveertig deelnemers met chronische mechanische lage-rugpijn werden geanalyseerd nadat vier deelnemers waren uitgevallen. De uitgangskenmerken waren vergelijkbaar, behalve voor het activiteitsniveau; er kwam een verschil tussen de groepen naar voren.

Beide groepen verbeterden in de loop van de tijd significant op pijn, beperkingen, de kracht van de gluteus maximus en de hop-testprestatie, zoals te zien is in de verbeteringen binnen de groepen. De belangrijkste MANOVA tussen groepen was echter niet statistisch significant, wat erop wijst dat er geen verschillen tussen de groepen werden gevonden.

Tabel 3 toont de tussen-groepvergelijkingen na de behandeling voor elke uitkomst, berekend metingen. Met andere woorden: deze analyse onderzoekt of de studiegroep (Powers’ programma + conventionele behandeling) aan het einde van de interventie anders presteerde dan de controlegroep (alleen conventionele behandeling). De enige tussen-groepbevindingen die significant werden in de follow-upanalyses waren de spierkracht van de rechter- en linkerkant m. gluteus maximus.

Dit is een belangrijke kanttekening: De totale MANOVA was niet significant (p = 0,40). Normaal gesproken wordt de MANOVA-analyse eerst uitgevoerd om te bepalen of de groepen als geheel verschillen over de set uitkomstmaten. Omdat die test negatief was, wordt het interpreteren van de afzonderlijke ANOVA’s lastig. Als je meerdere afzonderlijke tests uitvoert, neemt namelijk de kans toe om toevallig een significant resultaat te vinden (Type I-fout)

In de praktijk bleek toevoegen van Powers’ niet duidelijk beter dan conventionele zorg voor pijn, beperkingen of functionele sprongprestaties over vier weken.

Questions and thoughts

Dus, op basis van de resultaten: is een stapsgewijs activatieprogramma voor de m. gluteus maximus bij chronische lage rugpijn de moeite waard? Dat lijkt niet het geval, omdat we bij de analyse van de primaire uitkomst—pijn en beperkingen—kijken. 

Ook in de controlegroep ging de kracht erop vooruit, ondanks het feit dat deze patiënten geen oefeningen deden behalve oefeningen voor mobiliteit/flexibiliteit. Dus, in plaats van een duidelijk grotere verandering in een secundaire uitkomst te benadrukken, hadden de auteurs er ook op kunnen wijzen dat 4 weken warmte en TENS dezelfde verbeteringen gaven in pijn en beperkingen als het gefaseerde activatieprogramma voor de gluteus maximus. Zoals je ziet, is framing een belangrijke valkuil waar je in wetenschappelijke studies op moet letten. De grotere verbetering in de secundaire uitkomst bij het trainen van de gluteus maximus kan relevant zijn—misschien geen type I-fout—maar deze studie kan dat niet claimen op basis van de selectie van een andere primaire uitkomst. Het kan alleen helpen om toekomstige studies te sturen richting het opnemen van gluteuskracht als primaire uitkomstmaat, voordat er enige bevestiging kan plaatsvinden. 

Een andere mogelijkheid, in mijn optiek, is dat mensen begeleiding kregen en waarschijnlijk ook wat steun en waardering van de behandelend fysiotherapeut, waardoor ze werden aangemoedigd om gedurende het traject hun activering en deelname aan beweging en oefentherapie te vergroten. Het waargenomen verschil in kracht kan een echt trainings effect weerspiegelen, een toevalsbevinding door meerdere vergelijkingen, of aspecifieke effecten die samenhangen met het ontvangen van extra begeleide oefentherapie. Desondanks werden er geen gewichten aan de oefening toegevoegd. Dat kan acceptabel zijn voor mensen die starten met bewegen en oefenen nadat ze last hebben gehad van hun chronische aspecifieke lage-rugpijn, om te voorkomen dat ze bang worden voor de oefeningen. Maar na 4 weken lijken progressies in oefenmoeilijkheid, bijvoorbeeld met gewichten, aangewezen.

Het spreekt voor zich: het zou geweldig zijn als een interventie van 4 weken effectief zou zijn voor mensen met chronische lage-rugpijn, maar die verwachting is toch een tikje optimistisch. Omdat de meeste mensen in deze studie al langer dan 1 jaar klachten hadden, gaat het waarschijnlijk meer om veranderingen die passen bij chronische pijn, dan om puur nociceptieve input. Bovendien zijn er geen metingen gedaan naar kinesiovrees of pijncatastroferen, terwijl dat juist heel relevant is in deze groep met chronische pijn. Tot slot lijkt de definitie van conventionele zorg in deze studie—met een passieve therapie voor chronische lage-rugpijn—achterhaald.

Een klinisch belangrijke vraag is of alle patiënten met chronische aspecifieke mechanische lage-rugpijn baat hebben bij versterking van de m. gluteus maximus, of dat alleen een subgroep met duidelijke zwakte in heupextensie, verminderde lumbopelvicale controle of een verminderde gluteale capaciteit profiteert.

Een andere vraag is of hop-tests de beste uitkomstmaat zijn voor deze doelgroep. Het zijn veeleisende tests waarbij de belasting vooral op de onderste extremiteit ligt, en ze kunnen mogelijk niet direct aansluiten bij de dagelijkse beperkingen door lage-rugpijn. Ook zou het nuttig zijn om te weten of deelnemers zich daadwerkelijk anders gingen bewegen na het programma. De studie mat kracht en sprongafstand, maar helaas niet de kinematica, het timing van spieractivatie, de lumbale beweging of de belastingsoverdracht.

Talk nerdy to me

De auteurs concluderen dat het toevoegen van een stapsgewijs activatieprogramma aan de gebruikelijke zorg een zinvolle interventie is, omdat de kracht van de m. gluteus maximus sterker toenam in de interventiegroep dan in de controlegroep. Dit was echter een secundaire uitkomst. En belangrijker nog: uit de conclusie van een reeks one-way ANOVA’s op elk van de uitkomsten na de niet-significante MANOVA bleek geen verschil in de primaire uitkomst. Er is geen correctie uitgevoerd voor meerdere uitkomsten. En nog opvallender is dat de auteurs de verbetering binnen de groepen gebruiken om de effectiviteit van de trainingsgroep te onderbouwen. 

Interessant is dat de auteurs benadrukken dat de studiegroep de gepubliceerde drempels voor de minimaal klinisch relevante verandering (MCID) overschreed voor pijn en beperkingen. MCID is echter meestal bedoeld om te beoordelen of een verandering voor een individuele patiënt als zinvol wordt beschouwd—niet om te bepalen of de ene interventie beter is dan de andere. Omdat beide groepen in de tijd verbeterden en er geen significante verschillen tussen de groepen werden gevonden voor pijn of beperkingen, betekent het overschrijden van MCID-drempels niet dat het stapsgewijze activeringsprogramma superieur is. In dit verband moet je de bevindingen rond MCID vooral zien als bewijs dat deelnemers verbeterden tijdens de behandeling, en niet als bewijs dat het trainingsprogramma voor activatie van de gluteus maximus effectiever was dan enkel conventionele zorg.

Het meest verrassende aan het paper is misschien wel dat de auteurs concluderen dat de mate van beperking sterker verbeterde in de interventiegroep—terwijl hun eigen tussen-groepsanalyse voor beperking niet tot statistische significantie kwam (p = 0,054). Beperking was een van de primaire uitkomstmaten, maar de statistische analyse ondersteunde geen verschil tussen groepen. Daardoor is de formulering van de conclusie lastig te rijmen met de gepresenteerde resultaten.

De opvallendste conclusie die de auteurs trokken, is dat het toevoegen van het stapsgewijze activatieprogramma voor de m. gluteus maximus aan de gebruikelijke interventie leidde tot een grotere verbetering van zowel de kracht van de m. gluteus maximus als de mate van beperking—vergeleken met alleen de gebruikelijke interventie. Toch was beperking in hun analyses nooit significant, en dat maakt het extra opvallend om te zien dat die conclusie zo duidelijk doorkomt in een peer-reviewed tijdschrift. 

Boodschappen die je mee moet nemen

Een stapsgewijs activeringsprogramma voor de gluteus maximus toevoegen aan ‘conventionele’ fysiotherapie maakte de pijn, beperkingen of functionele prestaties over vier weken niet duidelijk beter dan gebruikelijke zorg—ondanks wat de auteurs concluderen. De studie kon niet aantonen dat het toevoegen van een stapsgewijs activeringsprogramma voor de gluteus maximus tot grotere verbeteringen in pijn of beperkingen leidde dan de conventionele interventie alleen. De studie beschreef een verbetering binnen de groep vanuit een post-hoc secundaire analyse na een niet-significant hoofdeffect als een zinvolle vooruitgang. Maar we kunnen deze conclusie niet ondersteunen als we kijken naar de data die voor ons liggen. De interventie werd maar ongeveer 4 weken uitgevoerd bij een populatie met chronische pijn, en het ontbreken van biopsychosociale interventies is waarschijnlijk onvoldoende. 

Referentie

Abdeldaiem AA, Youssef EF, Mahmoud NF, Abdelmegeed M. Effect van een interventie met focus op de gluteus maximus met Powers’ programma op chronische mechanische lage rugpijn: een gerandomiseerde gecontroleerde studie. BMC Sports Sci Med Rehabil. 20 januari 2026;18(1):84. doi: 10.1186/s13102-025-01475-x. PMID: 41559808; PMCID: PMC12903588.