Inleiding

Adolescenten met idiopathische scoliose krijgen momenteel stijve braces voorgeschreven. Hoewel deze stijve braces effectief zijn, hebben ze ook verschillende nadelen, waaronder problemen met ademhalen en lichamelijke activiteit. Sommige adolescenten krijgen te maken met huidproblemen en een negatief zelfbeeld. Volgens de richtlijnen van de International Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT) uit 2016 moeten stijve braces fulltime worden gedragen, wat wordt gedefinieerd als minimaal 20-24 uur per dag. Maar door de beperkingen van stijve bracing worden er ook andere typen braces onderzocht, zoals braces van een zachte stof. Het idee is dat, door actieve zachte ondersteuning van de spieren te geven, de spinale bewegingen minder beperkt worden. Daardoor is actieve correctie van scoliose mogelijk door de spanning aan te passen van de elastische banden waaruit de zachte braces bestaan. Omdat stijve braces hun effectiviteit hebben bewezen bij het voorkomen van progressie van scoliose, moeten zachte braces in de eerste plaats worden vergeleken op hun effectiviteit. Aangezien deze informatie nog ontbreekt, heeft deze systematische review als doel om het beschikbare bewijs in kaart te brengen over de voordelen en beperkingen van zachte bracing, en om de effectiviteit van zachte bracing bij adolescenten met idiopathische scoliose te vergelijken met conventionele methoden met stijve braces. 

Methoden

Er is een systematische literatuursearch uitgevoerd met de volgende PICOS. 

Het absolute doel van bracebehandeling, volgens SOSORT, is om op ieder moment een operatie te voorkomen door progressie van scoliose tijdens de groeifase van adolescentie tot volwassenheid te verhinderen. Daarom betrof de Populatie die we onderzochten adolescenten met idiopathische scoliose, met een krommtegraad onder 40°, een leeftijd onder de 18 jaar en een Risser-stage ≤4—wat de mate van verbening van de apophysis iliaca aangeeft—omdat dit samenhangt met de mate van skeletale rijpheid van de wervelkolom van de patiënt. 

De Interventie moest zacht zijn als ondersteuning; de Comparator was de stijve brace. De uitkomsten waren de slagingskans, de draagtijd per dag en het comfortniveau. 

De succesbepaling van zachte bracebehandeling werd gedefinieerd als een progressie van de kromming van ≤5° bij volwassenheid en een eindfollow-up Cobb-hoek <45°. Met eindfollow-up werd de laatste follow-up bedoeld, minimaal één jaar nadat de bracebehandeling was gestopt. Alle Study designs kwamen in aanmerking.

De auteurs gebruikten odds ratio’s (OR’s) in hun single-arm analyse om de uitkomsten met betrekking tot zachte brace-interventie statistisch te poolen over de verschillende studies. De OR vergelijkt het aantal behandel-succesgevallen met het aantal mislukkingen, in plaats van succes uit te drukken als een percentage. Omdat odds klinisch niet heel intuïtief zijn, hebben de auteurs vervolgens de gepoolde OR omgezet naar een uitkomst die makkelijker te begrijpen is: een percentage. Dit noemden ze de “converted success rate”.

Relatieve risico’s (RR’s) werden gebruikt in de dubbel-armanalyses om de effectiviteit van zachte bracebehandeling statistisch te vergelijken met andere behandelopties, zoals een stijve brace of afwachten. De RR vergelijkt hoe waarschijnlijk het is dat behandeling succesvol is in de ene groep ten opzichte van de andere groep. Een RR van 1 betekent dat beide groepen even goed presteerden. Een RR groter dan 1 betekent dat behandelsucces waarschijnlijker was in de groep met zachte bracebehandeling, en een RR lager dan 1 betekent dat behandelsucces minder waarschijnlijk was in de groep met zachte bracebehandeling. In tegenstelling tot de single-armanalyse, die alleen uitkomsten beschrijft bij patiënten met een zachte brace, stelde de RR-analyse de auteurs in staat om direct te beoordelen of zachte bracebehandeling beter of slechter was dan alternatieve behandelstrategieën.

Resultaten

De meta-analyse omvatte 12 studies en 510 patiënten. Vijf waren studies met één interventie-arm en zeven met twee armen. Van de studies met twee armen vergeleken er vier flexibele brace met een stijve brace, en drie flexibele brace met afwachten. 

De auteurs voerden een single-arm meta-analyse en een double-arm meta-analyse uit. We bespreken beide onderdelen in meer detail in de sectie Talk nerdy to me.

Analyse met één arm

Toen alle studies samen werden gepoold, was er een statistisch significante succesratio OR= 2,29 (95% BI 1,57 tot 3,32; p<0,0001), en een conversiesuccesratio van 70% bij zachte brace-ondersteuning (OR= 0,70, 95% BI (0,61 tot 0,77; p<0,0001).

Toen soft bracing werd vergeleken met afwachten, was het gecombineerde RR 2,02 (95% BI 1,41 tot 2,89; p=0,0001). Dit betekent dat soft bracing effectiever was dan afwachten. Er was echter sprake van significante heterogeniteit, met een I-kwadraat (I²)-waarde van 69%.

Dubbelarm meta-analyse

In de zeven studies, inclusief een controlegroep, vergeleken 4 studies zachte braces met stijve braces. Wanneer studies met zachte bracing werden vergeleken met stijve braces, was de gepoolde RR 0,66 (95% BI 0,53 tot 0,81; p<0,0001), wat wijst op een hogere succesrate bij stijve bracing.

Subgroepanalyses werden uitgevoerd om te bepalen of de initiële Cobb-hoek een factor kon zijn die de waargenomen uitkomsten beïnvloedde. Toen de deelnemers werden ingedeeld op basis van hun initiële Cobb-hoek onder of boven 30°, lieten de resultaten zien dat de conversiesuccespercentages voor Cobb-hoeken < 30° 71% waren met OR= 0,71 (95% BI 0,63 tot 0,78; P< 0,00001) en voor Cobb-hoeken > 30° 59% waren met de OR= 0,59 (95% BI 0,39 tot 0,75; P=0,39). 

Prospectieve versus retrospectieve studietypen als groeperingsfactor leverden respectievelijk een conversiesuccesratio op van 75% (met OR= 0,75; 95% BI 0,70 tot 0,79; P< 0,00001) en 46% (met OR= 0,46; 95% BI 0,37 tot 0,56; P=0,46).

Questions and thoughts

Dus, is zachte brace-therapie effectief bij adolescente idiopathische scoliose? Dat hangt ervan af wat je onder “effectief” verstaat. Als je kijkt naar een harde uitkomstmaat, zoals progressie van de curve, lijken stijve braces beter dan zachte braces. Maar zachte braces zijn weer beter dan “watchful waiting” (al is er wel sprake van een hoge heterogeniteit). Als je kijkt naar comfort bij het dragen van de brace en de dagelijkse draagtijd, werden zachte braces gemiddeld 20,83 uur per dag gedragen, versus 12,85 uur voor de stijve. Dit verschil was statistisch significant.

Natuurlijk wil niemand dat een adolescent scoliose verder ontwikkelt. Volgens SOSORT is het absolute doel van het dragen van een brace om op elk moment chirurgie te voorkomen. Chirurgie wordt doorgaans ingezet wanneer een Cobb-hoek van 45-50° wordt gezien, en anderen vinden het aanbrengen van een brace ongeschikt bij jongeren met krommen van >40°, waardoor deze groep adolescenten goed lijkt gekozen om een relevante klinische vraag te beantwoorden. Kunnen we de progressie naar hogere Cobb-hoeken – en dus chirurgie – voorkomen bij adolescenten met een kromming < 40°? De succespercentages gaven aan dat er bij de laatste follow-up geen verdere progressie was van meer dan 5° en ook niet tot meer dan 45° Cobb-hoek. Met deze criteria in gedachten leek het erop dat rigide braces effectiever waren dan soepele braces, en dat soepele braces weer effectiever waren dan niets doen. Maar belangrijker nog: bij degenen met Cobb-hoeken onder de 30° waren de succespercentages hoger met soepele braces dan bij de adolescenten met ernstigere krommingsafwijkingen bij aanvang. Dus mogelijk kun je adolescenten met scoliose onder de 30° succesvol behandelen met een soepele brace. 

Aan de andere kant zien we ook dat zachte bracebeugels beduidend langer per dag werden gedragen dan stijve bracebeugels. Een relevante vraag die verder onderzocht moet worden, komt bij me op: zou stijve bracing ondersteund kunnen worden door het dragen van zachte braces? Wanneer we stijve bracebeugels voorschrijven voor 20-24 uur per dag, maar die worden slechts 12 uur gedragen, terwijl de zachte braces bijna 21 uur worden gedragen, dan zou de effectiviteit van stijve bracebeugels mogelijk nog verder geoptimaliseerd kunnen worden. Dat is iets wat in andere studies geëvalueerd zou moeten worden.

Waarom is de initiële Cobb-hoek van 30° gekozen om groepen te dichotomiseren in de subgroepanalyses? De auteurs hebben 30° waarschijnlijk als afkapwaarde gekozen omdat dit een klinisch relevante drempel is bij de behandeling van adolescente idiopathische scoliose, en omdat eerder onderzoek suggereert dat zachte braces het meest effectief zijn voor curven onder dit bereik. Curven boven 30° gaan doorgaans gepaard met een hoger risico op progressie en kunnen sterkere corrigerende krachten vereisen, die stijve braces beter kunnen leveren. Hun subgroepanalyse onderbouwde dit, omdat patiënten met Cobb-hoeken onder de 30° een hoger succespercentage lieten zien en minder heterogeniteit hadden dan patiënten met grotere curven. Toch werd de keuze voor 30° in het artikel niet overtuigend statistisch onderbouwd. De afkapwaarde lijkt daarom vooral gebaseerd op klinische redenering en eerdere literatuur, en niet op een vooraf gedefinieerde, data-gedreven drempel. Subgroepanalyses op basis van post-hoc of zwak onderbouwde afkapwaarden moet je altijd met extra voorzichtigheid interpreteren, omdat andere afkapwaarden (bijvoorbeeld 25° of 35°) tot andere subgroepbevindingen hadden kunnen leiden.

Talk nerdy to me

Het is een meta-analyse, dus in theorie is het de gouden standaard. Dat gezegd hebbende: we moeten eerlijk zijn dat niet elke conclusie uit een meta-analyse tot de top van de evidence base wordt gerekend. In dit specifieke geval is het nogal twijfelachtig dat de auteurs een single-arm meta-analyse hebben uitgevoerd. 

Met een single-arm meta-analyse brengen ze alle studies samen, ongeacht of er een controlegroep is meegenomen (uit een gerandomiseerde gecontroleerde trial of een longitudinale case-controlstudie). Sommige single-arm studies, bijvoorbeeld een observationele cohortstudie, bevatten geen controlegroepen of controleanalisten. Hoewel deze studies een indicatie kunnen geven of soft bracing tijdens de follow-upmetingen positieve effecten heeft, worden die effecten niet vergeleken met een controlegroep. We kunnen uit dit soort opzetten wel wat informatie halen, maar er is geen hard bewijs. 

Het besluit van de auteurs om een single-arm meta-analyse uit te voeren is twijfelachtig, vooral vanwege de methodologische uitvoering. De auteurs namen in totaal 12 studies op – 7 met een double-arm-opzet en 5 single-arm-ontwerpen – maar gingen vervolgens wel over tot het samenvoegen van de data uit de 7 double-arm trials in één single-arm meta-analyse. Dit voelt wat onnatuurlijk. Door elke studie mee te nemen die soft bracing onderzocht – niet alleen die welke strikt zijn opgezet als single-arm observationele cohorten, maar ook studies met een controlegroep (zoals observatie of rigide bracing) – halen ze in feite data uit de interventiearmen, terwijl ze de bijbehorende controlegroepen weggooien. Het weglaten van de controlegroepen uit kwalitatief betere double-arm studies om de single-arm data sterker te maken, maakt het proces minder het gevoel van een objectieve synthese en meer van statistische framing.

Hoewel dit een schatting kan geven van de totale kans op succes met een zachte brace, haalt het ook de gecontroleerde studies uit hun vergelijkende context. Daarom moet de gerapporteerde 70% succesratio, die is afgeleid uit de single-arm meta-analyse, worden geïnterpreteerd als een manier om verkennende informatie te genereren. De vergelijkende bevindingen uit de double-arm meta-analyses—waarbij zachte bracing beter scoorde dan afwachten, maar minder dan rigide bracing—moeten juist zwaarder meewegen in klinische zin. 

Uit de sensitiviteitsanalyse bleek dat de studieresultaten robuust waren. Er werd gekeken naar mogelijke publicatiebias, en die bleek afwezig.

Boodschappen die je mee moet nemen

De reden dat deze review nodig was, is klinisch gezien vrij simpel: rigide braces werken, maar ze zijn niet makkelijk om mee te leven. Het artikel laat zien dat rigide braces mogelijk spieruithoudingsvermogen en longfunctie verminderen, de fysieke activiteit beperken en kunnen bijdragen aan huidproblemen. Volledige brace-draagduur is vaak voorgeschreven voor 20–23 uur per dag, maar comfort en therapietrouw vormen daarbij grote drempels. Om dit probleem aan te pakken, zijn soft braces ontwikkeld: ze zijn gemaakt van zachter materiaal, staan enige beweging van de wervelkolom toe en gebruiken elastische spanning in plaats van een rigide schaal om corrigerende krachten toe te passen.

Het bewijs geldt vooral voor skeletaal onrijpe adolescenten met adolescenten met idiopathische scoliose, met krommingen onder 40°, en de sterkste subgroep-signaal was bij voorkeur voor patiënten met Cobb-hoeken onder 30°. Ongeacht de waargenomen effecten was rigide bracing nog steeds beter dan soft bracing, terwijl de draagtijd en het comfort significant beter waren met soft bracing dan met rigide bracing. Hoewel rigide bracing nadelen heeft, is het nog altijd de beste optie om progressie van de kromming te voorkomen. Toekomstig onderzoek moet kijken naar de verschillen in uitkomsten wanneer de draagtijd wordt meegenomen als variabele. Maar ook andere strategieën kunnen worden onderzocht, bijvoorbeeld ander onderzoek heeft gekeken naar de effectiviteit van nachtelijke bracing, waarbij vergelijkbare effecten werden gevonden als bij fulltime rigide bracing. Door dit alles samen te brengen in toekomstig onderzoek zou dat helpen om klinische besluitvorming voor deze adolescenten te ondersteunen.

Referentie

Lu C, Wu X, Bai J. Korte termijn effectiviteit van zachte braces bij de behandeling van adolescente idiopathische scoliose: een systematische review en meta-analyse. BMC Musculoskelet Disord. 2 mei 2026. doi: 10.1186/s12891-026-09918-3. Epub ahead of print. PMID: 42069551.