Inleiding

Omdat wij als fysiotherapeuten vaak te maken krijgen met patiënten met problemen aan het bewegingsapparaat die weefselgenezing en -adaptatie vereisen, moeten we ons bewust zijn van de genezingsprocessen die in het lichaam plaatsvinden en hoe verschillende factoren deze processen beïnvloeden. Roken is een factor die de bloeddoorbloeding van het weefsel en de collageensynthese vermindert, wat de genezing van weefsel aanzienlijk kan veranderen en belemmeren. De meeste mensen zijn zich terdege bewust van de schadelijke effecten die roken op hun lichaam kan hebben. Mensen weten dat roken kanker kan veroorzaken, deels door de toenemende kennis over gezondheid en campagnes. Veel patiënten zijn zich echter niet bewust van de negatieve effecten van roken op weefselgenezing en de invloed ervan op pijnresultaten. Deze studie geeft inzicht in roken en supraspinatuspeesreparatie.

Methoden

Er werd een retrospectief cohortonderzoek uitgevoerd om de invloed van roken op de uitkomsten van supraspinatuspeesreparaties vast te stellen. Het onderzoek maakte gebruik van prospectieve gegevensverzameling op een orthopedische afdeling in Hong Kong. Patiënten die gepland waren voor primaire artroscopische rotatorcuffchirurgie na een (herstelbare) supraspinatuspeesscheur werden geïncludeerd als MRI een intact herstel aangaf.

Hun baseline beoordelingen werden retrospectief beoordeeld maar prospectief verzameld. Baseline beoordelingen twee weken voor de operatie waren onder andere:

• Demografische gegevens
• Medische voorgeschiedenis inclusief rookstatus, de aan- of afwezigheid van diabetes mellitus, hyperlipidemie en obesitas
• Pijnintensiteit gemeten met de 0-10 visuele analoge schaal (VAS)
• American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) score functionele beoordeling
• Lichamelijk onderzoek van de schouder

Roken werd gedefinieerd als elke vorm van inhalatie van de dampen van brandende tabak en werd geregistreerd ongeacht de hoeveelheid geconsumeerde tabak.

De operatie bestond uit een standaard artroscopische reparatie van de supraspinatuspees en noodzakelijke bijkomende procedures zoals bicepspeesreparatie of acromioplastiek.

De patiënten volgden postoperatief een standaard fysiotherapeutisch revalidatieprotocol. Ze kregen instructies om gedurende 6 weken een abductiebrace te dragen om de schouder te immobiliseren. Op de zevende week na de operatie werd begonnen met ondersteunde actieve mobilisatie. Op week 13 postoperatief werd begonnen met vrije actieve bewegingen. Passieve stretching en spierversterking werden uitgevoerd en voortgezet tot 9 tot 12 maanden na de chirurgische ingreep.

De primaire uitkomstmaten waren de postoperatieve pijnscore verkregen via de VAS, de functionele status van de schouder gemeten met de ASES score, en actieve voorwaartse flexie van de schouder. Deze uitkomsten werden 2 jaar na de operatie beoordeeld. De Minimaal Klinisch Belangrijk Verschil (MCID) van de ASES is volgens de rapporten 15,2 punten. gebaseerd op de ankermethode en 26,3 punten wanneer de Minimaal Detecteerbare Verandering (MDC) in beschouwing wordt genomen.

Resultaten

In totaal werden 100 patiënten met een minimale follow-up van 2 jaar geanalyseerd. Op dat moment hadden ze ook een herbeoordeling MRI-scan op een gemiddelde van 18,5 maanden (+/- 11 maanden) na de operatie. Er werden 22 rokers en 78 niet-rokers geïdentificeerd.

Bij analyse van het hele cohort bleek dat bij dertien patiënten een retear van de volledige dikte van de herstelde supraspinatuspees werd gevonden. Van de 22 rokers hadden 5 rokers een retear (23%), terwijl 8 niet-rokers van de 78 een retear hadden (10%). Significante verbeteringen werden waargenomen in pijn en functionele status 2 jaar na de operatie voor het hele cohort.

ASES-verbeteringen toonden waarden boven de MCID voor beide groepen. Maar als de MDC wordt beschouwd op basis van het onderzoek van Malavolta et al. 2022 overschreed alleen de niet-rokende groep het minimaal klinisch belangrijke verschil van 26,3 punten. Het actieve voorwaartse flexiebewegingsbereik verbeterde niet bij degenen met een hertear van de volledige dikte bij de follow-up na 2 jaar.

De univariate analyses vonden verschillende potentiële associaties tussen de covariaten en de 2-jaars uitkomsten. Toen de lineaire regressieanalyse werd uitgevoerd, werden alleen de volgende associaties tussen de covariaten en de 2-jaars uitkomsten gevonden:

• Uit de regressieanalyse van potentiële associaties tussen de klinische uitkomsten na 2 jaar en de covariaten bleek dat roken de enige significante voorspeller was voor slechtere pijnscores na 2 jaar. 
• Hetzelfde werd gevonden voor functionele uitkomsten: roken was de enige factor die significant slechtere functionele ASES-uitkomsten na 2 jaar voorspelde. 
• Met betrekking tot de voorwaartse flexie was de aanwezigheid van een retear van de supraspinatuspees de enige significante voorspeller van een slechtere voorwaartse flexie op 2 jaar.

Intacte supraspinatuspees na reparatie

Bij degenen met een intacte supraspinatuspees na reparatie werden significante verbeteringen waargenomen in VAS- en ASES-scores, ongeacht de rookstatus.

• De niet-rokersgroep bereikte echter significante verschillen in actieve voorwaartse flexie van 115° tot 161°, terwijl er geen significant verschil werd waargenomen in de actieve voorwaartse flexie van rokers vanaf de uitgangswaarde tot de 2-jaars follow-up.
• 99% van de niet-rokers bereikte het minimaal klinisch belangrijke verschil in VAS-scores, terwijl slechts 82% van de rokers dit bereikte. Dit betekent dat niet-rokers 14,6 keer meer kans hadden dan rokers om de MCID voor de VAS-pijnscore na 2 jaar te halen.
• 98% van de niet-rokers behaalde de MCID voor de 2-jaars ASES-scores vergeleken met 71% van de rokers. Dit betekent dat niet-rokers 24 keer meer kans hadden om de MCID na 2 jaar te bereiken.
• 90% van de niet-rokers bereikten een minimaal actief schouderflexiebereik van 150°, terwijl 71% van de rokers dit bereik bereikten. Niet-rokers hadden 3,8 meer kans om ten minste 150° voorwaartse flexie van de schouder te hebben na 2 jaar.

Rokers en niet-rokers met intact herstel met elkaar vergelijken:

Zeventien paren konden worden gematcht zonder verschillen in scheurgrootte, scheurretractie en werknemerscompensatiestatus. Ze verschilden echter wel wat betreft geslacht en body mass index. Uit deze subgroepanalyse bleek dat de 2-jaars pijnscore en ASES-functiescore significant beter waren bij de niet-rokers. Vierennegentig procent van de niet-rokers behaalde de MCID na 2 jaar voor VAS, vergeleken met 82% van de rokers. Hetzelfde percentage niet-rokers (94%) behaalde de MCID voor ASES na 2 jaar, vergeleken met 71% van de rokers.

Manchet retear:

Dertien patiënten hadden een retear van de supraspinatus. Van de 22 rokers hadden 5 rokers een retear (23%), terwijl 8 niet-rokers van de 78 een retear hadden (10%). Bij baseline hadden ze vergelijkbare pijnscores, ASES-scores en actieve voorwaartse schouderflexie bewegingsbereik. Twee jaar na de operatie was de pijnscore bij rokers 3 vergeleken met 1,9 bij niet-rokers. De 2-jaars ASES-scores bij rokers waren 63,3 vergeleken met 70,6 bij niet-rokers. Het 2-jaars actieve schouderflexie bewegingsbereik bij rokers was respectievelijk 110° en 129° bij niet-rokers. Dertien procent van de niet-rokers had een 2 jaar aanhoudende pseudoparalyse (gedefinieerd als) vergeleken met 40% van de rokers. 38% van de niet-rokers bereikten de MCID voor actieve voorwaartse flexie na 2 jaar, vergeleken met slechts 20% van de rokers.

Questions and thoughts

In het huidige artikel werd geanalyseerd hoe roken en supraspinatuspeesreparatie met elkaar samenhangen. Voor het hele cohort werd een herhalingspercentage van 13 procent gevonden bij mensen die een operatie ondergingen om hun gescheurde supraspinatus te repareren, maar het bleek dat er meer herhalingen (23%) optraden bij rokers in vergelijking met niet-rokende deelnemers (10%).

Bij analyse van het hele cohort werden significante verbeteringen gevonden in pijnscores en functionele uitkomsten na 2 jaar. Een verbetering in de voorwaartse flexie werd alleen waargenomen bij deelnemers zonder retear. De regressieanalyse toonde aan dat roken geassocieerd was met slechtere pijn en functie na 2 jaar en dat de aanwezigheid van een retear geassocieerd was met slechter voorwaarts flexie bewegingsbereik na 2 jaar.

Toen de reparatie na 2 jaar intact was, bleek dat niet-rokers een significante verbetering hadden in het voorwaartse flexiebewegingsbereik van 115° tot 161°, terwijl bij rokers geen verschil werd waargenomen. Vergeleken met rokers bereikten meer niet-rokers de MCID voor pijn, functie en voorwaartse flexie bewegingsbereik. Dit betekent dat zelfs als de reparatie intact was, rokers meer kans hadden op slechtere resultaten in vergelijking met niet-rokers.

Deelnemers met een retear van de supraspinatus na 2 jaar rapporteerden meer pijn, slechtere functie en voorwaartse flexie bewegingsbereik als ze rookten in vergelijking met niet-rokende deelnemers. Hoewel dit slechts bij een minderheid (13 retears) werd geanalyseerd en er geen harde conclusies kunnen worden getrokken uit deze verkennende analyse, onthult dit een relevante potentiële associatie om over na te denken over roken en supraspinatuspeesreparatie.

Deze informatie kan relevant zijn om te delen met mensen die recentelijk een dergelijke operatie hebben ondergaan of ondergaan en die naar de fysiotherapie komen. Deze invloed van roken en het risico op een supraspinatuspeesherstel retear is belangrijk om toe te voegen aan je prognose, maar kan ook relevant zijn om iemand te helpen stoppen met roken.

We kunnen natuurlijk geen beslissingen over stoppen met roken nemen in naam van de patiënt. Maar ik denk dat het delen van deze informatie wanneer je patiënt open staat om na te denken over de impact van roken een belangrijk onderdeel van onze begeleiding kan zijn. Zeker als je bedenkt hoeveel tijd we mogen besteden aan een consult. Pignataro et al. 2012 een artikel gepubliceerd over de rol van fysiotherapeuten bij het stoppen met roken. Ze geven aan dat "de talloze effecten van roken op cardiopulmonale, vasculaire, musculoskeletale, neuromusculaire en integumentaire aandoeningen duidelijk wijzen op een essentiële verplichting voor fysiotherapeuten en fysiotherapeutassistenten om een grotere rol te spelen bij het stoppen met roken om de behandelresultaten te verbeteren en preventie te bevorderen."

Vooral als je weet dat tot 60% van de huidige rokers zou willen stoppen, maar wordt tegengehouden door hun verslaving, kan het geven van het juiste advies een klein duwtje in de rug zijn om de dobbelstenen aan het rollen te krijgen. We zijn misschien niet opgeleid om te begeleiden bij het stoppen met roken, maar we kunnen op zijn minst informeren en doorverwijzen als de patiënt openstaat voor gedragsverandering.

Talk nerdy to me

Dit onderzoek werpt licht op de associaties tussen roken en supraspinatuspeesreparatie en het risico op retear, maar ook op het risico op mogelijk slechtere uitkomsten bij rokers, zelfs met intacte reparaties. Een relevante opmerking om toe te voegen is dat sommige subgroepanalyses werden uitgevoerd in relatief kleine subgroepen van patiënten. Dit kan hebben geleid tot minder vermogen en kan de conclusies hebben beïnvloed. Toch geeft dit onderzoek ons belangrijke inzichten in de relatie tussen roken en de resultaten van supraspinatuspeesreparaties.

Een beperking ligt in de waargenomen verschillen tussen rokers en niet-rokers in leeftijd, geslacht, body mass index en betrokkenheid bij werknemerscompensatiekwesties op baseline. Dit kan de conclusies in gevaar brengen en zou moeten leiden tot analyses in beter uitgebalanceerde populaties. De auteurs hebben helaas geen aanvullende subgroepanalyses uitgevoerd om de impact van deze ongelijkheid bij de uitgangswaarde te bekijken.

Gelukkig waren er slechts 22 rokers in het onderzoek opgenomen, maar dit kan ook een mogelijke beperking zijn. Aangezien de analyses over roken en de effecten daarvan slechts bij 1 op de 5 in deze steekproef konden worden uitgevoerd, kan dit vanuit methodologisch oogpunt hebben geleid tot een steekproef met te weinig macht. Maar vanuit het perspectief van de gezondheidszorg kunnen we natuurlijk alleen maar blij zijn met "slechts" 20% rokende deelnemers, want minder zou altijd beter zijn!

Door echter een subgroepanalyse uit te voeren van overeenkomende paren, hebben de auteurs geprobeerd dit probleem van onevenwichtige groepen op te lossen. Desondanks levert dit interessante inzichten op, maar we moeten ons wel bewust zijn van de verminderde kracht die dit creëert in de analyses.

Take home messages

Dit onderzoek vond negatieve associaties tussen roken en de resultaten van supraspinatuspeesreparaties. Het benadrukken van de negatieve invloed van roken op het aantal scheurtjes en een slechtere functie, pijn en bewegingsbereik na 2 jaar zou het bewustzijn moeten vergroten van de schadelijke effecten die roken heeft op weefselgenezing, zelfs na chirurgisch herstel. Rokers met intact herstel hadden slechtere pijn- en functionele resultaten vergeleken met niet-rokers, wat benadrukt dat zelfs wanneer chirurgisch herstel succesvol was, er negatievere resultaten werden waargenomen.

Referentie

Yau WP. Rokers bereikten minder vaak een minimaal klinisch belangrijk verschil voor de Visual Analog Scale en American Shoulder and Elbow Surgeons-scores dan niet-rokers, zelfs wanneer gerepareerde supraspinatuspezen intact waren op postoperatieve magnetische resonantiebeeldvorming. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2024 Feb 13;6(2):100877. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100877. PMID: 38379600; PMCID: PMC10877171.