Inleiding

Jonge atleten die aan bovenhandse sporten doen, lopen het risico op schouderinstabiliteit door herhaald microtrauma en extreme bewegingen. Hier heeft de open Latarjet operatie bewezen veelbelovend te zijn in de behandeling van jonge atleten met terugkerende instabiliteit. Er zijn echter nog geen revalidatieprotocollen vastgesteld en dit leidt tot verschillende manieren om succesvolle resultaten te bepalen en dus ook in wanneer het juiste moment is om weer te gaan sporten (RTS). Meestal wordt de beslissing om een atleet vrij te geven voor RTS genomen als bepaalde tijdschema's worden gerespecteerd. Maar Rogowski et al. in 2023 toonden aan dat bij de gemiddelde RTS-tijd - die voornamelijk wordt vastgesteld op 4-5 maanden postoperatief - een meerderheid van de Latarjet patiënten enige restkracht of functionele tekorten heeft. Daarom moet verder worden onderzocht wat het juiste moment is om sport te herintroduceren. De huidige studie onderzoekt testen op basis van criteria en evalueert de klinische resultaten ervan in een subset van atleten. Het primaire doel van deze studie was dus om op criteria gebaseerde schouderinstabiliteit RTS testen na open Latarjet chirurgie te onderzoeken en de mogelijkheid van de atleten om terug te keren naar het spel te beoordelen.

Methoden

Dit was een retrospectieve casereeksstudie die 10 jonge wedstrijdsporters omvatte nadat zij een primaire open Latarjet-operatie hadden ondergaan voor terugkerende anterieure instabiliteit. Minstens één van de volgende indicaties moest aanwezig zijn:

1. Ze faalden ofwel in een artroscopische Bankart reparatie met of zonder remplissage of
2. Er was een kritisch glenoïdbotverlies van meer dan 20%.

Multidirectionele instabiliteit, gelijktijdige rotator cuff pathologie, bindweefselaandoeningen en slecht gecontroleerde epilepsie waren exclusiecriteria.

Na de operatie namen de atleten deel aan een gestandaardiseerd postoperatief revalidatieprotocol dat uit drie fasen bestond

1. Fase 1 gedurende de weken 0-8 bestond uit 4 weken immobilisatie met slingers en formele fysiotherapie met passieve range of motion (PROM) na 2 weken postoperatief. Gedurende de eerste 6 weken werd externe rotatie beperkt tot 30◦ aan de zijkant.
2. Fase 2 van week 8 tot week 12 bestond uit de start van actieve range of motion (AROM), met de nadruk op dynamische stabilisatie en neuromusculaire controle.
3. Fase 3 duurde van week 12 tot week 24 en richtte zich op het normaliseren van kracht en neuromusculaire controle door middel van progressieve versterking via submaximale weefselbelasting.

Wanneer ze deze revalidatiefasen hadden afgerond, besliste de chirurg wanneer ze konden deelnemen aan de RTS schouderinstabiliteitstest.

De RTS testen na open Latarjet chirurgie bestonden uit isometrische krachttesten, isokinetische krachttesten, duurtesten en functionele testen.

De isometrische krachttests werden uitgevoerd voor externe rotatie en interne rotatie met een handheld dynamometer bij 0° en 90° schouderabductie. Isokinetische krachttests van ER en IR werden geëvalueerd met een Biodex isokinetische dynamometer.

Het uithoudingsvermogen van de rotator cuff werd geëvalueerd met behulp van een 'repetition-to-failure' techniek met 5% lichaamsgewicht bij 0◦ en 90◦ abductie met als doel 90% van de niet-operatieve extremiteit (gemeten in herhalingen).

De functionele testen bestonden uit de Closed Kinetic Chain Upper Extremity Stability test (CKCUEST) en de Unilateral Seated Shot Put (USS) test. Bij de eerste test raakt de patiënt de contralaterale hand aan vanuit een plankpositie met 3 rondes van 15 actieve seconden met pauzes van 45 seconden. Deze test meet het aantal herhalingen. Aanrakingen per 15 seconden werden gemiddeld over drie proeven. De patiënt slaagt voor de CKCUEST door gemiddeld ≥22 herhalingen uit te voeren over 3 trials van de test.

Bij de USS-test zat de patiënt met zijn rug tegen een muur of een doos. Vanuit deze positie moest bij deze test een medicijnbal van 2,72 kg zo ver mogelijk worden gegooid. Het doel was om 90% (als het letsel zich aan de dominante zijde bevond) of 80% (als het letsel zich aan de niet-dominante zijde bevond) van de toss van de contralaterale zijde te bereiken (gemeten in cm). De afstand werd gemiddeld over drie proeven met een rustperiode van 30 seconden tussen de proeven.

Hierna werd de beslissing om de atleet vrij te geven voor RTS genomen door de chirurg:

• Patiënten die voor alle onderdelen van de test slaagden, kregen volledige toestemming om weer volledig mee te doen met de coachingstaf en atletische trainers.
• Patiënten die slechts één onderdeel niet haalden, kregen 4-6 weken uitgestelde toestemming om weer te gaan sporten na deficit-geleide revalidatie met de fysiotherapeut.
• Patiënten die niet slaagden voor meerdere onderdelen van de test ondergingen formele deficit-geleide revalidatie gedurende 4-6 weken en herhaalden de test voordat ze definitief werden vrijgegeven.

Resultaten

10 patiënten voldeden aan alle inclusiecriteria en ondergingen schouderinstabiliteit RTS testen na open Latarjet chirurgie met een minimum van 2 jaar follow-up. Zeven van de gerekruteerde deelnemers werden geopereerd omdat ze glenoïd botverlies ≥20% hadden, terwijl de anderen eerdere artroscopische stabilisatie hadden gefaald.

Na gemiddeld 5,3 ± 0,33 maanden postoperatief ondergingen ze de RTS-tests. Drie van de tien deelnemers slaagden voor de test zonder te zakken voor een onderdeel, terwijl één deelnemer slaagde voor de test maar zakte voor een onderdeel. De andere 6 deelnemers slaagden niet voor twee of meer onderdelen van de RTS-test na een open Latarjet-operatie en als gevolg daarvan werden ze opnieuw uitgenodigd voor deficit-gebaseerde fysiotherapeutische revalidatie gedurende minstens 4-6 weken. Deze 6 deelnemers moesten ook de RTS-tests herhalen voordat ze volledig werden vrijgegeven. Na gemiddeld 2,5 ± 1,9 maanden na hun eerste test, werden vier van deze zes deelnemers opnieuw getest en slaagden voor de RTS-test na een open Latarjet-operatie, terwijl 2 patiënten niet terugkwamen voor herhalingstests.

Bij de laatste follow-up, gemiddeld na 3,6 jaar, gingen negen van de tien deelnemers weer spelen, terwijl één deelnemer terugkerende subluxaties had. De auteurs gaven aan dat de patiënt met terugkerende instabiliteit een niet-werpende American football-speler was die zakte voor drie onderdelen van de eerste RTS-test (isometrische kracht, isokinetische kracht, uithoudingsvermogen) maar niet terugkeerde voor herhalingstests. De patiënt die niet terugkeerde in het spel was een American football quarterback die ook niet slaagde voor meerdere onderdelen (isokinetische kracht, isometrische kracht) van de initiële RTS test, maar uiteindelijk wel slaagde voor de herhalingstest.

Questions and thoughts

Op basis van de resultaten van het huidige onderzoek kun je concluderen dat een op tijd gebaseerde beslissing voor de toelating van atleten tot RTS achterhaald is. Als de auteurs zich hadden gehouden aan de op tijd gebaseerde criteria, zouden de atleten na 4-5 maanden zijn teruggekeerd, ondanks het feit dat slechts 4 atleten na 5,3 maanden aan alle testcriteria voldeden.

De tabel hieronder laat zien dat voor de meeste individuen de isokinetische krachttests bij 60° en 180° per seconde de grootste uitdaging bleken te zijn voor het cohort, waarbij slechts 40% de doelen haalde voor externe rotatie en interne rotatie bij beide hoeksnelheden.

Verder toonden de isometrische krachttesten aan dat 70% de vereiste interne rotatiekracht bereikte, maar slechts 50% bereikte hun externe rotatiekrachtdoelen. Uit de functionele tests bleek dat 9 van de 10 deelnemers slaagden voor beide tests. Onder de 8 patiënten die uiteindelijk slaagden voor hun eerste of herhaalde RTS-test (aangezien 2 niet terugkwamen voor herhalingstests), was de gemiddelde tijd tot volledige vrijgave voor terugkeer naar sport 6,4 ± 1,8 maanden.

Deze resultaten geven aan dat we niet alleen kunnen vertrouwen op functionele testen om onze beslissing over toelating tot RTS te baseren, aangezien bijna alle deelnemers slaagden voor dit onderdeel, ondanks dat ze belangrijke resterende tekortkomingen hadden. Dit geeft aan dat een atleet er misschien klaar voor lijkt, maar waarschijnlijk zijn tekortkomingen kan compenseren. Het huidige onderzoek maakte duidelijk dat RTS-testen voor schouderinstabiliteit uit veel meer moeten bestaan dan alleen het meten van de functie van de atleet.

Talk nerdy to me

Hurley et al. vonden in 2019 een breed scala aan return-to-play criteria. In tweederde van de onderzoeken werd tijdgebaseerde klaring het meest gebruikt om te bepalen of iemand klaar was voor RTS, gevolgd door CT-beeldvorming (25% van de onderzoeken) en lichamelijk onderzoek (11,1%).

• Het tijdstip dat het vaakst werd gekozen voor vrijgave voor RTS (35,4% van de studies) onder de op tijd gebaseerde vrijgavestudies voor terugkeer naar spelen was drie maanden, terwijl de gemiddelde terugkeer naar spelen 5,8 maanden na de operatie plaatsvond.
• De resultaten van dit huidige onderzoek laten echter zien dat op tijd gebaseerde vrijgave van 3 tot 6 maanden postoperatief mogelijk niet optimaal is, omdat de meeste patiënten in deze periode een bepaald niveau van kracht, uithoudingsvermogen of functionele tekorten blijven vertonen.

Met dit in gedachten biedt dit onderzoek een interessant inzicht in de vereisten voor de terugkeer van atleten naar de sport, maar het primaire doel van het onderzoek was niet om het juiste moment voor RTS te bepalen. Er werd eerder achteraf gekeken naar de invloed van het voldoen aan de RTS-criteria.

Ze ontdekten dat degenen die slaagden voor de RTS-test na een open Latarjet-operatie succesvol waren in hun terugkeer naar sport. Ze rapporteerden geen terugkerende episodes van schouderinstabiliteit bij de follow-up van 3,6 jaar. Daardoor kunnen we dit testprotocol gebruiken om atleten te onderzoeken die zo'n schouderoperatie ondergaan en kunnen we vertrouwen op de objectieve resultaten om te bepalen wanneer hij toestemming krijgt voor RTS. We moeten echter in gedachten houden dat het doel van dit onderzoek niet was om prospectief vast te stellen wie er klaar was voor sportdeelname, en het kleine aantal deelnemers weerhoudt ons ervan om definitieve conclusies te trekken. Desalniettemin kunnen de resultaten van dit onderzoek een leidraad zijn om geïndividualiseerde RTS-aanbevelingen te doen en geen tijdsgebonden beslissingen te nemen. Vooral vanwege het gebrek aan literatuur over dit onderwerp vormt deze studie een uitgangspunt voor deze subgroep patiënten.

Twee atleten kwamen niet terug voor de tweede RTS test nadat ze gezakt waren voor de eerste test. We weten niet waarom de atleten niet terugkwamen voor de tweede RTS-test. Kwam het door hun schouder of had het er niets mee te maken? Dat werd niet gespecificeerd door de auteurs.

Idealiter zouden de resultaten van deze studie vergeleken moeten worden met de resultaten van RTS na een tijdsgebaseerde vrijgave voor RTS. Brzoska et al. in 2023 merkten op dat wanneer de geschiktheid voor RTS werd bepaald op basis van de radiografische unie van de Latarjet procedure, 8,7% van de deelnemers terugkerende instabiliteit vertoonden. In dit onderzoek werd slechts 1% recidiverende instabiliteit gerapporteerd, waardoor de op criteria gebaseerde atleetvrijgave voor RTS gunstig lijkt.

Take home messages

Het gebruik van een testprotocol zoals gebruikt in deze studie leidt tot uitstekende resultaten met betrekking tot veilige RTS na open Latarjet chirurgie. Het toonde aan dat van degenen die slaagden voor de initiële tests, RTS mogelijk en veilig was omdat deze atleten geen herhaalde schouderinstabiliteit rapporteerden bij een gemiddelde follow-up van 3,6 jaar. Degenen die niet slaagden voor de eerste test ondergingen 4 tot 6 weken lang deficit-geleide fysiotherapie. Na herhaalde tests kregen ze toestemming voor RTS. Slechts 1 deelnemer had terugkerende schouderinstabiliteit, maar deze atleet keerde nooit terug voor herhalingstests nadat hij was gezakt voor zijn eerste test. De inzichten die deze studie ons geeft, kunnen je helpen bij het voorschrijven van een fysieke behandeling en het op maat maken van clearance voor RTS op basis van de onderzoeksbevindingen.

Referentie

Reddy RP, Como M, Charles S, Herman ZJ, Nazzal EM, Como CJ, Singh-Varma A, Fails A, Popchak A, Lin A. Op criteria gebaseerde terugkeer naar sporttests na open Latarjet onthullen resterende tekorten en kunnen worden gebruikt voor sportvrijgave met uitstekende uitkomsten bij een gemiddelde follow-up van 3,6 jaar: Een kleine case-serie van wedstrijdsporters. Fysiotherapie Sport. 2024 Jan;65:23-29. doi: 10.1016/j.ptsp.2023.11.002. Epub 2023 Nov 19. PMID: 37995416.