Inleiding

Sensorimotorische disfuncties komen vaak voor na ACL-letsels en kunnen lange tijd blijven bestaan, zelfs na reconstructie en revalidatie, wat bijdraagt aan een hoog risico op nieuw letsel als er niets aan gedaan wordt. Dit onderzoek is het tweede deel van het klinische commentaar van Vitharana et al. (2025), die we in een eerdere onderzoeksbespreking hebben behandeld. Terwijl deel 1 zich richtte op het beoordelen van de aanwezigheid van sensorimotorische disfuncties bij ACL-letsels, richt dit deel zich op hoe sensorimotorische disfunctie revalidatie van ACL-letsels zou moeten gebeuren. 

Methoden

Door het bewijs rond sensorimotorische disfunctie revalidatie van ACL letsels te bespreken, willen de auteurs je de kennis geven om deze disfuncties te identificeren (Deel 1) en te revalideren. Dit artikel is geschreven als een klinisch commentaar dat een systematische benadering van het beoordelen van de literatuur om de klinische praktijk te informeren. Het is echter geen formele systematische review met een meta-analyse van primaire onderzoeken, die voldoet aan strengere statistische en methodologische criteria.

De auteurs stellen twee hoofdprioriteiten voor sensorimotorische disfunctie revalidatie van ACL letsels voor om sensorimotorische disfunctie effectief te beheren

1. Verbetering van de perifere en centrale efferente functie: Dit richt zich op de paden die neurale activiteit naar de spieren brengen voor beweging, met inbegrip van activiteit in de hersenen en afdalende motorische paden 
2. Verbetering van de somatosensorische functie en vermindering van de afhankelijkheid van het visueel-motorische systeem: Dit behandelt problemen met het voelen van lichaamspositie (proprioceptie), beweging, aanraking, druk en pijn, evenals de neiging van mensen met ACL-letsel om meer op visie te vertrouwen voor beweging.

Resultaten

Het klinisch commentaar schetste de volgende belangrijke prioriteiten voor revalidatie van sensorimotorische disfunctie bij ACL-letsels.

1. Verbetering van de Perifere en Centrale Efferent Functie:

In de Vroegtijdige revalidatieDit zijn de eerste paar weken na het letsel/de operatie, leiden de pijn en zwelling tot een vermindering van de spinale reflexieve en motorische cortex exciteerbaarheid, wat op zijn beurt leidt tot een verminderde vrijwillige activatie van de quadriceps en verlies van kracht en proprioceptie. Daarom is de prioriteit om pijn en zwelling rond de knie te behandelen.

De auteurs stellen de volgende modaliteiten voor om de zwelling en pijn te helpen verminderen:

• Regelmatige beweging van de knie
• Krachtoefeningen voor de onderste ledematen
• Loopscholing

Daarnaast geven de auteurs de volgende modaliteiten aan

• Niet-steroïde ontstekingsremmers en pijnstillers kunnen nuttig zijn, vooral in de eerste 3 dagen na de operatie, wanneer de pijn meestal erger is. Dit moet worden voorgeschreven door de behandelend arts of chirurg. Soms wordt een zenuwblokkade uitgevoerd door de chirurg om de postoperatieve pijn en het gebruik van pijnstillers te verminderen. 
• Transcutane elektrische zenuwstimulatie (TENS) kan een alternatief zijn voor pijnstillende medicijnen, omdat het afferente zenuwvezels met een grote diameter stimuleert, die in de cortex worden verwerkt en aflopende remmende paden stimuleren. Het artikel raadt aan om TENS gedurende 20 minuten te gebruiken in minstens 5 behandelsessies. Een stimulus met een lage (1-8 Hz) of hoge (2-120 Hz) frequentie wordt aanbevolen. 
• Het gebruik van cryotherapie (met of zonder compressietoestellen) is een ander alternatief voor pijnstillende medicatie. Het wordt aanbevolen 3 keer per dag te gebruiken gedurende de eerste 6 weken na de operatie, of minstens één keer per dag bij beperkte toegankelijkheid. Apparaten zoals "Game Ready" of "Cryocuff IC Cooler" zijn volgens de auteurs effectiever dan alleen ijskompressen.

Tijdens de revalidatieNa de eerste weken moet krachttraining de hoeksteen van de fysiotherapiesessies zijn. Krachttraining is een effectieve stimulans om de perifere en centrale efferente functie te verbeteren. 

• Trainen op de juiste intensiteit is cruciaal. Progressieve krachttraining op >75% van 1 herhalingsmaximum (1RM) verhoogt de corticospinale prikkelbaarheid significant, terwijl lagere intensiteiten (25% 1RM) geen veranderingen laten zien, aldus Welling et al. (2019). Een weerstandsprogramma met progressieve overbelasting (tot >90% 1RM) heeft aangetoond symmetrische kracht te bereiken in vergelijking met gezonde controles na 7 maanden na de operatie. 
• Neuromusculaire Elektrische Stimulatie (NMES) kan worden gebruikt als aanvulling op krachttraining. NMES stimuleert de efferente functie met minimale belasting van het kniegewricht en is daarom vooral nuttig in de eerste fasen. De auteurs raden aan NMES te gebruiken met contractietijden van 15-20 seconden en rusttijden van 15-50 seconden. Studies melden het gebruik van NMES, vooral op de eerste 5-7 dagen per week gedurende de eerste 4-12 weken. Daarna kan het worden gebruikt op dagen zonder krachttraining of als onderdeel van een warming-up (5-10 minuten) in latere stadia.
• Een andere aanvulling op krachttraining is het gebruik van oppervlakte elektromyografie (EMG) biofeedback. EMG-apparaten meten de rekrutering van motorische eenheden en geven visuele/auditieve feedback aan de sporter over hun contractie. Omdat het een externe focus biedt, verbetert het de corticospinale prikkelbaarheid (in tegenstelling tot NMES) en neemt de kracht van de quadriceps toe. NMES kan worden gebruikt met isometrische en isotonische oefeningen, gedurende 5-7 dagen per week, en het kan worden geïntegreerd in krachtsessies.

2. Verbetering van de somatosensorische functie en vermindering van de afhankelijkheid van het visueel-motorische systeem

Proprioceptieve training is essentieel voor vroegtijdige revalidatie van sensorimotorische disfunctie bij ACL-letsel en wordt aanbevolen binnen de eerste 6 weken na letsel/operatie om de normale functie te herstellen, het risico op nieuw letsel te verminderen en de afhankelijkheid van de visuele motor te minimaliseren.

Als de ACL geblesseerd raakt, treedt er een afname of verlies van afferente feedback op, wat bijdraagt aan de ontwikkeling van sensorimotorische disfuncties. Het is onduidelijk of de proprioceptieve zenuwvezels na letsel volledig ingroeien in de ACL en hoe snel dit gebeurt. Daarom is het vooral belangrijk om de proprioceptie van de omliggende spieren en gewrichten te verbeteren. Het onderliggende mechanisme van proprioceptieve training richt zich op het gebruik van somatosensorische afferente informatie zonder zicht. 

Je kunt beginnen met evenwichtsoefeningen, maar je moet de complexiteit van de oefeningen tijdens de revalidatie geleidelijk opvoeren. 

• Complexiteitsprogressie:
  • Type taak: Progressie van taken met lage belasting en lage snelheid (bijv. staan/springen met één been) naar hogere belastingen en snelheden in meerdere vlakken (bijv. stappen, landen, vertragen, veranderen van richting) 
  • Visuele informatie: Verminder visuele input. Begin met volledig zicht, dan verblind zicht (ogen dicht). Voor dynamische taken, stroboscopische bril
  • Cognitieve belasting: Voeg cognitieve taken toe aan proprioceptieve oefeningen om chaotische sportomgevingen te simuleren. Dit kan zijn reactie op een stimulus (auditief/visueel), geheugentaken (getallen/kleuren), besluitvorming of berekeningen
  • Perturbatie: Gebruik onverwachte krachten om snelle, plotselinge motorische reacties teweeg te brengen en de stabiliteit op de proef te stellen. Voorbeelden zijn schuimrubberen oppervlakken, springmatten, bungee koorden, tackle pads of aquabags

Questions and thoughts

Het klinisch commentaar gaf niet specifiek aan voor welke patiënten en letselkarakteristieken deze aanbevelingen bedoeld waren. Er kunnen specifieke patiëntenpopulaties zijn (bijv. op basis van leeftijd, activiteitenniveau, aanwezigheid van comorbiditeiten) voor wie deze revalidatiestrategieën aangepast moeten worden. Letsels kunnen ook erg variëren, denk aan gelijktijdig ACL- en meniscusletsel, of kraakbeendefecten waarvoor in het begin andere revalidatiestrategieën nodig kunnen zijn (bijvoorbeeld gedurende een bepaalde periode geen gewicht dragen). Aangezien mensen met bijkomende letsels ook van de sensorimotorische functiestoornissen rond hun knie af moeten komen, kunnen de hier voorgestelde tijdschema's variëren.

De fysiotherapeutische revalidatiebehandeling hangt ook af van het type ACL-letsel (contact versus non-contact), de initiële behandeling (chirurgie versus conservatieve zorg). Het artikel gebruikt voorbeelden van zowel chirurgische als niet-chirurgische gevallen, maar maakt geen specifiek onderscheid tussen de voorgestelde revalidatiemethoden. 

Het commentaar richt zich voornamelijk op de fysiologische aspecten van sensorimotorische disfunctie revalidatie van ACL. Psychologische factoren zoals angst voor herletsel, self-efficacy en motivatie spelen echter een belangrijke rol in de revalidatie-uitkomsten. 

Talk nerdy to me

Hoewel dit een klinisch commentaar is en geen formele systematische review, dient het als een publicatie voor expert opinion, waarin bestaand onderzoek wordt samengevat voor klinische toepassing. De kracht ligt in het bieden van informatieve en bruikbare beoordelingsstrategieën voor sensorimotorische disfunctie revalidatie van ACL letsel, ook al is het een lager niveau van bewijs. Dit betekent dat de aanbevelingen weliswaar op bewijs zijn gebaseerd, maar mogelijk niet zo grondig worden ondersteund door een uitgebreide analyse van al het beschikbare onderzoek.

De auteurs van het klinisch commentaar gaven aan dat er een gebrek is aan prospectief onderzoek naar het vermogen van proprioceptieve training om visueel-motorische afhankelijkheid te verminderen. We moeten ons er dus van bewust zijn dat deze aanbevelingen voorlopig en aan verandering onderhevig kunnen zijn.  

Hoewel de impact van ACL letsel op het sensorimotorische systeem goed gedocumenteerd is, is er meer dan alleen de knie aangedaan. We moeten ons ervan bewust zijn dat andere gewrichten rondom de aangedane knie waarschijnlijk ook aangedaan zijn, dus het is belangrijk om je onderzoek uit te breiden om een beter beeld te krijgen van de patiënt voor je. 

Boodschappen die je mee moet nemen

Revalidatie van sensorimotorische disfunctie bij ACL-letsels moet gericht zijn op het verbeteren van de perifere en centrale efferente functie en het verbeteren van de somatosensorische functie terwijl de visueel-motorische afhankelijkheid wordt verminderd. Interventies moeten in een vroeg stadium worden toegepast en in de loop van de tijd vorderen. Krachttraining, NMES en oppervlakte EMG biofeedback zijn effectief voor de efferente functie, maar intensiteit is de sleutel. Proprioceptieve training, TENS en cryotherapie verbeteren de somatosensorische functie. Het verhogen van de complexiteit van proprioceptieve training (type taak, visuele informatie, cognitieve belasting, verstoringen) kan helpen bij het verminderen van visueel-motorische afhankelijkheid.

Referentie

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensorimotor Dysfunction Following Anterior Cruciate Ligament Injury (Part 2): Hoe kunnen artsen revalideren? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jul;55(7):1-9. doi: 10.2519/jospt.2025.12726. PMID: 40536482.