Inleiding

Letsels aan het bewegingsapparaat leiden tot verstoringen in het sensorimotorische systeem. Het sensorimotorische systeem integreert afferente informatie uit de periferie, die vervolgens wordt verwerkt in de sensorimotorische cortex, waarna een efferente (motorische) actie wordt uitgevoerd. Mensen die letsel oplopen aan de voorste kruisband (ACL) worden voornamelijk beïnvloed in het domein van de kniestabiliteit, aangezien de gescheurde ACL een cruciale beperking is tegen overmatige tibiale anterieure translatie, interne rotatie en knievalgus. Wat duidelijker wordt, is de belangrijke sensorische functie van de ACL. Afferente informatie wordt van de ACL naar de sensorimotorische cortex gestuurd, waar het wordt geïntegreerd met andere prikkels van zintuiglijke systemen, zoals het visuele en vestibulaire systeem. Deze integratie maakt de planning en uitvoering van een motorische actie mogelijk. Een van de grootste frustraties in ACL-onderzoek en -revalidatie is het hoge herletselrisico. Er wordt steeds meer moeite gedaan om het hoe en waarom van dit hoge risico te achterhalen. Deze review schetst een klinisch commentaar geschreven door Vitharana et al. (2025), met als doel de kennis over sensorimotorische disfunctie na ACL-letsel te vergroten.

Methode

Dit artikel is geschreven als een klinisch commentaar dat een systematische benadering van het beoordelen van de literatuur om de klinische praktijk te informeren. Het is echter geen formele systematische review met een meta-analyse van primaire studies, die voldoet aan strengere statistische en methodologische criteria.

De auteurs willen twee belangrijke vragen beantwoorden: 

1. Welke disfunctie treedt op in het sensorimotorische systeem na ACL-letsel?
2. Hoe kunnen clinici dit beoordelen?

Ze wilden de veranderingen onderzoeken die optreden in de afferente (sensorische input), efferente (motorische output) en centrale verwerkingstrajecten na een ACL-letsel. Een belangrijk aandachtspunt van hun onderzoek was het identificeren van beoordelingsmethoden die praktisch toegankelijk zijn voor clinici, waarbij ze de beperkingen van gespecialiseerde apparatuur in typische klinische omgevingen erkenden.

Hun beoordeling ging specifiek in op:

• Somatosensorische systeemveranderingen: Onderzoek naar veranderingen in proprioceptie, pijn en effusie na ACL-letsel.
• Veranderingen in het visuele systeem: Onderzoeken hoe visueel-motorische afhankelijkheid en verwerkingsvermogen worden beïnvloed.
• Efferente systeemveranderingen: Onderzoek naar de invloed op spierkracht en vrijwillige activatie, met name in de quadriceps.

Door het beoordelen van studies met betrekking tot deze gebieden, probeerden de auteurs een synthese te maken van de huidige kennis van sensorimotorische disfunctie en praktische, evidence-based manieren te identificeren voor clinici om deze tekorten te beoordelen.

Resultaten

Het artikel bevestigt dat disfunctie na een ACL-letsel wijdverspreid is over het gehele sensorimotorische systeem en invloed heeft op afferente paden (somatosensorische en visuele systemen), efferente paden en centrale verwerking.

Specifiek:

• Afferente Pathway Dysfunction:
  • Somatosensorisch systeem: Het literatuuroverzicht van de auteurs wees op een toename van pijn en zwelling, een toegenomen centrale corticale verwerking (hoewel dit in de praktijk moeilijk te beoordelen is) en een consistente bevinding van verminderde proprioceptievooral in de knie Joint Position Sense (JPS). Dit leidt tot een grotere fout in het lichaamsbewustzijn.
  • Visueel systeem: De auteurs vonden bewijs voor een verhoogde visueel-motorische afhankelijkheid en centrale corticale verwerking. Dit suggereert dat mensen met ACL-letsel mogelijk meer vertrouwen op het zicht voor beweging, waardoor de cognitieve belasting toeneemt en de reactietijd afneemt.
• Efferente pathway disfunctie: De auteurs wezen op een verminderde prikkelbaarheid van de motorische cortex en de afdalende motorische banen, evenals een veranderde spinale reflexieve prikkelbaarheid. Deze veranderingen manifesteren zich als verminderde spieractivatie, verminderde coördinatie en aanhoudende spierzwakte, vooral in de quadriceps.

Het literatuuroverzicht van de auteurs leidde tot de conclusie dat het beoordelen van proprioceptie, pijn, zwelling, visueel-motorische afhankelijkheid, visueel-motorische verwerkingsvaardigheid, spierkracht en vrijwillige activering belangrijke praktische manieren zijn om de mate van sensorimotorische disfunctie na ACL-letsel te objectiveren.

Het klinisch commentaar beschrijft vervolgens in detail hoe deze beoordelingen moeten worden uitgevoerd:

Beoordeling van disfunctie van het Afferente Pathway

Voor somatosensorische beoordelingHet artikel legt de nadruk op proprioceptie, pijn en effusie.

Proprioceptie omvat het gevoel van de gewrichtspositie, kinesthesie, gevoel van bewegingssnelheid en gevoel van kracht. Omdat voor deze laatste drie speciale apparatuur nodig is, wordt in het klinisch commentaar de Joint Position Sense Test aanbevolen voor gebruik in de klinische praktijk. 

• Procedure: De sporter zit geblinddoekt met zijn knie over de rand van een sokkel. Er worden drie markeringen geplaatst: op de laterale femorale condylus, de laterale malleolus en een punt langs de lijn tussen de trochanter major en de condylus femoris lateralis. Een camera wordt op 3 meter afstand opgesteld, in lijn met de laterale femorale condyl. De clinicus strekt de knie passief uit tot een willekeurige doelhoek (30-60 graden), houdt 5 seconden vast en brengt het been dan terug in een ontspannen positie. De sporter strekt vervolgens actief de knie tot de waargenomen doelhoek.
• Gegevensverzameling: Een foto wordt genomen op de doelhoek voor elk van de 5 actieve replicatiepogingen, of een goniometer kan worden bevestigd aan het onderbeen om de hoeken te controleren. Hoeken worden gemeten aan de hand van foto's met behulp van digitaliseringssoftware (bijv. Kinovea, ImageJ). Het gemiddelde verschil tussen de doelhoek en de gerepliceerde hoeken kwantificeert het proprioceptieve vermogen.
• Interpretatie: Een verschil groter dan 5,3° tussen het ACLR ledemaat en het onaangetaste ledemaat duidt op een slecht proprioceptief vermogen in het geblesseerde ledemaat, maar dit werd afgeleid uit een onderzoek met slechts 10 atleten na een ACL-reconstructie. De auteurs raden aan om tijdens de revalidatie elke 4-6 weken een herbeoordeling uit te voeren.

Pijn

De auteurs raden aan om de Numerical Pain Rating Scale (NPRS) of de Visual Analog Scale (VAS) te gebruiken. Veranderingen van 1,4 cm tot 2 cm worden aanbevolen voor musculoskeletale en chronische pijn. Het wordt aanbevolen om de pijn elke sessie te beoordelen totdat deze is verdwenen.

Effusie

De Sweep-test en Ballottement-test moeten worden uitgevoerd om de hoeveelheid effusie rond het kniegewricht te beoordelen. De auteurs wijzen erop dat effusie, net als pijn, elke sessie moet worden beoordeeld totdat deze verdwenen is.

Voor beoordeling van het visuele systeemligt de nadruk op visueel-motorische afhankelijkheid en verwerkingsvermogen:

Visueel-motorische afhankelijkheid (via evenwichtstests)

Het artikel past een 20-cm Stepdown Test aan met ogen open vs. ogen dicht. Met de atleet op blote voeten en staand op een trede van 20 cm met zijn handen op zijn heupen, stapt hij met één been op een krachtplaat, gericht op snelle stabiliteit en met behoud van de landingshouding gedurende 20 seconden. Er worden drie proeven gedaan voor elk been, beide met de ogen open en daarna herhaald met een blinddoek of met de ogen dicht.

• De tijd tot stabiliteit (TTS) wordt berekend voor mediaal-laterale en anterieur-posterior richtingen. 
• Een Visual-Motor Reliance (VR) index wordt berekend met de bovenstaande formule. Het bleek dat gezonde atleten hun TTS met 17% verbeteren met gesloten ogen. Als de TTS van een atleet verergert met gesloten ogen, duidt dit op visuele afhankelijkheid. 
• Subjectieve beoordeling van houdingscontrole kan worden gebruikt als er geen krachtplaten beschikbaar zijn. Bij de subjectieve beoordeling kijk je naar frontale vlakke controle, rompbeweging, heupbeweging, knieadductie en voetpronatie en -supinatie. Het is belangrijk om elke 6 weken opnieuw te beoordelen.

Visueel-motorisch verwerkingsvermogen

De auteurs bevelen het gebruik aan van neurocognitieve computertests (bijv. ImPACT, Cogstate) of "sensorische stations" (bijv. Senaptec). Deze testen domeinen zoals visuele verwerkingssnelheid, reactietijd, visueel geheugen, gezichtsscherpte, diepteperceptie, oogbewegingen van dichtbij tot veraf, contrastgevoeligheid en het volgen van meerdere objecten. 

• Praktisch: Computer-gebaseerde testen zijn relatief goedkoop en gemakkelijk toe te dienen. Sensorische stations bieden gevarieerde taken en directe percentielscores.
• Let op: Betrouwbaarheid in ACLR-populaties en normatieve waarden zijn nog steeds gebieden waar meer onderzoek nodig is. Basislijninformatie is cruciaal, maar vaak niet beschikbaar omdat de sporter u waarschijnlijk pas ziet nadat de blessure al is opgelopen en niet preventief.

Efferent systeem beoordeling

Voor het beoordelen van het efferente systeem worden spierkracht en vrijwillige activering van de quadriceps aanbevolen. Andere domeinen, zoals motorische corticale activiteit, dalende motorische banen en spinale reflexen, maken ook deel uit van de efferente motorische baan, maar vereisen gespecialiseerde apparatuur die vaak niet beschikbaar is voor de clinicus. 

Spierkracht

Het gebruik van maximale herhalingstests (met 1, 3 of 5 RM), handheld dynamometrie of isokinetische dynamometrie wordt aanbevolen.

• Isokinetische dynamometrie wordt beschouwd als de gouden standaard, maar vereist gespecialiseerde apparatuur die niet altijd beschikbaar is. Met de atleet in zittende positie met romp en ledemaat gefixeerd, worden drie sets van vijf concentrische herhalingen van kniebuiging/-extensie uitgevoerd, waarbij de eerste set submaximaal is en er één minuut rust is tussen de sets. Het bewegingsbereik is van 0 tot 100° bij 60°/s. Het piekkoppel voor de quadriceps en hamstrings wordt gemeten, met streefwaarden van 240-270% lichaamsmassa voor quadriceps en 150-160% lichaamsmassa voor hamstrings. 
• Handheld dynamometrie biedt een kosteneffectief alternatief voor het beoordelen van isometrische quadriceps kracht met behulp van niet-elastische banden, maar het kan geen bereik-specifieke tekorten identificeren. 
• Sterktebeoordelingen met behulp van deze methoden moeten elke 6-8 weken worden uitgevoerd.

Vrijwillige activering van de Quadriceps

Het gebruik van oppervlakte elektromyografie (EMG) biofeedback apparaten wordt aanbevolen

Voor het beoordelen van de vrijwillige activering van de quadriceps worden twee elektroden geplaatst over de vastus medialis en twee over de vastus lateralis. De atleet gaat rechtop zitten met de knie gestrekt tot neutraal en voert een maximale quadricepscontractie uit en herhaalt dit totdat een consistente EMG wordt geregistreerd. Vervolgens voeren ze, liggend op hun rug met het been gestrekt, een maximale quadricepscontractie uit met een rechte beenhefbeweging, ook dit wordt herhaald totdat een consistent EMG wordt geregistreerd. Een afname in EMG-registratie van 20-30% of meer in het ACLR ledemaat vergeleken met het niet-getroffen ledemaat wordt geïnterpreteerd als een indicatie van verminderde vrijwillige activering. Deze beoordeling moet elke twee weken worden uitgevoerd totdat er geen significant verschil meer wordt waargenomen.

Questions and thoughts

Hoewel de auteurs de nadruk leggen op praktische hulpmiddelen, worden de beperkingen van deze hulpmiddelen in vergelijking met de "gouden standaard" apparatuur (zoals isokinetische dynamometers voor kracht of MRI voor corticale activiteit) erkend. Hoeveel gevoeligheid verliezen we met de meer praktische tests? En op welk punt wordt de praktijktest te ongevoelig om betekenisvol disfunctioneren betrouwbaar te detecteren? Bijvoorbeeld, is een subjectieve beoordeling van houdingscontrole echt voldoende als er geen krachtplaten beschikbaar zijn, of mist het subtiele maar belangrijke tekortkomingen? Video-opnamen in slow motion kunnen de onderzoeker helpen om subtielere verschillen op te merken, maar kunnen vatbaar zijn voor verkeerde interpretaties.

In het artikel wordt opgemerkt dat er meer onderzoek nodig is voor visueel-motorische betrouwbaarheids- en verwerkingstests om normatieve waarden te identificeren en te bepalen of ze gerelateerd zijn aan revalidatie. Dit is een cruciaal hiaat. Hoe zeker kunnen we zijn in het gebruik van deze beoordelingen om beslissingen over terugkeer naar de sport te nemen, zonder duidelijke normatieve gegevens voor een populatie met ACL letsel en een aangetoond verband met herletsel? Het lijkt erop dat we ons nog in het beginstadium bevinden van sommige van deze visuele beoordelingen.

Het artikel richt zich op ACL-letsel en de invloed ervan op het sensorimotorische systeem, voornamelijk rond de knie. Echter, sensorimotorische disfunctie manifesteert zich vaak meer globaal en kan van invloed zijn op meer dan alleen het kniegewricht. Hoewel het artikel veranderingen in de centrale verwerking belicht, gaat het niet in op hoe deze van invloed kunnen zijn op andere gewrichten of globale bewegingspatronen. 

Talk nerdy to me

Hoewel de onderzoekers enorm hun best hebben gedaan om een klinisch toepasbare verklaring te schrijven, moet u zich ervan bewust zijn dat deze informatie niet afkomstig is van een systematische review. Het dient eerder als een publicatie van een expertopinie, die echter zeer informatief is voor de lezer omdat het geschreven is voor eenvoudige implementatie in de klinische praktijk. Als klinisch commentaar is het artikel zelf van een lager niveau van bewijs. De kracht ligt in het synthetiseren van bestaand onderzoek en het bieden van klinische toepassingen. 

Betrouwbaarheid van de beoordelingen

In het artikel worden ICC's van 0,96-0,98 genoemd voor de inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van de op beeld geregistreerde angulatietest Joint Position Sense. Dit zijn uitstekende betrouwbaarheidswaarden, die wijzen op een hoge consistentie. De kleinste detecteerbare verandering (SDC) van 1,10° voor knieflexie en 1,35° voor knie-extensie wordt ook gegeven, wat cruciaal is voor het interpreteren van echte verandering versus meetfout. De interpretatie van een verschil van >5,3° tussen ledematen als "slecht proprioceptief vermogen" is gebaseerd op een specifiek onderzoek bij 10 topatleten. Hoewel dit een benchmark biedt, kan de generaliseerbaarheid naar een bredere ACLR-populatie beperkt zijn vanwege de kleine steekproefgrootte en de focus op topatleten van het oorspronkelijke onderzoek. 

Het artikel vermeldt "goede interobserver overeenstemming" voor de Sweep en Ballottement testen. Hoewel dit positief is, ontbreekt het aan specifieke statistische maatstaven (bijv. Kappa coëfficiënten, specifieke ICC's) die een nauwkeurigere kwantificering van overeenkomst zouden geven. Dit is een veel voorkomende beperking voor klinische onderzoekstests.

De auteurs rapporteren "goede betrouwbaarheid (ICC's=0,71-0,96)" voor hun aangepaste stepdown taak. Dit is een breed bereik en specifieke ICC's voor de VR-index zouden informatiever zijn. De interpretatie dat "gezonde atleten hun tijd tot stabiliteit met 17% verbeterden met gesloten ogen" en de daaropvolgende implicatie van visuele afhankelijkheid als de TTS van een atleet verslechtert met gesloten ogen, is een duidelijke maatstaf. De gegevens voor gezonde atleten zijn echter "ongepubliceerd", wat een methodologische zwakte is, omdat ze niet door vakgenoten zijn beoordeeld.

Visueel-motorisch verwerkingsvermogen (neurocognitieve testen, sensorische stations): Betrouwbaarheid wordt "goed" genoemd voor atleten zonder blessures, maar er wordt een belangrijk voorbehoud gemaakt: "geen enkele studie heeft de betrouwbaarheid onderzocht in de ACLR populatie". Dit is een belangrijke beperking voor het gebruik van deze tests specifiek bij ACLR-revalidatie, omdat de betrouwbaarheid kan verschillen bij geblesseerde populaties. Het gebrek aan normatieve waarden en de vastgestelde verbanden met het risico op herletsel worden ook genoemd als gebieden waar meer onderzoek nodig is.

Isokinetische dynamometrie: Beschreven als de "gouden standaard" met "hoge betrouwbaarheid (ICC=0,74-0,93)" [1, p. 9]. [1, p. 9]. Dit bereik wordt over het algemeen als goed beschouwd. De streefwaarden (quadriceps 240-270% lichaamsmassa, hamstrings 150-160% lichaamsmassa) worden gegeven. 

Handheld Dynamometrie: Verklaard als "betrouwbaar en valide in het meten van isometrische quadriceps kracht bij gebruik van niet-elastische banden". Dit geeft vertrouwen in het gebruik als praktisch alternatief.

Vrijwillige activering (oppervlakte EMG): Het artikel suggereert een "verschil van groter dan of gelijk aan 20% tot 30%" als klinisch relevant op basis van hun referenties. Dit biedt een praktische drempel voor het interpreteren van EMG-bevindingen.

Risico op vooroordelen

Als klinisch commentaar is een formele beoordeling van het risico op vertekening niet van toepassing op het artikel zelf. De selectie van beoordelingsmethoden door de auteurs is echter gebaseerd op hun klinische praktijk, waardoor selectievooroordelen mogelijk zijn. Hoewel ze streven naar evidence-based methoden, varieert de mate van bewijs voor elke voorgestelde test, zoals hierboven vermeld.

De kracht van dit klinische commentaar ligt in de focus op praktische klinische toepassing. De auteurs hebben prijzenswaardig werk verricht door onderzoek samen te vatten en bruikbare beoordelingsstrategieën aan te reiken. Het is echter belangrijk voor de lezer om te erkennen dat deze praktische focus soms ten koste gaat van de rigoureuze statistische analyse en de naleving van strikte, op bewijs gebaseerde hiërarchieën die te vinden zijn in systematische reviews of grootschalige primaire onderzoeken. Het commentaar vormt een waardevolle brug tussen onderzoek en praktijk, maar benadrukt ook de voortdurende behoefte aan meer onderzoek van hoge kwaliteit, met name naar de betrouwbaarheid en validiteit van praktijktesten in de ACLR-populatie en hun directe verband met zinvolle uitkomsten zoals het risico op herblessures.

Boodschappen die je mee moet nemen

Het is al lang bekend dat ACL letsel de stabiliteit van de knie beïnvloedt, maar wat steeds duidelijker wordt is het bredere effect op het sensorimotorische systeem, dat de planning en uitvoering van bewegingen beïnvloedt.

Sensorimotorische disfunctie na ACL-letsel is veelzijdig. Het beïnvloedt niet alleen het kniegewricht, maar het hele afferente (somatosensorische, visuele) en efferente systeem, inclusief centrale verwerking. We moeten verder kijken dan alleen kracht en stabiliteit. Dit artikel beschrijft de aanbevolen beoordelingen voor de klinische praktijk. Hoewel er gespecialiseerde apparatuur bestaat, kunnen artsen nog steeds de belangrijkste aspecten van sensorimotorische disfunctie beoordelen met behulp van direct beschikbare hulpmiddelen zoals de Joint Position Sense-test, pijn/effusie-schalen, aangepaste step-down tests voor visuele afhankelijkheid en handheld dynamometrie of herhalingsmaximumtesten voor kracht.

Dit artikel legt de basis voor een beter begrip van wat en hoe te beoordelen. Blijf kijken voor deel 2 om te leren hoe je deze stoornissen kunt revalideren!

Referentie

Vitharana TN, King E, Welch N, Devitt B, Moran K. Sensorimotor Dysfunction Following Anterior Cruciate Ligament Injury (Deel 1). Wat is het? Hoe kunnen artsen het beoordelen? J Orthop Sports Phys Ther. 2025 jun;55(6):1-17. doi: 10.2519/jospt.2025.12725. PMID: 40418360.