Inleiding

Cervicogene duizeligheid is een syndroom dat wordt toegeschreven aan een verstoring van de convergentie van de proprioceptie van de nek en het vestibulaire systeem. De nek staat in nauw verband met het optreden van duizeligheidsklachten. Vaak gaat nekpijn vooraf aan de duizeligheid en als de nekpijn verergert, verergert ook de duizeligheid. Vaak worden medicijnen voorgeschreven, maar ook fysiotherapie en manuele therapie zijn aangewezen om de nekklachten te verlichten. Deze gerandomiseerde gecontroleerde proef had tot doel de voordelen te onderzoeken van een krachttrainingsprogramma, mobilisatie en oculomotorische oefeningen om cervicale en duizeligheidssymptomen aan te pakken. Dus, wat is de effectiviteit van zelf-oefening voor cervicogene duizeligheid? Laten we erin duiken!

Methoden

De gerandomiseerde gecontroleerde trial werd opgezet op een afdeling otorhinolaryngologie van 2018 tot 2020. Patiënten vanaf 18 jaar met niet-traumatische cervicogene duizeligheid werden geïncludeerd. De diagnose werd gesteld op basis van de voorgeschiedenis van de patiënt, die een voorgeschiedenis van nekpathologie en duizeligheid liet zien in nauwe samenhang met het begin van de symptomen van de halswervelkolom. De patiënten werden gescreend op trauma, cervicale arteriële disfunctie en neurologische pathologieën en uitgesloten indien een van deze positief was. Een vestibulaire beoordeling werd uitgevoerd om andere pathologieën die tot duizeligheid leiden uit te sluiten. Vervolgens melden de auteurs een zorgvuldig onderzoek van de wervelkolom om de bron van de pijn vast te stellen.

De patiënten kregen een programma om zelf te oefenen tegen cervicogene duizeligheid. Het zelfoefenprogramma bestond uit het volgende:

• Krachtoefeningen: Tien keer 5 seconden isometrische contracties in de richting van flexie, extensie, rotatie en laterale flexie.
• Mobilisatie oefening: Tien keer bewegingen in de richting van flexie, extensie, rotatie en laterale flexie, waarbij de eindpositie 5 seconden wordt vastgehouden.
• Oculomotorische training wordt als volgt beschreven:
  • Flexie: Zet een vast punt voor de ogen door de arm uit te steken en naar de duim te kijken. Probeer met de kin de borst aan te raken terwijl u de ogen op de duim houdt gedurende 5 s × 10 keer.
  • Uitbreiding: Zet een vast punt voor de ogen door de arm uit te steken en naar de duim te kijken. Beweeg het hoofd langzaam naar achteren en kijk omhoog terwijl u de ogen op de duim gericht houdt gedurende 5 s × 10 keer.
  • Rotatie: Zet een vast punt voor de ogen door de arm uit te steken en naar de duim te kijken. Draai het hoofd naar rechts en naar links en stop in het midden van het bereik terwijl u de ogen op de duim gericht houdt gedurende 5 s × 10 keer.
  • Laterale flexie: Zet een vast punt voor de ogen door de arm uit te steken en naar de duim te kijken. Kantel het hoofd naar rechts en naar links en maak een stop in het midden van het bereik, terwijl u de ogen op de duim gericht houdt gedurende 5 s × 10 keer.

Zowel de interventiegroep die zelfoefeningen deed voor cervicogene duizeligheid als de controlegroep kregen het advies om elke 8 uur 50mg dimenhydrinate te nemen wanneer zij ernstige duizeligheid hadden en 400mg ibuprofen om de nekpijn te verminderen. Ze kregen het advies te stoppen als de symptomen verbeterden. De controlegroep kreeg geen trainingsprogramma.

De beoordeelde uitkomsten waren de Dizziness Handicap Inventory (DHI)-vragenlijst die het waargenomen belemmerende effect van duizeligheidssymptomen meet. Deze schaal heeft 25 items en de scores variëren van 16-34, 36-52, en 54 punten of meer, wat staat voor lichte, matige en ernstige duizeligheidshandicaps. De Neck Disability Index (NDI)-vragenlijst meet nekhandicaps en bestaat uit 10 items. De maximale score is 50, wat wijst op een hoge handicap. Verder werd de VAS-schaal voor nekpijn ingevuld en het bewegingsbereik beoordeeld. De auteurs definieerden een volledig actief bewegingsbereik van de nek als volgt: flexie meer dan 50°, extensie meer dan 60°, laterale flexie meer dan 45° en rotatie meer dan 80°. Posturografie werd opgenomen als een objectieve meting ter beoordeling van het functionele evenwicht en de relatieve bijdragen van de visuele, proprioceptie- en vestibulaire signalen.

De patiënten werden 2 weken gevolgd.

Resultaten

In totaal werden 32 deelnemers met cervicogene duizeligheid geïncludeerd in de RCT. Zij werden gelijkelijk verdeeld in de zelfoefening voor cervicogene duizeligheid en de controlegroep. In beide groepen verloren 3 patiënten de follow-up.

De gemiddelde leeftijd van de steekproef was 48 jaar en de meesten waren vrouwen. De basiskenmerken lieten geen significante verschillen zien in geslacht, leeftijd, duur van de duizeligheid en de aanwezigheid van onderliggende ziekten.

Na twee weken deelname aan de zelfoefening voor cervicogene duizeligheid of aan de controle-interventie, gaven de resultaten aan dat de DHI significant lager was in de interventiegroep. Het gemiddelde verschil was gemiddeld 25 punten (95% CI 4,21 tot 47,63), wat betekent dat duizeligheid minder belemmerend werkt. Dezelfde resultaten werden gezien voor de NDI, waar een gemiddeld verschil van 6,16 (95% CI 0,42 tot 11,88) werd waargenomen in het voordeel van de zelfbewegingsgroep. Alleen het verschil op de DHI kan als klinisch relevant worden beschouwd, aangezien het de minimaal detecteerbare verandering van 17 punten overschrijdt. Er werden geen significante verschillen gevonden in VAS-pijn of in zwaaisnelheid zoals geobjectiveerd tijdens posturografie.

Questions and thoughts

Er waren geen significante verschillen in basiskenmerken, hoewel de duur van de duizeligheidsdagen in de zelf-oefengroep bijna het dubbele lijkt te zijn van die van de controles.

De auteurs melden een zorgvuldig onderzoek van de wervelkolom om de bron van de pijn vast te stellen. Het bepalen van de bron van de symptomen is echter moeilijk op basis van palpatie en bewegingsbeoordeling. Waarschijnlijk hebben ze de plaats van de pijn vastgesteld, in plaats van de bron van de pijn.

De zelfoefening voor cervicogene duizeligheid omvatte krachtoefeningen. Aangezien er echter geen toegevoegde weerstand was, en de contracties 5 seconden moesten worden aangehouden, zijn deze oefeningen slechts isometrische krachtoefeningen.

De NDI en DHI verbeterden, maar de VAS-score voor pijn ook niet. Dit is op zijn minst opmerkelijk, aangezien cervicogene hoofdpijn het gevolg zou zijn van een verkeerde afstemming van informatie afkomstig van de nekproprioceptie en de andere bijdragende systemen (visueel, somatosensorisch en vestibulair). Zo blijkt dat deze steekproef van deelnemers misschien geen "echte" cervicogene duizeligheid had, of misschien nog controversiëler, dat het bestaan van cervicogene duizeligheid in twijfel wordt getrokken...

Talk nerdy to me

De DHI werd afgenomen op baseline en na 2 weken van het uitvoeren van de zelfoefening voor cervicogene duizeligheid. De auteurs vroegen de deelnemers echter om elke vraag te beantwoorden zoals die betrekking heeft op duizeligheid of onvastheidsproblemen, specifiek gelet op hun toestand

gedurende de laatste maand. Dit laat niet alleen de mogelijkheid van vertekening door terugroepen open, maar lijkt zeker niet logisch aangezien de proef slechts twee weken duurde.

Uit de bewegingsuitslagen blijkt dat er geen significante verschillen waren. Opgemerkt zij dat de auteurs hun uitkomst (primaire uitkomst) niet hebben gespecificeerd en niet hebben verwezen naar een gepubliceerd onderzoeksprotocol, hetgeen selectieve rapportage mogelijk maakt. Verder vind ik het vreemd dat het bewegingsbereik (een continue waarde) wordt gedichotomiseerd in een "ja/nee" antwoord. Vooral wanneer er geen verdere rapportage is van de werkelijke continue bewegingswaarden. Terugkijkend naar de definitie van een beperkt bewegingsbereik, bijvoorbeeld bij rotatie, was dat minder dan 80°. Dichotomisering van deze waarde betekent dat iemand met, laten we zeggen 79° rotatiebereik wordt geclassificeerd als iemand wiens nekmobiliteit niet verbeterde. Je begint misschien te begrijpen waarom dit kan leiden tot selectieve verslaggeving. Toch werden er geen significante verschillen gerapporteerd tussen de zelfbewegingsgroep en de controlegroep, zodat we er iets meer vertrouwen in mogen hebben dat hier geen selectieve rapportagevertekening heeft plaatsgevonden.

Deze proef was een klassiek voorbeeld van een A (controle: gebruik van reddingsmedicijnen) versus A+B (interventie: gebruik van reddingsmedicijnen + zelfoefeningen) proef. Verwacht kan worden dat meer toegediende interventies bij deze groep meestal betere resultaten opleveren. Het is ook belangrijk te vermelden dat iemand, voordat hij aan een proef deelneemt, wordt geïnformeerd over de onderzoeksprocedures voordat hij wordt gerandomiseerd. De deelnemers die medicijnen namen en oefeningen deden, konden zich dus waarschijnlijk voorstellen dat zij deel uitmaakten van de interventiegroep. Aangezien er geen melding werd gemaakt van blindering van de patiënten en de beoordelaars, laat dit ons meer twijfels.

Er werden berekeningen van de steekproefgrootte gemaakt, maar er werden niet veel details gegeven, bijvoorbeeld over de precieze uitkomst waarop die gebaseerd was. De korte follow-up periode, de mogelijke selectieve rapportage, en het relatief hoge aantal deelnemers dat voor follow-up verloren ging, zijn belangrijke beperkingen om in gedachten te houden.

Take home messages

Deze RCT toonde aan dat de invaliderende aspecten van cervicogene duizeligheid verbeteren na 2 weken zelfoefening. Sommige aspecten kunnen de geldigheid van deze bevindingen beperken, bijvoorbeeld het gebrek aan blindering en het ontbreken van een vooraf bepaald primair resultaat. De kracht van deze proef is echter de toepassing van zelfoefening voor cervicogene duizeligheid op een zeer eenvoudige manier, zonder dat er apparatuur nodig is.

Referentie

Piromchai P, Toumjaidee N, Srirompotong S, Yimtae K. De effectiviteit van zelfoefening bij een patiënt met cervicogene duizeligheid: Een gerandomiseerde gecontroleerde trial. Front Neurol. 2023 Feb 14;14:1121101. doi: 10.3389/fneur.2023.1121101. PMID: 36864911; PMCID: PMC9972221.