Inleiding

Nekpijn komt heel vaak voor en hoewel de meeste gevallen als aspecifiek en goedaardig worden geclassificeerd, kan een klein maar klinisch kritiek deel ernstige pathologie vertegenwoordigen. Terwijl de Canadese C-spine regels betrouwbaar gebruikt kunnen worden om de mogelijkheid van nekfracturen te onderzoeken, weten we veel minder over red flags voor tumoren in de halswervelkolom. De uitdaging voor fysiotherapeuten, die vaak als eerste aanspreekpunt fungeren, ligt in het onderscheiden van goedaardige pijn in het bewegingsapparaat van deze zeldzame, maar potentieel levensbedreigende aandoeningen.

Hoewel klinische richtlijnen vaak het gebruik van rode vlaggen promoten om ernstige pathologie te identificeren, is het bewijs dat aan deze rode vlaggen ten grondslag ligt zwak, inconsistent en vaak eerder gebaseerd op de mening van experts dan op robuuste gegevens. Daarom was deze scoping review nodig om het bestaande bewijsmateriaal in kaart te brengen en veelvoorkomende rode vlaggen te identificeren om ons te helpen de bewijskracht te vergroten.

Methoden

Dit onderzoek was een scoping review uitgevoerd met behulp van de Joanna Briggs Institute (JBI) methodologie en gerapporteerd volgens PRISMA Scoping Review richtlijnen. Elke studieopzet kwam in aanmerking voor inclusie als deze rapporteerde over patiënten die zich meldden bij een arts voor eerstelijnsgezondheidszorg met als primaire klacht nekpijn, waarbij uiteindelijk een tumor werd gediagnosticeerd. De tumordiagnose kon zowel kwaadaardig (primair of metastatisch) als goedaardig zijn. De literatuur werd doorzocht tot 2025. 

Resultaten

Van de 10.211 records werden 25 studies geïncludeerd, allemaal case reports. Deze 25 casusverslagen gingen over 25 unieke personen die zich met als primaire klacht nekpijn bij een chiropractor, huisarts, fysiotherapeut of osteopaat meldden. De mediane leeftijd van deze personen was 48 jaar, maar varieerde van 10 jaar tot 81 jaar. Tien gevallen waren vrouwen (40%) en de rest waren mannen (60%). 

Bij acht patiënten was de klacht geïsoleerd tot het nekgebied, vijf hadden pijn in de nek en aan de bovenste extremiteiten, en 12 patiënten hadden nekpijn en geassocieerde neurologische symptomen, met of zonder pijn in de bovenste extremiteiten. 

Patiëntgeschiedenis bevindingen

Uit de subjectieve anamnese bleek dat bij 10 mensen de nekpijn begon met een specifieke gebeurtenis, namelijk een traumatische gebeurtenis, of een Valsalva manoeuvre, of lichamelijke inspanning, en bij 7 mensen begonnen de klachten sluipend. 

52% had minder dan drie maanden last van de symptomen, 36% rapporteerde chronische nekpijn waarbij de symptomen langer dan drie maanden aanhielden en in de andere gevallen werd de pijn niet in detail beschreven. 73% rapporteerde de pijn als ernstig op de NRS, VAS, met >7/10 scores. De andere onderzoeken rapporteerden gematigde tot milde cervicale pijn. 

Dertien patiënten meldden uitstralende pijn. 77% van deze mensen ervoer uitstralende pijn naar de bovenste ledematen, 23% naar de bovenrug en 15% naar de borstkas. Vijftien casestudies meldden sensorische veranderingen met symptomen van gevoelloosheid of paresthesie in de bovenste ledematen. Vier onderzoeken maakten melding van spierzwakte in de bovenste ledematen. 

Objectief onderzoek

Bij het objectieve onderzoek werd lokale gevoeligheid van de halswervelkolom gerapporteerd door 5 proefpersonen. Bij bijna 70% ging dit gepaard met een verminderd bewegingsbereik van de nek.  

De meest voorkomende rode vlaggen die werden geïdentificeerd waren:

1. Ernstige, progressieve, constante nekpijn
2. Neurologische verschijnselen en symptomen
   • Zwakte
   • Sensorische tekorten
   • Veranderde reflexen
   • Betrokkenheid hersenzenuw
3. Nachtelijke nekpijn

Deze patiënten werden doorverwezen naar een poliklinische specialist of naar de spoedeisende hulp en bij allemaal werd een tumor vastgesteld. Negen patiënten hadden een primaire tumor van de halswervelkolom, acht hadden een uitzaaiing in de halswervelkolom en acht mensen hadden een primaire tumor in andere delen van het lichaam. 

Questions and thoughts

Veel klassieke rode vlaggen (bijv. onverklaard gewichtsverlies, kanker in het verleden) werden zelden gerapporteerd, en sommige verwachte rode vlaggen werden helemaal niet gerapporteerd. De scoping review stelde een grote variabiliteit in de documentatie vast, aangezien veel onderzoeken niet rapporteerden of rode vlaggen aanwezig of afwezig waren. We moeten ons ervan bewust blijven dat hoewel andere rode vlaggen niet werden gerapporteerd, dit niet betekent dat ze nutteloos of ongeldig zijn.  

Het wees er eerder op dat er veel meer onderzoek nodig is om te verduidelijken welke specifieke rode vlaggen er bestaan in het gebied van de halswervelkolom, vooral omdat veel rode vlaggen gebaseerd zijn op de mening van deskundigen en afkomstig zijn uit andere delen van het lichaam, niet de nek. Als je je echter bewust bent van de top 3 rode vlaggen die hier worden beschreven, is het belangrijk op te merken dat deze bevindingen zelden op zichzelf staan. Het hebben van één rode vlag doet dus niet meteen vermoeden dat er sprake is van een ernstige onderliggende pathologie. Je moet je ervan bewust zijn dat het specifieke inclusiecriterium voor studies die werden opgenomen in deze scoping review was dat de oorspronkelijke klacht van nekpijn uiteindelijk werd gediagnosticeerd als een maligniteit. Maar je zult veel meer patiënten zien met, laten we zeggen, nachtelijke nekpijn die geen onderliggende ernstige pathologie hebben. Als gevolg daarvan moet je blijven screenen op rode vlaggen en wanneer tekenen en symptomen niet passen in een bepaald verwacht traject, dan kun je je verdenking verhogen. 

In het International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies van de International Federation of Orthopedic and Manipulative Physical Therapists (IFOMPT), dat speciaal is ontwikkeld om ons te helpen bij het identificeren van ernstige onderliggende pathologieën in de wervelkolom, werd voorgesteld om een dergelijke "index van verdenking" te ontwikkelen. Hoewel het meeste bewijs in dit kader afkomstig is van de lumbale wervelkolom, kunnen we een vergelijkbare strategie hanteren bij de beoordeling van patiënten met klachten in de cervicale wervelkolom. 

Bij het bepalen of de musculoskeletale klacht van een patiënt een specifieke (ernstige) onderliggende oorzaak heeft, gaat het minder om het identificeren van een enkel doorslaggevend teken en meer om het opbouwen en voortdurend bijwerken van een verdenkingsindex. Het raamwerk benadrukt dat rode vlaggen op zichzelf niet diagnostisch zijn, maar in plaats daarvan functioneren als klinische aanwijzingen die in context en, belangrijk, in combinatie moeten worden geïnterpreteerd. 

Ze schetsen de volgende stappen:

De eerste stap in dit filterproces is het overwegen van het basisprofiel van de patiëntwaaronder leeftijd, geslacht, comorbiditeiten en sociale of omgevingsrisicofactoren. Deze elementen vormen de pre-test waarschijnlijkheid van ernstige pathologie. Oudere leeftijd verhoogt bijvoorbeeld de kans op een fractuur of maligniteit, terwijl factoren zoals immunosuppressie of intraveneus medicijngebruik de verdenking op infectie verhogen. Deze contextuele laag is essentieel, omdat hetzelfde symptoom heel verschillende implicaties kan hebben afhankelijk van het individu.

Vervolgens evalueren artsen rode vlaggen, maar altijd als clusters in plaats van op zichzelf staande bevindingen. Bepaalde patronen zijn zorgwekkender dan andere. Progressieve neurologische uitval doet de verdenking rijzen op aandoeningen zoals het cauda equina syndroom. Niet-mechanisch pijngedrag, zoals constante, verergerende of onbekende pijn die niet reageert zoals verwacht op behandeling, is een ander belangrijk signaal. Systemische kenmerken zoals onverklaard gewichtsverlies, koorts of vermoeidheid kunnen wijzen op een maligniteit of infectie, terwijl een klein trauma bij een patiënt met bekende osteoporose kan wijzen op een fractuur. Een voorgeschiedenis van kanker, in het bijzonder in combinatie met nieuwe of veranderende pijn en nachtelijke symptomen, verhoogt de bezorgdheid.

Een cruciaal element in dit kader is de evolutie van symptomen in de tijd. Verbetering of stabiliteit ondersteunt over het algemeen een goedaardige musculoskeletale presentatie, terwijl verslechterende symptomen, onverwachte progressie of het niet reageren op de juiste zorg ervoor moeten zorgen dat de diagnose heroverwogen wordt. In de praktijk is dit temporele gedrag vaak een van de sterkste indicatoren dat er mogelijk iets ernstigers aan de hand is.

Op basis van de integratie van het profiel van de patiënt, de rode vlag clusters en de progressie van de symptomen, categoriseren clinici vervolgens hun mate van zorg. Als de verdenking laag is, is een conservatieve therapie op zijn plaats. Bij matige bezorgdheid kunnen clinici doorgaan met de behandeling, maar moeten ze nauwlettend toezicht houden en duidelijke veiligheidsmaatregelen treffen. Wanneer er meerdere of progressieve rode vlaggen aanwezig zijn, is een dringende doorverwijzing voor verder onderzoek gerechtvaardigd en in gevallen van hoge verdenking (bijv. ernstige neurologische schade) is onmiddellijke doorverwijzing naar de spoedeisende hulp vereist. Dit stapsgewijze besluitvormingsproces zorgt ervoor dat de zorg zowel veilig is als in verhouding staat tot het risico.

Tot slot benadrukt het kader het belang van veiligheidsnetwerken. Zelfs als ernstige pathologie in eerste instantie niet wordt vermoed, moeten patiënten worden geïnformeerd over de waarschuwingssignalen, de te nemen maatregelen als de symptomen verergeren en het verwachte tijdsbestek voor verbetering. Dit erkent dat ernstige aandoeningen zich kunnen ontwikkelen en zorgt voor tijdige herbeoordeling als het klinische beeld verandert.

Talk nerdy to me

Het bewijs uit deze scoping review moet worden gezien als van lage kwaliteit omdat de geïncludeerde studies allemaal casusverslagen waren. Bij gebrek aan onderzoek van betere kwaliteit kunnen we deze rode vlaggen echter nog steeds gebruiken zoals hier voorgesteld, als we niet vergeten dat er meer kunnen zijn dan de vlaggen die hier worden beschreven. Een hiaat in de literatuur werd geïdentificeerd door de afwezigheid van specifieke informatie over de rode vlaggen in de nekregio en de auteurs concludeerden dat veel van de rode vlaggen die werden voorgesteld voor maligniteiten in de nek afkomstig waren uit de lage rugregio. Daarom is het belangrijk om dit bewijs als voorlopig te beschouwen en als een deur-opener voor verder onderzoek. 

Door de inclusie van alleen casestudies was het onmogelijk om een meta-analyse uit te voeren en kan belangrijke informatie ontbreken. Zoals te zien is in Figuur 3, vermelden veel papers niet dat een bepaalde rode vlag werd gerapporteerd, wat niet betekent dat de rode vlag afwezig was. Men kan bijvoorbeeld vergeten zijn om deze bevindingen te rapporteren of te documenteren. Dit zijn allemaal factoren waarbij casestudyontwerpen de zekerheid van bewijsmateriaal beperken.

Boodschappen die je mee moet nemen

Het bewijs voor rode vlaggen voor nekpijn is sterk afhankelijk van casusrapporten in plaats van robuuste diagnostische onderzoeken. Het afnemen van een grondige anamnese blijft de hoeksteen van de klinische ontmoeting. Bij het screenen van iemand, en in het licht van meer robuust bewijs rond de specifieke rode vlaggen voor de nek, is het van het grootste belang om te focussen op pijnprogressie en neurologische tekorten, in plaats van te wachten op ernstigere tekenen zoals gewichtsverlies.

Omdat het bewijs alleen gebaseerd is op casusrapporten, kunnen we de werkelijke prevalentie van deze rode vlaggen of hun vermogen om daadwerkelijk een tumor "uit te sluiten" niet bepalen, waardoor zowel oververwijzing als gemiste diagnoses kunnen ontstaan. Daarom raad ik aan het International Framework for Red Flags for Potential Serious Spinal Pathologies van de International Federation of Orthopedic and Manipulative Physical Therapists (IFOMPT) te gebruiken. Omdat het is ontwikkeld om ons te helpen bij het identificeren van ernstige onderliggende pathologieën in de hele wervelkolom, lijkt het bepalen van een "index van verdenking" op basis van bekende risicofactoren, rode vlaggen en de evolutie van de symptomen in de loop van de tijd de beste strategie tot nu toe om een niveau van zorg te construeren en uw zorgpad daarop af te stemmen.  

Referentie

Occhetto B, Ballesio M, Mourad F, Trucco M, Maselli F, Chiarotto A, Feller D. Red flags om te screenen op tumoren bij patiënten met nekpijn: Een scoping review. Fysiotherapie. 2025 Dec 13;131:101869. doi: 10.1016/j.physio.2025.101869. Epub ahead of print. PMID: 41529318.