Inleiding

Nekpijnpatiënten vertonen vaak weefselgevoeligheid in de nek en de schoudergordel. Vaak melden ze gespannen spieren in dit gebied. Aangezien verschillende spieren rond het schouderblad verbonden zijn met de nek of de bewegingen in de schoudergordel beïnvloeden, is dit een veel voorkomend onderzoeksgebied. Sommige studies stelden dat een verminderde functie van het schouderblad een risicofactor kan zijn voor nekpijn. Andere studies vonden verschillende patronen van schoudergordeloriëntaties bij chronische nekpijnpatiënten. In dit licht is de correctie van scapulaire posities eerder onderzocht. Sommigen ondervonden verbetering van de nekpijn en een grotere bewegingsvrijheid van de nek, anderen niet. Daarom hebben Wannaprom et al. 2021 onderzocht of er subgroepen bestonden op basis van de uitkomsten van scapulaire repositie bij nekpijnpatiënten. Zij vonden dat bijna 75% van hun steekproef (die een gewijzigde scapulaire uitlijning had) positief reageerde op een scapulaire repositie. In de huidige studie onderzochten de auteurs of er subgroepen van nekpijnpatiënten bestaan op basis van verschillende scapulaire oriëntaties. Het tweede doel was te bepalen waarom sommigen wel en anderen niet positief reageerden op scapulaire repositie bij nekpijn.

Methode

In het kader van de vorige studie van dezelfde onderzoeksgroep werd een transversale analyse uitgevoerd. De oorspronkelijke studie omvatte 144 deelnemers en vond een positieve respons in 107 na scapulaire repositie bij nekpijnpatiënten. Van de steekproef ondervonden er 37 geen klinisch significante verbetering. In de huidige studie werden alle niet-respondenten op de herpositionering uitgenodigd. Via een willekeurige nummergenerator werden de respondenten van de studie geselecteerd in een verhouding van 1:1. De steekproef omvatte deelnemers van 18-59 jaar die chronische nekpijn hadden (>3 maanden) met een intensiteit van ten minste 3/10 op de VAS in de afgelopen week en een huidige Neck Disability Index van ten minste 10/100. Bovendien hadden ze tekenen van een veranderde scapulaire positie.

Op baseline vulden ze de Neck Disability Index in en werd de respons op scapulaire repositie onderzocht. In het kort: nekpijn en rotatiebereik werden respectievelijk onderzocht op een 11-punts numerieke beoordelingsschaal (NRS) en met behulp van een CROM-apparaat. Hierna paste de clinicus de scapulierpositie aan naar de "meer anatomisch correcte" positie. Daarna werden de nekpijn en het rotatiebereik opnieuw beoordeeld. Een gemiddelde veranderingsscore van ten minste 2 punten op de NRS en/of een toename van 7° in het bewegingsbereik van de cervicale rotatie werd beschouwd als een positieve respons op scapulaire repositie bij nekpijn. De positie van het schouderblad werd beoordeeld met behulp van een 3D-meting met reflecterende markeringen.

Resultaten

In de huidige studie stemden 58 deelnemers in met deelname. Van hen waren er 29 responders, aangezien zij eerder positieve resultaten hadden ervaren op nekpijn en bewegingsbereik na de scapulaire repositie. Negenentwintig mensen werden aangemerkt als non-responders. De steekproef bestond voor ongeveer 60% uit vrouwen van gemiddeld 38 jaar (+/- 10 jaar). Hun nekpijnintensiteit was 4,1 (+/- 0,5) op de VAS en zij hadden een Nekpijn-invaliditeitsindex van 29,0 (+/-9,4).

Op basis van de 3D-metingen werden twee subgroepen onderscheiden. In subgroep 1 toonden de deelnemers een grotere claviculaire retractie en scapulaire neerwaartse rotatie. In subgroep 2 was de elevatie van het sleutelbeen groter en was het schouderblad meer naar voren gekanteld en meer naar binnen geroteerd. Subgroep 1 rapporteerde vaker hoofdpijn en meer pijn in de boven- of de hele nek, terwijl degenen uit subgroep 2 meer pijn in de onderhals rapporteerden. Voor alle andere uitkomsten (demografische gegevens, intensiteit, duur en invaliditeit van de nekpijn) waren de subgroepen gelijk.

Wat betreft de respons op scapulaire repositie bij nekpijn, bleek uit dit onderzoek dat 88,5% van de deelnemers in subgroep 1 positief reageerde, terwijl 81,2% in subgroep 2 dat niet deed.

Questions and thoughts

Wat kunt u uit deze resultaten concluderen? Deelnemers met chronische nekpijn die vaak hoofdpijn melden, en meer pijn in de bovenhals, kunnen goed reageren op een interventie gericht op herpositionering van het schouderblad. In dit onderzoek vertoonden zij meer scapulaire neerwaartse rotatie en claviculaire retractie. Dit kan betekenen dat zij een verkorte levator en een verlengde bovenste trapezius hebben met zwakte in de 3 delen van de trapezius en de serratus anterior. Het feit dat de levatorspier hecht aan C1-C4 kan verklaren waarom deze patiënten vaker melding maakten van hoofdpijn en pijn in de nek. De auteurs stellen dat dit kan bijdragen tot een hogere belasting van de bovenste nek.

Hoe kunnen we bij nekpijn de scapulaire repositie helpen? De studie uit 2021 van Wannaprom legt uit:

"Handmatige repositie van het schouderblad werd ipsilateraal uitgevoerd aan de meest pijnlijke kant van de nek (figuur 1). De deelnemers zaten rechtop met de handen op de dijen en de voeten plat op de vloer. Nekpijnintensiteit en cervicaal rotatiebereik naar de pijnlijke kant werden gemeten vóór (ongecorrigeerd) en vervolgens in de aangepaste (gecorrigeerde) scapulierpositie. De onderzoeker (een ervaren fysiotherapeut) observeerde eerst en beoordeelde vervolgens handmatig de scapulierpositie. De onderzoeker voert vervolgens de corrigerende bewegingen uit op basis van deze beoordeling, d.w.z. correctie van alle rotatieposities (opwaarts/afwaarts, anterior/posterior, intern/extern) en translatieposities (superior/inferior, protraction/retraction). Tijdens de test werd de deelnemers gevraagd de spieren van de schoudergordel volledig te ontspannen en de zitpositie te handhaven zonder enige compensatie (bv. thoracale extensie en rotatie)."

Maar hoe wordt de juiste anatomische positie bepaald? Op basis van de systematische evaluatie van Struyf et al. (2014) moet de scapula ongeveer 40° inwendig geroteerd zijn ten opzichte van het frontale vlak en ongeveer 10° naar voren gekanteld. De mediale grens van het schouderblad moet evenwijdig zijn aan de borstwervelkolom. Het is normaal dat het dominante schouderblad iets lager en verder van de wervelkolom verwijderd is dan het niet-dominante schouderblad. De superieure scapulaire hoek ligt bij T3-T4 en de inferieure scapulaire hoek bij T7-T8-T9 of T10. In deze studie van Wannaprom werd de volgende procedure gebruikt om de anatomische positie te bepalen:

"De neutrale positie werd gedefinieerd als de scapula parallel aan de wervelkolom, ongeveer 2 inches van de middellijn van de thorax, tussen de tweede tot en met de zevende rib, naar voren gedraaid (in de buurt van 30◦), licht naar binnen hellend - naar lateraal - zonder enige prominente scapulaire hoek en rand."

 

Zoals je ziet, lijkt er niet 1 juiste positie te zijn. Bovendien heeft niet iedereen met een veranderde scapulierpositie klachten aan de nek/schouder, en ook een veranderde schouderbladpositie is niet pathologisch. Deze scapulaire repositie bij nekpijn is daarom wellicht alleen relevant bij degenen die een goede respons vertonen: een toename van het rotatiebereik en/of een afname van de pijnintensiteit.

Er zij op gewezen dat in deze studie gebruik is gemaakt van 3D-metingen om de oriëntatie van het sleutelbeen en het schouderblad te bepalen. Dit is natuurlijk niet beschikbaar in de klinische praktijk en zou te tijdrovend zijn. Om de oriëntatie in de klinische praktijk te beoordelen werd in de review van Struyf et al. visuele observatie van statische en semi-dynamische waarnemingen betrouwbaar bevonden. (2014). Een andere nuttige statische maat was de afstand van het acromion tot de wand. Inclinometrie voor opwaartse rotatie is een andere betrouwbare methode om de dynamische beweging van de scapula te meten. In deze studie zijn echter alleen statische metingen gebruikt.

Talk nerdy to me

Een goed aspect van dit onderzoek was dat het veel details verschafte, die nodig zijn om deze proef te reproduceren. Het zou interessant zijn te zien wat gerandomiseerde gecontroleerde studies concluderen over deze scapulaire repositie bij nekpijn. Deze studie vond 2 subgroepen van nekpijnpatiënten op basis van verschillende scapulaire oriëntaties, Maar belangrijk is dat de subgroepen geen verschillen vertoonden in demografische gegevens, intensiteit van de nekpijn, duur en handicap. Wij kunnen dus aannemen dat de mensen vrij homogeen waren, afgezien van hun anatomisch verschillende oriëntaties in de schoudergordel en de plaats van de nekpijn. Deze subgroepen werden geïdentificeerd op basis van grote effectgroottes.

Voorts baseerde de proef zijn vereiste steekproefomvang op het minimum dat vereist is voor clusteranalyse. Voorafgaand aan de 3D-metingen van de positie van het schouderblad en het sleutelbeen werden 8 deelnemers geanalyseerd om de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze procedure te onderzoeken. De intraclass correlatiecoëfficiënten vertoonden uitstekende waarden met waarden tussen 0,81 en 0,94.

Take home messages

Deze studie identificeerde 2 verschillende subgroepen bij chronische nekpijnpatiënten op basis van 3D-metingen van de oriëntatie van het schouderblad. De groep die meer scapulaire neerwaartse rotatie en claviculaire retractie had, reageerde op scapulaire repositie, terwijl degenen die meer claviculaire elevatie en interne rotatie en anterieure kanteling van de scapula hadden, niet reageerden op scapulaire repositie bij nekpijn. Bovendien hadden degenen die reageerden meer pijn en hoofdpijn in de bovenste nek, terwijl degenen die niet goed reageerden meer pijn in de onderste nek hadden. Dit kan een belangrijke rol spelen bij de keuze van uw behandelingsopties bij deze patiënten.

Referentie

Wannaprom N, Jull G, Treleaven J, Warner MB, Kamnardsiri T, Uthaikhup S. 3D meting van claviculaire en scapulaire oriëntaties: De associatie met klinische kenmerken en respons op scapulaire repositie bij patiënten met nekpijn. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Dec;62:102656. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102656. Epub 2022 Aug 14. PMID: 36030756.