Inleiding

Als een van de meest uitgevoerde orthopedische operaties blijft activiteitsparticipatie na een totale heupprothese (THR) controversieel. Terwijl sommige chirurgen en gezondheidswerkers mensen sterk afraden om deel te nemen aan sporten met een grotere impact, steunen anderen elke activiteit zonder beperkingen. In 2023 publiceerden we een blogartikel over terugkeren naar hardlopen na THR, waarin we concludeerden dat het meeste beschikbare bewijs slechts gebaseerd was op meningen van experts en angst, in plaats van op deugdelijk bewijs. Swanson et al. (2009) gaven bijvoorbeeld aan dat chirurgen die veel heupvervangende operaties uitvoerden over het algemeen meer geneigd waren om deelname aan activiteiten met een hogere belasting aan te moedigen, wat suggereert dat angst een factor kan zijn die andere chirurgen ervan weerhoudt om hun patiënten te ondersteunen bij het terugkeren naar hun gewenste sportniveau. Dit beperkte bewijs vraagt om diepgaander onderzoek, en het huidige onderzoek gebruikte een prospectief cohortontwerp om mensen na de operatie te volgen en te onderzoeken waaruit een veilige activiteitsparticipatie na THR zou kunnen bestaan.

Methoden

Er werd een prospectieve parallelle cohortstudie uitgevoerd om de volgende onderzoeksvragen te beantwoorden:

• Is er op enig moment na de THR-operatie sprake van activiteitsgerelateerde pijn?
• Als er activiteitsgerelateerde pijn aanwezig is, hangt deze dan samen met de intensiteit en duur van de activiteit? (primair doel)
• Is er een verandering in de door de patiënt gerapporteerde uitkomsten of activiteiten na verloop van tijd?
• Wat is het verband tussen revisiepercentages en activiteitsintensiteit in de loop van de tijd?

Twee cohorten werden vergeleken: één gerekruteerd ten tijde van de THR-operatie (cohort 1) en de andere 5-7 jaar na de operatie (cohort 2). Beide cohorten werden vijf jaar lang gevolgd, met 2 beoordelingen per jaar. Deelnemers jonger dan 80 jaar met eindstadium heupartritis (als gevolg van osteoartritis, avasculaire necrose of heupdysplasie), gepland voor hun primaire unilaterale THR, werden geïncludeerd.

Lichamelijke activiteiten werden op de basislijn en elk jaar beoordeeld met behulp van de Minnesota Leisure Time Physical Activity Questionnaire (MLTPAQ). Dit is een instrument dat de zelfgerapporteerde frequentie en intensiteit van een breed scala aan fysieke activiteiten vastlegt. Op basis van deze vragenlijst werden 6 groepen van activiteiten gemaakt, gebaseerd op de mate van impact en torsie op het prothesegewricht.

De WOMAC-index, Pain Catastrophizing Scale (PCS) en Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP)-schaal werden afgenomen. De WOMAC meet de gezondheidsstatus, waarbij lagere scores duiden op een lager niveau van lichamelijke beperkingen. De PCS meet gedachten en gevoelens die samenhangen met chronische pijn, waarbij hogere scores staan voor meer catastroferen. De ICOAP evalueert de ervaringen van patiënten met pijn in hun heup, waarbij onderscheid wordt gemaakt tussen intermitterende en constante pijn. Lagere scores duiden op lagere niveaus van invaliditeit.

Resultaten

1098 proefpersonen werden opgenomen in het cohortonderzoek, 588 in het eerste cohort en 510 in het tweede. De monsters waren ongeveer gelijk verdeeld in mannen en vrouwen. De leeftijd bij baseline was ongeveer 62 jaar in het eerste cohort en 68 jaar in het tweede, wat significant verschilde. Maar belangrijk is dat de leeftijd bij de operatie niet verschilde tussen de cohorten. Vergeet niet dat het tweede cohort al 5-7 jaar na de THR-operatie was.

Andere basislijnverschillen tussen de cohorten hadden betrekking op de BMI-categorieën (met meer deelnemers met ondergewicht in cohort 2), het American Society of Anesthesiologists (ASA) classificatiesysteem voor fysieke status, dat een surrogaat is voor comorbiditeiten, het voeringmateriaal, het aantal gecementeerde stelen, de duur van het ziekenhuisverblijf en de ontslaglocatie.

Eén op de vijf rapporteerde pijn in de heup bij activiteit en één op de acht gaf aan minder activiteiten te hebben gedaan vanwege pijn in de heup. De regressie liet echter geen verband zien tussen heuppijn en activiteitsintensiteit.

Verder veranderden de cohorten niet de gemiddelde duur van de activiteiten in elk van de categorieën A-F bij het vergelijken van de uitgangswaarde en alle postoperatieve bezoeken.

De MLTPAQ classificatie van activiteiten toonde een correlatie met heuppijn en activiteit. Daarom werd een logistische regressie uitgevoerd om de associatie te onderzoeken. Deze analyse leidde tot een herindeling van activiteiten in categorieën met een laag, gemiddeld en hoog risico voor de kans op heuppijn.

In dit cohort, met bijna 1100 mensen, vonden slechts 30 revisies plaats. In het eerste cohort werden er 22 genoteerd en in het tweede 8. Ook hier bleek er geen significant verband te zijn tussen de activiteitenniveaus en het aantal revisies.

Alle door patiënten gerapporteerde uitkomsten verbeterden vanaf de uitgangswaarde (preoperatief) tot het eerste postoperatieve bezoek, zoals verwacht. Deze metingen bleven constant op de andere postoperatieve tijdstippen.

Er werd een subanalyse uitgevoerd om te kijken of de intensiteit van de activiteiten leidde tot veranderingen in de door patiënten gerapporteerde uitkomsten, maar deze was negatief. De door de patiënt gerapporteerde uitkomsten verslechterden niet in de loop van de tijd bij mensen die deelnamen aan sporten met een hogere intensiteit. Maar degenen die deelnamen aan activiteiten met een hogere intensiteit hadden een grotere verandering in ICOAP-score op T1, maar daarna niet meer. De heringedeelde activiteitencategorieën vertoonden geen verandering in de door patiënten gerapporteerde uitkomsten in de loop van de tijd.

Questions and thoughts

Eerder onderzoek gaf aan dat de beste prognostische indicator voor terugkeer naar sport de eerdere ervaring in die sport was. De belangrijkste reden waarom patiënten niet terugkeerden naar de sport was de aanbeveling van de chirurg. Sowers et al. (2023). Het huidige onderzoek gaat in op de aanbeveling om activiteiten met een hoge intensiteit te vermijden na het ondergaan van een THR en kan een leidraad zijn voor veilige deelname aan activiteiten na een THR.

Een beperking van dit onderzoek ligt in het gebruik van zelfgerapporteerde gegevens, die gevoelig kunnen zijn voor vertekeningen door herinneringen en rapportage. Ook werd de gemiddelde fysieke activiteit zelf gerapporteerd bij de uitgangswaarde en na 1 jaar, en daarna elke zes maanden. Deze benadering houdt er geen rekening mee dat de deelname aan activiteiten door het jaar heen kan variëren, bijvoorbeeld door seizoenswisselingen. Het houdt ook geen rekening met pieken en dalen in activiteitsdeelname; in plaats daarvan worden deze extremen afgevlakt. Het kan zijn dat bepaalde details niet worden vastgelegd in zulke lange rapportageperioden. Een maandelijks verslag had geschikter kunnen zijn.

Er was een leeftijdsverschil bij baseline. Het tweede cohort was bij de inschrijving echter al 5-7 jaar na de operatie. Er was geen leeftijdsverschil tussen de cohorten als gekeken werd naar de leeftijd ten tijde van de THR-operatie. Toch kan een verschil van 5-7 jaar tussen de cohorten hebben geleid tot verschillen in chirurgische technieken en gebruikte materialen, die bepaalde effecten kunnen verstoren.

Degenen die deelnamen aan activiteiten met een hogere intensiteit hadden een grotere verandering in ICOAP-score op T1, maar daarna niet meer. Dit effect kan waarschijnlijk worden toegeschreven aan de plotselinge toename in postoperatieve eisen na de operatie aan T1. Je kunt bedenken dat deze aanpak misschien wat snel is voor activiteiten met een hoge intensiteit. Hoewel niet gecontra-indiceerd, zoals deze resultaten hebben laten zien, moet je bij elk individu progressie overwegen. Voor sommigen kan deelname aan sporten met een hoge intensiteit te vroeg zijn bij 1 jaar postoperatief, terwijl anderen sneller vooruitgang kunnen boeken.

Het aantal revisies in dit onderzoek was laag: 30 voorkwamen in een steekproef van bijna 1100 mensen. Dat is slechts ongeveer 3%. Het lage aantal revisies is een goede indicatie van de veiligheid van deelname aan activiteiten met een hogere intensiteit, maar kan ook een beperking zijn omdat er voldoende uitkomsten nodig zijn om zinvolle conclusies te trekken over het risico op revisies.

Talk nerdy to me

Twee verschillende cohorten werden gevolgd, zoals hierboven beschreven, één direct na de THR-operatie, en het andere cohort was al 5 tot 7 jaar eerder geopereerd. Dit was om te zorgen voor een voldoende lange follow-up periode, zonder de kosten te verhogen die gepaard gaan met een zeer lange follow-up. Het eerste cohort werd gevolgd vanaf de operatie tot 5 jaar postoperatief, het tweede cohort leverde gegevens van 10 tot 12 jaar postoperatief. Op deze manier konden zowel de onmiddellijke periode na de operatie als meer longitudinale gegevens van enkele jaren later worden geanalyseerd zonder een zeer kostbaar onderzoek te hoeven opzetten. Maar ook omdat de auteurs verwachtten dat veel revisies in de eerste jaren na de operatie het gevolg zouden zijn van infecties en trauma, maar niet van "slijtage" door intensieve activiteiten, werd dit risico beperkt.

Activiteitsniveaus werden eerst ingedeeld in 6 groepen, A tot F, gebaseerd op het bewijs van biomechanische onderzoeken naar contactkrachten en torsie op het heupgewricht. Maar een biomechanische belasting impliceert geen pijn. Daarom werden in dit onderzoek de activiteitenniveaus opnieuw ingedeeld aan de hand van gegevens uit een logistische regressieanalyse, waarbij werd gekeken hoe deze activiteiten daadwerkelijk samenhingen met de ervaring van heuppijn bij patiënten. Hierdoor konden ze de 55 activiteiten uit de MLTPAQ "herindelen" in drie risicogroepen:

• Laag risico: Deze activiteiten werden minder vaak in verband gebracht met heuppijn
• Middelmatig risico: Deze activiteiten hadden een matig verband met heuppijn.
• Hoog risico: Deze activiteiten gingen vaker gepaard met heuppijn.

Hoewel ze activiteiten in deze 3 categorieën herclassificeerden op basis van de waarschijnlijkheid van geassocieerde heuppijn, vertaalden deze classificaties zich niet in een verschil in revisiepercentages. Onderzoekers keken of mensen die "High Risk" activiteiten deden (zoals snowboarden, squashen of tennissen) meer kans hadden op een revisie (een tweede operatie) van hun heupprothese. Ondanks dat deze activiteiten geassocieerd werden met hogere pijnmeldingen, was er geen bewijs dat ze leidden tot een hoger aantal revisies. Dit is een heel belangrijk punt, omdat het het advies bepaalt dat chirurgen en artsen aan patiënten kunnen geven over activiteit na een heupvervangende operatie.

De auteurs keken verder dan alleen het activiteitenniveau door hun analyses ook uit te voeren voor de duur van de activiteit en de interactie van het type activiteit met de duur. Hoewel ze niet specifiek worden genoemd als gevoeligheidsanalyses, kunnen deze aanvullende analyses wel zo worden gezien, omdat ze hielpen om verschillende perspectieven van de verzamelde gegevens te verkennen. Ook lieten deze modellen geen verschillen zien wat betreft activiteit en heuppijn in de loop van de tijd.

Boodschappen die je mee moet nemen

Het onderzoek concludeerde dat er geen verband was tussen de intensiteit van fysieke activiteiten en heuppijn. Bovendien leidde deelname aan activiteiten met een hogere intensiteit niet tot een verslechtering van de door patiënten gerapporteerde uitkomsten na verloop van tijd, noch tot een toename van het aantal revisies. Tijdens de follow-up werden de deelnemers niet gedwongen om hun activiteitsintensiteit te verminderen. Dit alles bij elkaar impliceert dat activiteitsbeperkingen niet moeten worden toegepast op individuen na THR. De auteurs wijzen op een gedeelde besluitvorming tussen de patiënt en zijn zorgverleners om een veilige deelname aan activiteiten na THR mogelijk te maken.

Referentie

Shah A, Whyne C, Kiss A, Kreder H, Gulta D, Chen S, Chaudhry H; SAFE-T onderzoekers. Veilige activiteitsdeelname na een electieve totale heupprothese: het SAFE-T onderzoek. Br J Sports Med. 2025 Apr 24;59(9):676-682. doi: 10.1136/bjsports-2024-109237. PMID: 40054884.