Inleiding

Hardlopen blijft wereldwijd een van de meest toegankelijke en meest beoefende vormen van lichaamsbeweging. Ondanks de vooruitgang in monitoringtechnologie, waaronder het wijdverbreide gebruik van GPS wearables om de trainingsbelasting te volgen, is het aantal hardloopblessures niet afgenomen. Blessures zijn nog steeds de belangrijkste factor waardoor mensen stoppen met hardlopen, wat het belang onderstreept van een beter begrip van de mechanismen die aan deze aandoeningen ten grondslag liggen.

Traditioneel wordt trainingsbelasting beoordeeld binnen een wekelijks kader, meestal met behulp van de Acute:Chronic Workload Ratio (ACWR), die wordt berekend door de trainingsbelasting van de meest recente week te vergelijken met de gemiddelde wekelijkse belasting van de voorgaande maand. Het is mogelijk dat traditionele modellen voor werkbelasting niet de meest effectieve strategieën ter preventie van hardloopblessures in de veronderstelling dat een overmatige toename in belasting binnen een week atleten predisponeert voor overbelastingsblessures. Er zijn echter steeds meer aanwijzingen dat de periode van kwetsbaarheid bij hardlopen aanzienlijk korter kan zijn. Meer specifiek lijkt een abrupte toename van de hardloopafstand binnen één sessie een cruciale rol te spelen in de ontwikkeling van blessures.

Deze exploratieve studie introduceert een mogelijke paradigmaverschuiving: van een wekelijks naar een single-session model voor het begrijpen van trainingsbelasting en blessurerisico's bij hardlopers. Een dergelijk kader kan fysiotherapeuten preciezere hulpmiddelen bieden voor preventie van hardloopblessures het begeleiden van belastingsmanagement en revalidatie in de klinische praktijk. 

Methoden 

Deze longitudinale verkennende studie gebruikte gegevens van de Garmin-RUNSAFE Running Health studie met een follow-up periode van 18 maanden (juli 2019 tot januari 2021). De inschrijving vond plaats tussen juli en december 2019. De studie werd gerapporteerd in overeenstemming met de STROBE-richtlijnen voor observationele studies en de statistische analyse, interpretatie en rapportage werden geverifieerd met behulp van de CHAMP-checklist.

De hardlopers werden geworven via nieuwsbrieven van Garmin, Europese hardloopclubs en tijdschriften. Degenen die toestemden en de registratievragenlijsten invulden, kwamen in aanmerking voor inclusie.

Inclusiecriteria:

1. Gebruik van een Garmin GPS-toestel met gegevens die worden geüpload via de Garmin Connect app.
2. Bereidheid om wekelijkse vragenlijsten in te vullen over blessurestatus en anatomische locatie.

Exclusiecriteria:

1. Aanwezigheid van een musculoskeletaal probleem op baseline.
2. Het niet invullen van basislijn of wekelijkse vragenlijsten.
3. Geen geregistreerde hardloopactiviteit.
4. Melden van een blessure tijdens follow-up zonder te specificeren of het om een traumatische of repetitieve blessure ging.
5. Meer dan 10 dagen tussen een zelfgerapporteerde blessure en de laatst geregistreerde hardloopsessie.
6. Alleen hardloopsessies onder of boven de vooraf bepaalde afstanden (minder dan 500 m of meer dan 100 km).

Procedure 

Met de basisvragenlijsten werden demografische gegevens (leeftijd, geslacht, lengte, gewicht), hardloopervaring en eerdere blessures verzameld. Wekelijkse vragenlijsten legden de blessurestatus en anatomische locatie van problemen vast. Gegevens over hardloopactiviteiten, waaronder afstand per sessie, werden automatisch geregistreerd met Garmin GPS-toestellen en doorgestuurd via de Garmin Connect app. Via een op API gebaseerd systeem (Health API) werden deze gegevens veilig verzonden naar de servers van de Universiteit van Aarhus en de RUNSAFE onderzoeksgroep.

Blootstelling

In het onderzoek werd de blootstelling voornamelijk gemeten als de verhouding tussen de afstand van een bepaalde hardloopsessie en de langste sessie die in de voorgaande 30 dagen was voltooid. Deze ratio gaf aan hoeveel een hardloper meer of minder had gelopen dan zijn vorige maximum. Bijvoorbeeld, 12 km hardlopen na een eerder maximum van 8 km was gelijk aan een ratio van 1,5 (een toename van 50%).

Om het letselrisico beter vast te leggen, werden relatieve veranderingen als volgt ingedeeld:

1. Regressie of ≤10% toename (referentie)
2. Kleine piek (>10-30% toename)
3. Gematigde piek (>30-100% stijging
4. Grote piek (>100% toename, d.w.z. verdubbeling afstand)
5. Niet mogelijk (NP) - als er geen voorafgaande referentiesessie was

Naast de veranderingen per sessie werden ook traditionele werkbelastingsmetingen berekend:

• Verhouding acute:chronische werkbelasting (ACWR): 1 week totale afstand ÷ gemiddelde van voorgaande 3 weken.
• Verhouding week tot week: 1 week totale afstand ÷ totale afstand van vorige week.

Dezelfde cut-offs (10%, 30%, 100%) werden toegepast voor het categoriseren van spikes in beide modellen.

De primaire uitkomst was de eerste zelfgerapporteerde hardloopblessure door overbelasting. Traumatische blessures (bijv. door vallen of draaien) werden behandeld als concurrerende risico's.

Uitkomsten 

Blessurestatus werd wekelijks beoordeeld via geautomatiseerde vragenlijsten. Lopers classificeerden zichzelf als:

1. Blessurevrij
2. Niet geblesseerd maar met problemen (pijn/irritatie zonder het hardlopen te verminderen)
3. Blessure (pijn/irritatie bij verminderd volume, intensiteit of frequentie van hardlopen)

Voor de analyse werden alleen lopers die zichzelf als geblesseerd classificeerden (categorie 3) beschouwd als lopers die het resultaat hadden bereikt. Elke deelnemer werd verder gevraagd om aan te geven of de blessure het gevolg was van overbelasting (niet-traumatisch) of traumatische oorzaken. Als een blessure niet op de exacte dag van een hardloopsessie werd gemeld, werd deze in plaats daarvan gekoppeld aan de meest recente sessie die binnen de voorgaande 10 dagen werd voltooid, terwijl blessures die meer dan 10 dagen na de laatste sessie werden gemeld, buiten beschouwing werden gelaten. Deze definitie van uitkomst was consistent met het Running Injury Consensus Statement en de vragenlijst van het Oslo Trauma Research Center.

Verwarrende variabelen 

In het onderzoek werd potentiële verwarring aangepakt met behulp van een directed acyclic graph (DAG) om causale aannames te visualiseren. De confounders die werden meegenomen waren eerdere hardloopproblemen, body mass index (BMI), geslacht, leeftijd en het aantal jaren hardloopervaring. Eerdere problemen werden in aanmerking genomen omdat ze een bewezen risicofactor zijn voor toekomstige blessures en de loopafstand kunnen beïnvloeden. Sekseverschillen zijn in verband gebracht met variaties in blessurerisico, intensiteit en duur van het hardlopen. Een hogere BMI verhoogt de mechanische belasting van de musculoskeletale structuren en wordt consequent in verband gebracht met een verhoogd blessurerisico. Leeftijd en hardloopervaring werden ook meegenomen, gezien hun bewezen associaties met het ontstaan van blessures. Het grote aantal blessures in de dataset zorgde voor voldoende statistisch vermogen om met deze variabelen rekening te houden.

Statistische analyses worden verder besproken in het gedeelte Talk nerdy to me. 

Resultaten

Aan het onderzoek namen 5205 hardlopers deel, van wie de meesten uit Europa en Noord-Amerika kwamen. De meerderheid was man (77,9%), met een gemiddelde leeftijd van 45,8 jaar en een gemiddelde BMI van 24,2 kg/m². Gemiddeld hadden de deelnemers bijna tien jaar ervaring met hardlopen en werden ze gevolgd gedurende een mediaan van 80 hardloopsessies, goed voor meer dan een half miljoen sessies in totaal.

Tijdens de observatieperiode meldden 35% van de hardlopers een blessure die met hardlopen te maken had. Daarvan werd 72 % geclassificeerd als overbelastingsblessures en 28 % als traumatische blessures. Blessures werden meestal gemeld op dezelfde dag als de loopsessie of binnen één tot twee dagen erna. Na 200 sessies had ongeveer 30,5 % van de hardlopers een overbelastingsblessure opgelopen en 12 % een traumatische blessure.

De belangrijkste bevinding van de analyse was dat een plotselinge toename van de afgelegde afstand tijdens een hardloopsessie duidelijk gekoppeld was aan een hoger risico op overbelastingsblessures. In vergelijking met geleidelijke toenames van 10% of minder, steeg het risico aanzienlijk afhankelijk van de grootte van de piek:

• Kleine piek: risico verhoogd met 64% (HRR = 1,64)
• Matige piek: risico verhoogd met 52% (HRR = 1,52)
• Grote piek: risico meer dan verdubbeld (HRR = 2,28)

Wanneer daarentegen het wekelijkse trainingsvolume werd beoordeeld aan de hand van de verhouding acute:chronische belasting (ACWR), bleken pieken in de belasting van het hardlopen beschermend te werken en samen te hangen met een lager risico op blessures. Wanneer echter verandering van week tot week als maatstaf werd gebruikt, werd er geen significant verband met het risico op blessures gevonden.

Gevoeligheidsanalyses met alternatieve uitkomstdefinities en afkappunten bevestigden dan ook dat een toename van de afstand die een hardloper tijdens een enkele sessie aflegt, het risico op hardloopblessures consistent verhoogt. Zelfs relatief kleine toenames, van 1% tot 10% boven eerdere afstanden, werden in verband gebracht met hogere blessurepercentages.

Questions and thoughts

Interessant is dat het verband tussen pieken in de werkbelasting en het risico op blessures geen eenvoudige lineaire trend volgt. Kleine pieken werden in verband gebracht met een 64% hoger blessurerisico, matige pieken met een 52% toename en grote pieken met een 128% toename. Hoewel deze niet-lineaire relatie voor discussie vatbaar blijft - iets wat in de volgende paragraaf aan de orde komt - benadrukken de bevindingen nog steeds de waarde van een geleidelijke aanpak van trainingsprogressie. Bijvoorbeeld, na 10 km hardlopen wordt het verhogen van de volgende sessie met niet meer dan 10% (ongeveer 1 km) over het algemeen als veilig beschouwd, terwijl grotere sprongen het risico op blessures aanzienlijk verhogen. Omdat afstandlopers hun wekelijkse training vaak variëren door lange sessies met lage intensiteit te combineren met kortere trainingen met hoge intensiteit (zoals intervallen), is het misschien niet zinvol om veranderingen van sessie tot sessie te volgen. In dit verband zou de verhouding acute:chronische belasting (ACWR) een geschiktere maatstaf kunnen zijn voor preventie van hardloopblessures.

Fysiotherapeuten moeten erkennen dat de trainingsafstand slechts een van de vele factoren is die van invloed zijn op de preventie van hardloopblessures. Hoewel in de studie rekening werd gehouden met variabelen zoals BMI en geslacht (waarbij vooral de relatie tussen BMI en blessures ter discussie staat), werden andere potentiële confounders, met name biomechanische factoren, niet meegenomen. Dit is belangrijk omdat één review geen consistente biomechanische risicofactoren vond, waarschijnlijk als gevolg van heterogene studiekwaliteit en niet-specifieke blessuredefinities, terwijl een andere review blessurespecifieke biomechanische associaties identificeerde bij langeafstandlopers. Tot slot biedt dit artikel praktische inzichten in biomechanische risicofactoren die relevant zijn voor het voorkomen van loopblessures.

Er kan worden verwacht dat de relatie tussen de afstand die je hardloopt en het risico op blessures een lineair patroon volgt, waarbij een grotere toename in afstand leidt tot een proportioneel hoger risico op blessures. Dit werd echter niet duidelijk waargenomen in de huidige studie, waarschijnlijk omdat niet alle relevante blessuregerelateerde factoren werden gecontroleerd. Met name variabelen met betrekking tot externe belasting zijn niet volledig meegenomen: hoogteveranderingen, loopoppervlak, blootstelling aan bergop of bergaf, cadans, paslengte en schoeisel kunnen allemaal van invloed zijn geweest op de uitkomsten. Voor een breder overzicht van hoe de risico's op hardloopblessures beoordeeld kunnen worden, zie deze onderzoeksbeoordeling

Tot slot moet rekening worden gehouden met enkele methodologische beperkingen. Deelnemers werden geworven via de Garmin-nieuwsbrief, een subgroep van hardlopers die mogelijk geen afspiegeling is van de algemene hardlooppopulatie, aangezien zij waarschijnlijk beter geïnformeerd zijn over trainingsbelasting, hardloopblessure preventieen prestatieoptimalisatie. Bovendien kan de categorisering van symptomen - bijvoorbeeld het label "niet geblesseerd en toch problemen" - verwarrend zijn geweest en vooroordelen hebben opgeleverd.

Praat nerdy tegen me 

Aangezien dit een verkennende studie was, hebben de auteurs vooraf geen vereiste steekproefgrootte of statistische power berekend. Veranderingen in loopafstand werden uitgedrukt als ratio's (gebaseerd op gelopen kilometers), maar de analyse gebruikte loopsessies als tijdseenheid.

Om de relatie tussen trainingsbelasting en blessures te modelleren, pasten ze een multistate Cox regressiemodel toe. In dit kader konden de lopers zich verplaatsen tussen de vijf "blootstellingsfasen" (zoals gedefinieerd in het deel over blootstelling) tot ze een blessure opliepen. Zodra zich een blessure voordeed - of het nu de hoofdblessure van belang was of een andere concurrerende blessure - kwam de loper in een eindtoestand terecht van waaruit hij niet kon terugkeren en hun follow-up eindigde daar.

Ze testten of de aannames van het model (proportionele hazard rates) klopten met behulp van statistische diagnostiek (log-log plots en de Grambsch en Therneau test). Om de stabiliteit van het model te verbeteren, werden extreme gegevenspunten (sessies met onwaarschijnlijke afstandsveranderingen, bijv. >900%) uitgesloten.

Omdat er geen powerberekening werd uitgevoerd en extreme gegevens werden uitgesloten, moeten de resultaten eerder worden geïnterpreteerd als verkennend en hypothesegenererend dan als definitief. Het multistate Cox-model is een robuuste methode voor tijd-tot-gebeurtenisanalyse met concurrerende risico's, maar de afwezigheid van volledige controle voor alle confounders en het exploratieve ontwerp beperken de sterkte van de causale conclusies die kunnen worden getrokken.

Boodschappen die je mee moet nemen

• Pieken per sessie zijn belangrijker dan wekelijkse belasting: Deze verkennende studie stelt voor om de strategieën voor de preventie van hardloopblessures te herzien door zich te richten op pieken per sessie in plaats van wekelijkse totalen. Een abrupte toename van de hardloopafstand tijdens een enkele sessie is sterk gekoppeld aan een hoger risico op overbelastingsblessures.

• Wekelijkse belastingsratio's kunnen misleidend zijn: Traditionele metingen zoals de Acute:Chronische Werkbelasting Ratio (ACWR) voorspelden het risico op blessures niet betrouwbaar in dit onderzoek. Dit suggereert dat door alleen te focussen op wekelijkse totalen de meer directe risico's verbonden aan "te veel, te snel" in één keer over het hoofd worden gezien.
• Geleidelijke progressie is het veiligst: Als u cliënten voorbereidt op afstandsdoelen (bijv. 10 km, halve marathon), adviseer hen dan om het aantal afgelegde kilometers per sessie met ~1 km per keer te verhogen in plaats van grote sprongen te maken. Deze conservatieve aanpak sluit beter aan bij preventie van hardloopblessures bewijs.
• Individuele risicofactoren zijn nog steeds van belang: Factoren zoals eerdere blessures, BMI, leeftijd en geslacht hebben allemaal invloed op het blessurerisico. Hoewel de trainingsbelasting belangrijk is, moeten fysiotherapeuten een holistische beoordeling maken die deze persoonlijke kenmerken omvat.
• Biomechanische variabelen en externe belasting blijven onderbelicht: Hardloopoppervlak, blootstelling aan bergop of bergaf, schoeisel, cadans en paslengte kwamen in dit onderzoek niet aan bod, maar kunnen aanzienlijk bijdragen aan het risico op blessures. Artsen moeten deze factoren in de praktijk blijven controleren en aanpassen.
• Patiënten informeren over de timing van blessures: Veel overbelastingsblessures traden op binnen 1-2 dagen na de "spike run". Hardlopers begeleiden om niet alleen bij te houden hoe ver ze hardlopen, maar ook hoe hun lichaam zich de dagen erna voelt, is een praktisch hulpmiddel om blessures te voorkomen.
• Gebruik bevindingen als leidraad, niet als strikte regels: Omdat dit een exploratief onderzoek was, zijn de resultaten hypothesegenererend. Fysiotherapeuten moeten deze inzichten combineren met klinische expertise en de context van de patiënt in plaats van ze toe te passen als starre drempels.

Deze Klinische cursus Physiotutors zal je helpen je vaardigheden te verbeteren in looprevalidatie en patiëntresultaten te optimaliseren.

Referentie

Schuster Brandt Frandsen J, Hulme A, Parner ETet al.Hoeveel hardlopen is te veel? Identifying high-risk running sessions in a 5200-person cohort studyBrits Tijdschrift voor Sportgeneeskunde 2025;59:1203-1210.