Inleiding

Enkele weken geleden bespraken wij een studie van Longo et al. over de doeltreffendheid van conservatief of chirurgisch beheer van rotator cuff scheuren. Reparatie van de gescheurde rotator cuff pees wordt vaak aanbevolen om de normale integriteit van de pees te herstellen en volledige functionaliteit van de schouder te bereiken. Afhankelijk van de bron kan het percentage retear van de rotator cuff echter hoog zijn, variërend van 11%-94%. Het is dus onduidelijk of het hechten van de rotator cuff bijdraagt tot functioneel herstel gezien deze hoge retear percentages. In deze studie werd een systematische review en meta-analyse uitgevoerd om de incidentie van rotator cuff retear na chirurgische behandeling op verschillende tijdstippen te bepalen en om de belangrijkste factoren te identificeren die de postoperatieve genezing van de rotator cuff beïnvloeden.

Methoden

In deze systematische review en meta-analyse werden alleen klinische studies van niveau 1 en 2 opgenomen. In de afzonderlijke studies werden patiënten opgenomen met volledige scheuren in de rotator cuff die een chirurgische ingreep ondergingen. Postoperatieve revalidatieprotocollen betreffende de immobilisatieperiode, passief en actief bewegingsbereik en versterkende oefeningen moesten worden gerapporteerd. Het percentage herscheuringen van de rotator cuff, bevestigd door postoperatieve diagnostische beeldvorming, moest als uitkomstmaat worden gedocumenteerd. Alleen types 4 en 5 van de Sugaya classificatie werden beschouwd als full-thickness rotator cuff scheuren.

Verschillende subgroepen werden gecreëerd om het probleem van de heterogeniteit aan te pakken en de rotator cuff retear rates werden berekend als het aantal patiënten met een niet geheelde pees na de operatie op het totale aantal patiënten dat rotator cuff chirurgie onderging. De gerapporteerde odds ratio's geven de waarschijnlijkheid aan dat een rotator cuff retear optrad na de operatie ten opzichte van de waarschijnlijkheid dat het niet optrad.

Resultaten

In totaal voldeden 59 studies aan de inclusiecriteria en daarvan werden 31 studies opgenomen in de kwantitatieve synthese, aangezien zij van hoge kwaliteit waren. De diagnostische beeldvorming follow-up varieerde tussen 1 maand en 60 maanden en toonde aan dat het percentage rotator cuff retear 15% was na 3 maanden, 21% na 3-6 maanden, 16% na 6-12 maanden, 21% na 12-24 maanden en 16% bij follow-up langer dan 2 jaar.

Rotator cuff retear rates en patiënt-gerelateerde risicofactoren

Rotator cuff retear rates waren hoger wanneer patiënten ouder waren dan 60 jaar. Onder de 60 jaar vertoonde 14,4% retears, terwijl dit 24,3% was bij patiënten ouder dan 60 jaar. (OF=1,8 (1,5-2,3)).

Patiënten die een operatie ondergingen voor kleine tot middelgrote rotator cuff scheuren hadden minder risico op retears dan patiënten met grote tot massale scheuren. In de groep kleine tot middelgrote scheuren werd 12,5% gezien tegenover 37% in de groep grote tot massale scheuren. Dit leidde echter tot een relatief kleine maar significante odds ratio van 0,3 (0,2-0,5).

In de gevallen met vette infiltratie werden geen verschillen in rotator cuff retear rates vergeleken met die zonder vette infiltratie gezien. (OF=0.9 (0.4-1.9)). 

Rotator cuff retear rates en postoperatief revalidatie protocol 

De rotator cuff retear rates tussen degenen die een sling droegen gedurende maximaal 6 weken vergeleken met degenen die langer dan 6 weken geïmmobiliseerd waren in een sling lieten geen significante verschillen zien. OF=1,4 (0,1-1,2)).

Ook bij het begin van passieve bewegingsoefeningen werden geen verschillen in retears gezien tussen degenen die vroeg passieve oefeningen deden (binnen 7 dagen na de operatie) en degenen die later passieve ROM-oefeningen deden (>7 dagen) (OR=0,8 (0,7-1,1)). 

Uit onderzoek naar actieve ondersteunde ROM bleek dat patiënten die vóór 5 weken met actieve ondersteunde ROM begonnen, een hoger risico liepen op retears van de rotator cuff dan patiënten die actieve ondersteunde ROM uitstelden. (OF=0.5 (0.4-0.7)). 

Onderzoek van volledige actieve bewegingsuitbreidingsoefeningen vóór en na 8 weken toonde aan dat uitstel van het begin na 8 weken geassocieerd was met een verhoogd risico van retears (OR=2 (1,3-3,2)). 

Het starten van versterkende oefeningen voor en na 12 weken was niet geassocieerd met verschillen in rotator cuff retear rates. (OF=1,1 (0,8-1,5)). 

Rotator cuff retear rates en chirurgische technieken

Er werden geen verschillen in retears gevonden tussen degenen die arthroscopische versus open/mini-open chirurgie ondergingen (OR=1,0 (0,7-1,7)). 

Hetzelfde gold wanneer enkelrijige herstelling werd vergeleken met dubbelrijige herstelling (OR=1,3 (0,9-1,9)). 

Eenrijige herstelling vergeleken met hechtdraadbrug/transosseus herstel werd vergeleken en daaruit bleek dat de laatste overeenkwam met een hoger retear percentage (OR=0,6 (0,4-0,8)). Evenzo werd deze techniek geassocieerd met een verhoogd hertearcijfer van de rotator cuff in vergelijking met dubbelrijige herstelling (OR=0,5 (0,3-0,7)). 

De injectie van bloedplaatjesrijk plasma (PRP) werd geassocieerd met een lager retearcijfer dan wanneer geen PRP werd geïnjecteerd (OR=0,6 (0,4-0,9)). Tendon augmentatie komt ook overeen met een lager retear percentage (OR=0,2 (0,1-0,4)). 

Questions and thoughts

Deze systematische review werpt licht op risicofactoren voor rotator cuff retears. Patiënt-gerelateerde factoren, revalidatie-gerelateerde factoren en chirurgische procedures werden onderzocht, en deze informatie kan worden gebruikt om het individuele risico van de patiënt te bepalen. De subgroepering van risicofactoren was gebaseerd op het revalidatieprotocol van de Multicenter Orthopaedic Outcomes Network Shoulder group (de MOON Shoulder Group). 

De uitsluiting van artikelen van matige en lage kwaliteit kan in twijfel worden getrokken, maar leidt tot conclusies die gebaseerd zijn op onderzoek van hoge kwaliteit. Door deze artikelen uit te sluiten van de meta-analyses zijn de risicofactoren voor rotator cuff retears die hier zijn vastgesteld, van hoge kwaliteit en mag het bewijsmateriaal niet naar beneden worden bijgesteld. Een andere strategie had kunnen zijn deze studies op te nemen, maar dan zou het risico van onnauwkeurigheid, heterogeniteit en publicatiebias ertoe leiden dat het bewijsmateriaal naar beneden zou worden bijgesteld, waardoor conclusies op basis van gebrekkig bewijsmateriaal zouden overblijven, en, bij uitbreiding, geen duidelijk antwoord op de onderzoeksvraag mogelijk zou zijn.

Talk nerdy to me

De systematische review was goed uitgevoerd, volgens de PRISMA-richtlijnen en met een grondige zoektocht naar bewijsmateriaal. Desondanks werden alleen Engelstalige artikelen opgenomen, waardoor de conclusies een vertekend beeld van de taal kunnen geven. 

De inclusie van enkel niveau 1 en 2 studies en de inclusie van full-thickness rotator cuff scheuren in deze review bevordert de homogeniteit van de bevindingen. Het rehabilitatieprotocol van de MOON-groep werd geraadpleegd om de analyses te stratificeren, zodat de conservatieve rehabilitatie was gebaseerd op bestaande en realistische tijdschema's.

Take home messages

Leeftijd, grootte van de rotator cuff scheur, vroeg beginnen met actieve ondersteunde ROM (binnen 5 weken na de operatie), uitstellen van volledige actieve ROM (na 8 weken) werden geassocieerd met verhoogde rotator cuff retear percentages. Vetinfiltratie, immobilisatieperiode, de vroege aanvang van passieve ROM (binnen 1 week na de operatie), de aanvang van versterkende oefeningen vóór of na 12 weken waren niet geassocieerd met een verhoogde incidentie van rotator cuff retears

Hoewel wij als fysiotherapeuten geen stem hebben in de keuze van operatietechnieken, moeten wij ons ervan bewust zijn welke reparatietechniek is gebruikt wanneer wij beginnen met de revalidatie van een patiënt bij wie een rotator cuff reparatie is uitgevoerd. Deze meta-analyse vond een verhoogd percentage retear van de rotator cuff na hechtdraadbrug/transosseus herstel en een lager risico na het gebruik van PRP en peesvergroting. Er werden geen verschillen gezien in het risico op retear tussen artroscopie en (mini)open chirurgie en tussen herstel met één rij versus herstel met twee rijen. 

Referentie

Longo UG, Carnevale A, Piergentili I, Berton A, Candela V, Schena E, Denaro V. Retear rates after rotator cuff surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2021 Aug 31;22(1):749. doi: 10.1186/s12891-021-04634-6. PMID: 34465332; PMCID: PMC8408924. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34465332/