Inleiding

We weten dat factoren van het biopsychosociale model bijna altijd van invloed zijn op pijn. Toch richten chirurgische behandelingen zich meestal op het corrigeren of repareren van beschadigde structuren, zoals rotator cuff scheuren. Aangezien de resultaten na een reparatie van de rotator cuff zeer variabel zijn - sommige mensen verbeteren grotendeels terwijl anderen pijn en gebreken houden - is het selecteren van mensen die baat zouden kunnen hebben bij een rotator cuff-operatie van het grootste belang. Aangezien er geen verband is tussen de grootte van de scheur en de pijnintensiteit(Dunn et al., 2014)(Pietroski et al. 2022), zijn er meer factoren in het spel. Deze studie wilde factoren buiten de biomedische kenmerken onderzoeken voor het maken van een solide prognose voor rotator cuff reparaties. Er werd rekening gehouden met psychosociale factoren, slaap en centrale pijnverwerking om een prognose te maken over herstel van pijn en verbetering van functie en kwaliteit van leven.

Methoden

Deze observationele, longitudinale studie omvatte patiënten die voor de eerste keer een rotator cuff-reparatie ondergingen in een Zwitsers ziekenhuis. Patiënten ouder dan 18 jaar werden geïncludeerd als ze gepland stonden voor hun eerste rotator cuff operatie.

Er werd een breed scala aan mogelijke prognostische factoren opgenomen. Na tussentijdse analyses vond een stapsgewijze reductie plaats om de significante factoren in het model te behouden. Als zodanig analyseerde het onderzoek meerdere veranderbare en niet-wijzigbare factoren, inclusief maar niet beperkt tot:

• Psychosociale factoren: Pijncatastrofering, waargenomen stress en verwachtingen van patiënten.
• Slaapgerelateerde variabelen: Slaapkwaliteit en slaapefficiëntie.
• Centrale pijnverwerking: CSI-scores (Central Sensitization Inventory), hyperalgesie bij koude en pijndrempels bij druk.

De primaire uitkomst was de Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) voor pijn, functie, invaliditeit, kwaliteit van leven en emotionele gezondheid. Secundaire resultaten waren de Subjectieve Schouderwaarde (SSV) voor schouderfunctie en de EuroQol EQ-5D-5L voor algemene levenskwaliteit.

Het onderzoek was erop gericht te bepalen hoe psychosociale factoren, slaapgerelateerde indices en proxies van centrale pijnverwerking, samen met leeftijd, geslacht en body mass index, de postoperatieve uitkomsten na 12 weken en 12 maanden beïnvloedden. De preoperatieve maatregelen werden 1-21 dagen voor de operatie genomen.

Resultaten

142 deelnemers namen deel aan het onderzoek. Hun basiskenmerken worden weergegeven in de onderstaande tabel. Een gelijk deel van de mensen had geïsoleerde supraspinatuspeesscheuren of gecombineerde supraspinatus- en infraspinatuspeesscheuren. Een minderheid (11%) had multi-tendon scheuren van de supraspinatus, infraspinatus en subscapularis pezen. Dezelfde proportie (10%) van gecombineerde supraspinatus- en subscapularispeesscheuren was aanwezig op baseline. Geïsoleerde subscapularis scheuren kwamen het minst voor (6%). Bijna de helft van de deelnemers had een traumatische scheur opgelopen (56%), terwijl de andere helft niet-traumatische scheuren had (44%).

Het model identificeerde vijf significante prognostische factoren die van invloed waren op het herstel. Om een rotator cuff reparatie prognose vast te stellen voor het primaire resultaat WORC op 1 jaar na de operatie, moeten de volgende variabelen worden overwogen :

• Verwachtingen van symptoomreductie na 1 jaar: Hogere verwachtingen voor verbetering waren gekoppeld aan betere resultaten in WORC-scores na verloop van tijd.
• Neuropathische pijn (DN4): Hogere scores op de Douleur Neuropathique 4 (DN4) schaal werden geassocieerd met slechtere WORC scores.

Er bleven drie significante prognostische factoren over voor de secundaire uitkomsten:

• Letselperceptie (IPQ-R Subschaal Gevolg): Patiënten die vonden dat hun letsel een significante negatieve impact had op hun dagelijks leven, hadden slechtere schouderfuncties (SSV).
• Slaapkwaliteit: Een betere slaapkwaliteit was gekoppeld aan een verbeterde algemene levenskwaliteit (EQ-5D-5L) en emotioneel functioneren.
• Slaap Efficiëntie: Een hogere slaapefficiëntie, gemeten als de verhouding tussen de tijd die men slaapt en de tijd die men in bed doorbrengt, voorspelde betere resultaten op het gebied van levenskwaliteit.

Questions and thoughts

Bij het vaststellen van een prognose voor reparatie van de rotator cuff werden de verwachtingen over een operatie om de klachten te verlichten gekoppeld aan een beter resultaat op symptomen, schouderfunctie en gerelateerde kwaliteit van leven, zoals blijkt uit betere WORC-uitkomsten. Dit is begrijpelijk vanuit een meer biomedische kijk op de patiënt. Wanneer een patiënt een operatie verwacht om de pees te herstellen en zijn schouderprobleem "op te lossen", zal hij waarschijnlijk aanzienlijk verbeteren na de operatie. Aan de andere kant zullen patiënten die negatieve verwachtingen hebben, of die het gevoel hebben dat hun schouderprobleem volledig onherstelbaar is, minder verbetering hebben in de WORC-uitkomsten van schoudersymptomen, functie en levenskwaliteit. Bij deze patiënten moet goede counseling prioriteit krijgen om hun verwachtingen te veranderen, maar als er geen verandering in de verwachtingen kan worden bereikt, rijst de vraag of chirurgie de juiste behandeling voor hen is.

De aanwezigheid van pijnkatastrofiëring, centrale sensitisatie op basis van de CSI en de pijnverdeling/het pijnoppervlak waren prognostische factoren die in het model werden gehandhaafd op basis van statistische significantie, maar hun betrouwbaarheidsintervallen gaven aan niet-significant te zijn door de waarde nul te overschrijden. De auteurs geven aan dat deze factoren mogelijk positieve verwachtingen en daarmee het traject van de WORC-uitkomsten in de weg staan.

Neuropathische pijnkenmerken beïnvloeden het verloop van de verbeteringen in de primaire uitkomst WORC. Eerder werd een afkapscore van 4 bepaald om de aanwezigheid van neuropathische pijnkenmerken aan te geven en studies bevestigden een verdubbeld risico op langdurige acute postoperatieve pijn in het geval patiënten met deze kenmerken werden geopereerd.

Talk nerdy to me

Het vaststellen van een prognose voor reparatie van de rotator cuff kan moeilijk zijn. Met behulp van het raamwerk dat deze studie deelde, kunnen we onze prognostische redenering verbeteren. Bij het vaststellen van een prognose benadrukte dit onderzoek het belang van vroegtijdige opsporing van psychosociale en slaapgerelateerde stoornissen.

Het was waardevol dat het onderzoek begon met een grote set van kandidaat-prognostische factoren in plaats van een kleine subset. Vaak wordt in prognostisch onderzoek een vaste set variabelen bestudeerd of wordt een benadering van voorwaartse selectie gebruikt. De stapsgewijze reductie zoals gebruikt in de huidige studie is minder gevoelig voor vertekening. Een beperking ligt in het feit dat het onderzoek geen rekening hield met niet-wijzigbare kenmerken zoals de grootte van de scheur, die de uitkomsten kunnen beïnvloeden. Bovendien kunnen zelfgerapporteerde slaapkwaliteit en -efficiëntie vertekend zijn.

De pragmatische aanpak maakte de integratie in de praktijk eenvoudiger door gebruik te maken van een longitudinaal ontwerp, waardoor de resultaten toepasbaar zijn voor chirurgen en fysiotherapeuten. Bovendien werd selectiebias vermeden omdat de gegevens van opeenvolgende patiëntconsulten werden gebruikt. Een ander goed aspect van deze studie was het gebruik van 3 verschillende modellen om de primaire uitkomst WORC en de secundaire uitkomsten SSV en EQ-5D-5L afzonderlijk te bestuderen.

Take home messages

Om een nauwkeurige prognose te maken van een rotator cuff reparatie na één jaar, moeten verwachtingen, neuropathische pijnkenmerken, letselperceptie en slaap worden bevraagd. Deze factoren zijn aanpasbaar en we kunnen de resultaten gebruiken om preoperatieve beoordelingen te verbeteren door patiënten te identificeren die risico lopen op een slecht herstel als gevolg van psychosociale problemen en slaapproblemen. Interventies zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) voor pijnkatastrofiëring en voorlichting over slaaphygiëne kunnen de resultaten verbeteren. Verder kan voorlichting aan patiënten over centrale sensitisatie en het omgaan met neuropathische pijnkenmerken vóór de operatie helpen bij het stellen van realistische verwachtingen en mogelijk het herstel na de operatie bevorderen.

Referentie

Schwank A, Struyf F, Struyf T, Mertens M, Gisi D, Benninger E, Meeus M. Psychosociale factoren, slaap en centrale pijnverwerking voor het maken van een prognose over herstel van pijn, functie en levenskwaliteit na een rotatormanchetreparatie: Een verkennende longitudinale studie. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 Aug;54(8):530-540. doi: 10.2519/jospt.2024.12398. PMID: 39096935.