Zware langzame weerstandstraining bij gluteale tendinopathie

Inleiding

Gluteale tendinopathie (GT) is een veel voorkomende oorzaak van laterale heuppijn (LHP), vooral bij vrouwen van middelbare leeftijd, die tot 24% van deze populatie treft. Het wordt geassocieerd met verminderde kracht van de heupabductoren, atrofie van de bilspieren en aanzienlijke beperkingen in het dagelijks functioneren en de levenskwaliteit.

Oefentherapie is momenteel de primaire behandeling voor de behandeling van tendinopathie. Oefening pakt spierkrachtdeficiënties en bijbehorende atrofie aan, bevordert peesremodellering en kan een pijnstillend effect hebben. Van de verschillende oefenvormen lijkt zware langzame weerstandstraining aan te bevelen. Patiënteneducatie wordt gecombineerd met oefeningen, gericht op het verminderen van peescompressie en hoge, provocatieve trekbelasting door houdings- en bewegingsaanpassing.

Hoewel deze aanpak van educatie en progressieve versterking effectief is bij veel tendinopathie-gerelateerde pathologieën (zoals achilles tendinopathie en laterale elleboog tendinopathie) is er niet veel bekend over de effectiviteit bij gluteale tendinopathie, omdat het gebruik van zware langzame weerstandstraining niet onderzocht is. Bovendien maken veel mensen en clinici zich zorgen over het uitlokken van peesgerelateerde pijn door versterkende oefeningen met een hoge belasting toe te passen. Daarom werd deze studie uitgevoerd als een haalbaarheidsstudie om de potentiële effectiviteit van zware langzame weerstandstraining bij gluteale tendinopathie en de potentiële gerelateerde bijwerkingen te evalueren.

Methoden

Er werd een haalbaarheidstest uitgevoerd met één groep van 12 weken, waarbij deelnemers werden gerekruteerd met klinisch gediagnosticeerde gluteale tendinopathie. Alle sessies werden begeleid door getrainde studenten sportwetenschappen onder leiding van de hoofdonderzoeker.

Volwassen deelnemers met pijn in de laterale heup van ten minste 6 weken werden geïncludeerd als ze tenderness over de trochanter major meldden, en pijnprovocatie door de 30-seconden single-leg stance en resisted abduction tests. Ze moesten een volledig en normaal passief bewegingsbereik (ROM) van de heup hebben. Kandidaten werden uitgesloten als ze heupartrose hadden, een vermoedelijke peesruptuur na acute traumatische pijn in de laterale heup, een aanhoudend Trendelenburgteken tijdens de 30-seconden stand met één been, een recente (<6 weken) corticosteroïde-injectie, voorafgaande zware langzame weerstandstraining binnen de afgelopen zes maanden, systemische ziekten die invloed hebben op het spier- of zenuwstelsel, een heupprothese of geplande operatie aan de aangedane zijde, zwangerschap of een body mass index (BMI) groter dan 40.

De interventiegroep nam gedurende 30 sessies gedurende 12 weken deel aan zware langzame weerstandstraining. Elke sessie begon met een 10 minuten durende submaximale warming-up op een fietsergometer met een intensiteit van 11-12 op de beoordelingsschaal van Borg voor waargenomen inspanning (RPE). Na afloop van de warming-up werden de volgende 5 oefeningen gedaan.

Heup strekking (of hyperextensie als alternatief)
Unilaterale beenpers
Unilaterale heupabductie
Unilaterale heupadductie
Unilaterale heupflexie

Deze oefeningen werden gekozen omdat ze alle belangrijke spieren van de heup aanspreken, met de nadruk op agonistische of synergetische activering van de heupabductoren, aldus de auteurs. Unilaterale oefeningen werden aan beide zijden uitgevoerd, te beginnen met de meest aangedane heup.

weerstandstraining bij gluteale tendinopathie — Uit: Grigat et al., Musculoskelet Sci Pract (2025)

De interventiegroep volgde de volgende trainingsstructuur.

Weken 1-4: 3 × 12 RM. De eerste sessie diende als uitgangswaarde waar de startbelasting werd bepaald. In de volgende sessie werd de belasting verhoogd om de gewenste 12RM te bereiken.
Weken 5-8: 3 X 10 RM
Weken 9-12: 3 × 8 RM

Deelnemers werden geïnstrueerd om de oefening uit te voeren met een concentrische contractie van 3 seconden en een excentrische contractie van 3 seconden, zodat er 6 seconden spanning was. Elke derde set werd uitgevoerd tot spierfalen. De belasting werd lineair opgevoerd; als alle gevraagde herhalingen (of meer) werden uitgevoerd, werd de belasting met 2-10% verhoogd. De belasting werd ook met 2-10% verlaagd als niet alle herhalingen mogelijk waren. Voor de unilaterale oefeningen werd de belasting bepaald op basis van de meest aangedane heup.

Aanpassingen volgden een regressieprotocol als de pijn ondraaglijk werd: eerst werd het bewegingsbereik aangepast, maar als dat de pijn niet verlichtte, werden de intensiteit, herhalingen of sets gewijzigd (in die volgorde). Als geen van deze aanpassingen de pijn kon verminderen, werd de oefening gepauzeerd. Dezelfde aanpassingen werden gedaan als de deelnemer onacceptabele pijn rapporteerde voor of 24 uur na de sessie.

Deze haalbaarheidsstudie van zware langzame weerstandstraining bij gluteale tendinopathie werd aangevuld met een educatief gedeelte. De deelnemers kregen voorlichting over de aard van gluteale tendinopathie en waaruit het management bestond. Ze kregen schriftelijke en mondelinge informatie met de nadruk op:

Adductiehoudingen van de heup vermijden die de compressie van de pezen verhogen (met gekruiste benen zitten, zijdelings op de aangedane zijde liggen, staan met een scharnierende (geadduceerde) heup)
Slaapmodificatie (kussen tussen knieën, op niet-aangedane zijde liggen)
Tempo van de activiteit (vermijd langdurig lopen, traplopen of oversteken van de benen, vermijd strekkingen waarbij het been over de middellijn van het lichaam wordt getrokken)

Deze strategieën werden versterkt tijdens het HSR-programma.

Uitkomsten

De primaire uitkomstmaten bestonden uit haalbaarheidsuitkomsten:

Sessietrouw (≥80% = "hoog")
Naleving van de inhoud (≥80% van de voorgeschreven sets uitgevoerd)
Drop-outs, ongewenste voorvallen (adverse events - AE's) en ernstige AE's (SAE's)
Verdraagbaarheid van pijn in de laterale heup voor, tijdens en 24 uur na de sessies. Dit werd beoordeeld met de Pain Tolerability Questionnaire.

Secundaire uitkomsten bestonden uit klinische uitkomsten voor onderzoek naar tendinopathie:

De intensiteit van de pijn in de laterale heup 's nachts in de afgelopen week, de ergste pijn 's nachts en de ergste pijn in de afgelopen week werden gemeten met de NRS 0-10. Het aandeel van de tijd met pijn in de laterale heup in de afgelopen week werd gemeten met de 0-100 NRS.
VISA-G werd gebruikt om functie en de ernst van invaliditeit te meten bij mensen met gluteale tendinopathie
Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ): beoordeelt zelfeffectiviteit bij het uitvoeren van activiteiten ondanks pijn
EQ-5D-5L meet gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven in vijf domeinen: mobiliteit, zelfzorg, gebruikelijke activiteiten, pijn/ongemak en angst/depressie
9-stappen trap klimtest (9-SCT): De tijd in seconden om veilig een trap van 9 treden (tredehoogte 17 cm) op en af te gaan zonder leuning werd gemeten.
30 seconden stoelstandtest (CST)
Isometrische heupspierkracht: Het maximale isometrische koppel werd bilateraal beoordeeld voor de abductoren, flexoren en extensoren van de heup met behulp van een isokinetische dynamometer. Twee submaximale trials waren toegestaan (op ongeveer 50% van de MVIC) waarna 3 opeenvolgende maximale vrijwillige isometrische contracties (MVIC's) werden uitgevoerd. Deelnemers werden geïnstrueerd om gedurende 5 seconden zo hard en snel mogelijk tegen de dynamometerarm te duwen. Er werd gestandaardiseerde verbale aanmoediging gegeven. Proeven werden afgewisseld door een rustperiode van 30 seconden. De proef met het hoogste piekkoppel werd gebruikt voor analyse. Dynamometer armlengte en rotatieashoogte werden intra-individueel gestandaardiseerd voor verschillende benen en testsessies.
- Heupabductie werd zijwaarts liggend getest met het actieve been in 10° abductie, de trochanter op één lijn met de rotatieas van de dynamometer en de passieve heup in 45° flexie. De rand van het dynamometer-armkussen werd uitgelijnd met de superieure rand van de knieschijf bij volledige knie-extensie.
- Heupflexie en -extensie werden in rugligging getest met de actieve heup in een flexie van 45°, de trochanter op één lijn met de rotatieas van de dynamometer en de rug 15° gekanteld.
Global Rating of Change (GRoC): zie de afbeelding onder.

Resultaten

Deze haalbaarheidsstudie naar zware langzame weerstandstraining bij gluteale tendinopathie kon 19 deelnemers (79% vrouwen, gemiddelde leeftijd 52 ± 7 jaar) opnemen. Hun BMI was 26,6 kg/m2. Hun gebruikelijke heuppijn was 5,1 op 10 op de NRS, 58% rapporteerde unilaterale laterale heuppijn en 42% rapporteerde bilaterale laterale heuppijn. De duur van de symptomen varieerde tussen de deelnemers, maar was langer dan 1 jaar aanwezig bij de meerderheid van de deelnemers. Hun gegevens staan in de tabel hieronder.

In termen van haalbaarheid werd een hoge therapietrouw aan de sessies en de inhoud vastgesteld: 95% van de deelnemers hield zich 90% of beter aan de sessies en 89% van de deelnemers hield zich 80% of meer aan de inhoud.

Het aantal deelnemers dat uitviel was laag, slechts 1 deelnemer (goed voor 5%), maar dit was niet gerelateerd aan de interventie. Er werden geen ernstige bijwerkingen gerapporteerd. Enkele kleine bijwerkingen hielden meestal verband met pijn of ongemak in de knie of lies, of lage rugpijn. De auteurs rapporteerden dat de pijn of het ongemak in de knie en de lies voornamelijk geassocieerd werd met de heupadductie- en beenpersoefeningen, maar dat deze van voorbijgaande aard was en afnam na correctie van de oefentechniek of binnen enkele sessies na toepassing van het regressieprotocol.

De pijntolerantie werd beoordeeld door te vragen of de deelnemer geen pijn of acceptabele pijn had. Op alle tijdstippen (voor, tijdens en 24 uur na de zware langzame weerstandstrainingen) rapporteerden de deelnemers 100% pijntolerantie. In de loop van de weken was er een toename in het percentage deelnemers dat een verschuiving meldde van "aanvaardbare pijn" naar "geen pijn", zoals te zien is in onderstaande figuur.

Van de verschillende oefeningen werd de heupabductie-oefening het vaakst geassocieerd met acceptabele pijn, terwijl de heupstuwkracht-, beenpers-, adductie- en flexie-oefeningen meestal geen pijn veroorzaakten tijdens de uitvoering van de oefening. Slechts 1 deelnemer voerde de hyperextensie-oefening uit als alternatief voor de heupstuwkrachtoefening.

Secundaire uitkomsten concludeerden dat 95% van de deelnemers na de interventie een belangrijke verbetering van de pijn in de laterale heup rapporteerde, zoals gemeten door de GROC. Vierentachtig procent rapporteerde een belangrijke verbetering in de activiteiten van het dagelijks leven en 95% rapporteerde een belangrijke verbetering in de kwaliteit van leven.

De pijnscores voor en na het trainingsprogramma werden vergeleken. Er werden grote effectgroottes waargenomen voor:

Een afname van 3,8 punten in "ergste pijn".
Een afname van 41,8 punten in het "aandeel van de tijd met pijn" gerapporteerd van 0-100.
Een verbetering van 21,1 punten op de VISA-G vragenlijst
Een toename van 11,3 punten in pijn zelfredzaamheid (PSEQ)
Een verbetering van 0,10 in kwaliteit van leven (EQ-5D-5L)

De auteurs specificeerden verder dat achtenzestig procent van de deelnemers een afname van 2 punten rapporteerde in de interferentie van nachtelijke laterale heuppijn, wat beschouwd wordt als het minimaal klinisch belangrijke verschil. Negenenzeventig procent had een afname van 2 punten voor "ergste pijn 's nachts", negenentachtig procent voor "ergste pijn" en negenenzeventig procent voor "deel van de tijd met pijn". De VISA-G veranderde van 64,8 punten op de uitgangswaarde naar 85,9 punten op de follow-up, wat overeenkomt met een gemiddelde verbetering van 21,1 punten.

Met betrekking tot de functionele testen werden de volgende observaties gedaan en ondersteund door grote effectgroottes:

Een afname van 0,84 seconden in de tijd die nodig is om de 9-stappen-SCT uit te voeren
Een toename van meer dan 2 herhalingen in de 30 seconden stoelstandtest
Significante toename in maximale vrijwillige isometrische contractiekracht in alle richtingen

Questions and thoughts

We moeten voorzichtig blijven met de huidige observaties, aangezien dit een ongecontroleerde haalbaarheidsstudie met één groep was. Daarom kunnen alleen de haalbaarheidsresultaten met vertrouwen worden geïnterpreteerd. De haalbaarheid werd aangetoond door het lage aantal ongewenste voorvallen, de afwezigheid van ernstige ongewenste voorvallen en de hoge therapietrouw wat betreft inhoud en sessies. De werving van deelnemers kan echter een uitdaging zijn, aangezien slechts 12% van de gescreende deelnemers in aanmerking kwam voor inclusie. Erkend moet worden dat, aangezien de werving van deelnemers via sociale media plaatsvond, de selectie van zeer gemotiveerde deelnemers plaatsvond. Het lage uitvalpercentage lijkt echter veelbelovend.

Alle effectiviteitsuitkomsten moeten worden getest in toekomstige RCT's, waarbij vergelijkingen kunnen worden gemaakt tussen placebogroepen en groepen die zware langzame weerstandstraining uitvoeren bij gluteale tendinopathie. Sommige van de secundaire pijngerelateerde en functionele uitkomsten lieten veelbelovende resultaten zien, in termen van effectgrootte en verbetering die de drempelwaarden voor klinisch relevante verschillen overschreden. Het blijft echter onzeker of vergelijkbare niveaus van therapietrouw en therapietrouw kunnen worden gerepliceerd in echte fysiotherapiesettings. Dit is te wijten aan de vaak lagere supervisie in de echte praktijk in vergelijking met deze trial, die profiteerde van de begeleiding van drie studenten sportwetenschappen tijdens de interventies.

Vooral de educatieve component van het onderzoek, dat zich richtte op gluteale tendinopathie, trok mijn aandacht. Een aanzienlijk deel van de informatie ging over het vermijden van specifieke houdingen en activiteiten. Hoewel preventieve maatregelen ideaal zijn, vond ik deze aanpak potentieel nocebo-inducerend. Dit zou de angst en bezorgdheid van de deelnemers kunnen verergeren, vermijdingsgedrag kunnen versterken en uiteindelijk tot negatieve resultaten kunnen leiden. Ik kan me vergissen, maar er werd niet gezegd dat deze houdings- en activiteitsaanpassingen tijdelijk zouden zijn.

Een opmerking kan gemaakt worden voor de unilaterale oefeningen, waarbij de belasting werd bepaald op basis van de meest aangedane heup. Dit kan mogelijk de niet-aangedane heup hebben onderbelast bij deelnemers die bilateraal zijn aangedaan.

Talk nerdy to me

Het ontwerp van de studie toont een sterke naleving van de TIDieR- en CERT-rapportage, waardoor een hoge repliceerbaarheid wordt gegarandeerd. Een lineaire belastingsprogressie, die de klassieke krachttrainingsperiodisering met 8-12 RM gedurende 12 weken weerspiegelt, werd gebruikt om de peesadaptatie te optimaliseren. De trainingsbelastingen namen in de loop van de weken geleidelijk toe, zodat de behandeling getrouw was.

Bovendien rapporteerde het onderzoek matige tot grote effectgroottes (Cohen's d > 0,8). Deze effectgroottes kunnen echter opgeblazen zijn door de kleine steekproefomvang. De Pain Tolerability Questionnaire, die vraagt "Is uw pijn te verdragen?", werd gebruikt voor pijnbeoordeling. Hoewel deze pragmatische meting zeer geschikt is voor revalidatie van tendinopathieën, kan deze onderhevig zijn aan sociale wenselijkheidsbias, omdat deelnemers zich onder druk gezet zouden kunnen voelen om een positief antwoord te geven als ze met zo'n directe vraag worden geconfronteerd.

Een belangrijke beperking van het onderzoek is het ontbreken van een controlegroep of blindering. Bijgevolg kunnen de waargenomen verbeteringen niet met zekerheid alleen worden toegeschreven aan de combinatie van High Slow Resistance (HSR) en educatieve interventie (EDU).

Boodschappen die je mee moet nemen

Zware langzame weerstandstraining bij gluteale tendinopathie in combinatie met educatie lijkt een veilige, haalbare en goed verdragen interventie te zijn voor patiënten met gluteale tendinopathie. Deelnemers toonden een uitstekende therapietrouw. Secundaire resultaten, hoewel niet binnen het bereik van deze haalbaarheidsstudie, toonden significante klinische verbeteringen aan in pijn, functie en kracht, zonder ernstige bijwerkingen, zelfs onder isotonische condities met hoge belasting. De kleine, niet-gecontroleerde opzet van het onderzoek beperkt echter de mogelijkheid om causale conclusies te trekken, en het hoge niveau van toezicht en de gemotiveerde steekproef van deelnemers kunnen leiden tot een overschatting van de werkelijke uitkomsten.