Inleiding

Chronische lage rugpijn (CLBP) is een complexe aandoening die vaak gepaard gaat met lichamelijke en psychologische problemen. Behandeling met weerstandstraining blijkt CLBP-symptomen effectief te verminderen(Owen et al., 2020). Neuromusculaire stoornissen, met name in de lumbale extensoren, zijn echter geïdentificeerd als een factor die bijdraagt aan CLBP-gerelateerde invaliditeit. Deze gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT) probeerde vast te stellen of het toevoegen van lumbale neuromusculaire controle-retrainingsoefeningen aan een 12 weken durend weerstandstrainingsprogramma de resultaten zou verbeteren, met name wat betreft beperkingvermindering, in vergelijking met alleen weerstandstraining. Laten we het protocol voor weerstandstraining bij CLBP dat de huidige auteurs gebruikten eens nader bekijken.

Methoden

In deze gerandomiseerde gecontroleerde trial werden twee parallelle groepen onderzocht. Deelnemers tussen 18 en 65 jaar met ten minste 3 maanden lage rugpijn (met of zonder pijn in de onderste ledematen) werden geïncludeerd. Een Oswestry Disability Index score van minstens 21%, wat wijst op matige of ernstige invaliditeit, was vereist.

Na inclusie werden de deelnemers gerandomiseerd naar de interventiegroep die neuromusculaire en weerstandstraining uitvoerde of naar de controlegroep die alleen weerstandstraining uitvoerde.

Gedurende 12 weken namen ze deel aan 24 trainingssessies (2 per week) van elk ongeveer 30 minuten. Een protocolgetrainde fysiotherapeut hield toezicht op alle sessies.

Oefeningen

De weerstandstraining bestond uit lumbale extensieoefeningen gecombineerd met ten minste één andere oefening, zoals leg press, rompflexie of heupextensie. De belasting voor de weerstandsoefeningen werd ingesteld op 85% van de maximale vrijwillige isometrische contractie (MVIC) van elke deelnemer. De oefeningen werden herhaaldelijk uitgevoerd gedurende 2 minuten of tot ze moe werden.

De neuromusculaire oefeningen waren gericht op het verbeteren van de controle van de lumbale extensie. Deze werden uitgevoerd in de interventiegroep vóór de weerstandstraining. Zittend in een dynamometermachine en met behulp van visuele feedback kregen ze de opdracht om hun rug isometrisch tegen de rugleuning te duwen met 20% tot 50% van hun MVIC. In elke sessie werden drie herhalingen uitgevoerd bij 3 verschillende frequenties (0,05 Hz, 0,08 Hz en 0,14 Hz).

Het primaire resultaat was de Oswestry Disability Index (ODI), een maat voor invaliditeit die specifiek gevalideerd is voor CLBP. Dit werd gemeten bij baseline, 6 en 12 weken. Secundaire uitkomsten waren onder andere:

• Pijnintensiteit (numerieke beoordelingsschaal)
• Kinesiofobie(Tampa-schaal voor kinesiofobie - 17)
• Zelfvertrouwen tegen pijn (Pain Self-Efficacy Questionnaire)
• Niveau van fysieke activiteit (korte vragenlijst over fysieke activiteit)
• Lumbale extensie kracht, krachtmatching fout en dikte van de multifidus spier

Resultaten

Er werden 69 deelnemers geworven. Drieëndertig werden gerandomiseerd naar de interventiegroep (weerstandstraining plus neuromusculaire controle) en zesendertig werden gerandomiseerd naar de controlegroep (alleen weerstandstraining). Negen deelnemers verloren de follow-up en werden uitgesloten van de primaire analyse. Daarom werden in elke groep 30 deelnemers geanalyseerd. Hun basiskenmerken waren vergelijkbaar.

Beide groepen vertoonden significante verbeteringen in ODI-scores, met klinisch significante reducties (controlegroep: 22,3%; interventiegroep: 25,9%) na 12 weken. Er werd echter geen significant verschil tussen de groepen gevonden (gemiddeld verschil na 12 weken: -4,39 punten, 95% CI: -10,19 tot 1,41); wat duidt op geen toegevoegde waarde voor neuromusculaire oefeningen bovenop weerstandstraining bij CLBP.

De secundaire uitkomsten pijnintensiteit en kinesiofobie verbeterden, maar pijnzelfredzaamheid bleef min of meer hetzelfde. De secundaire uitkomsten ondersteunden de bevindingen van de primaire analyse. Geen van de secundaire uitkomsten vertoonde significante verschillen tussen de groepen.

Verbeteringen in lumbale extensie kracht en kracht-matching fout werden waargenomen in beide groepen, maar opnieuw werden er geen significante verschillen gevonden tussen de NM en ST groepen na 12 weken.

Beide groepen bereikten gelijke verbeteringen in handicap, zoals te zien is in de uitkomsten binnen de groep.

Questions and thoughts

Zowel weerstandstraining bij CLBP als weerstandstraining met neuromusculaire oefeningen gaven dezelfde resultaten. Dit betekent dat het toevoegen van neuromusculaire training geen extra voordelen biedt. Dit is goed nieuws omdat het ons vertelt dat weerstandstraining belangrijke verbeteringen kan opleveren zonder dat er gespecialiseerde dynamometerapparaten nodig zijn voor neuromusculaire training. In plaats van gespecialiseerde apparatuur te gebruiken, lijkt het erop dat progressieve weerstandstraining belangrijker is. Ook werd in dit onderzoek het weerstandstrainingsprotocol van het American College of Sports Medicine gebruikt om individuele trainingsschema's en progressieve overbelasting voor te schrijven.

De interventiegroep nam deel aan iets langere behandelingen in vergelijking met de groep die alleen weerstandstraining deed. Om de oefentijd gelijk te maken, zorgden de auteurs ervoor dat deelnemers in de versterkende groep extra lumbale extensie weerstandsoefeningen deden op 50% van hun MVIC. Een ander goed aspect was dat beide groepen dezelfde trainingsapparatuur gebruikten. Op deze manier werd geprobeerd om gelijke behandelingen te bieden.

In de inleiding van het artikel vermelden de auteurs dat verschillende interventies voor lichaamsbeweging die specifiek gericht zijn op lichamelijke beperkingen niet superieur zijn aan elkaar. Ze veronderstellen dat dit te wijten is aan de slechte associatie tussen CLBP-gerelateerde beperkingen en handicaps. Deze studie richtte zich echter op een 'nieuw' geïdentificeerd probleem: lumbale extensor neuromusculaire controle stoornissen. De analyses vonden geen significant effect van motorische regeltraining van de lumbale strekspieren. We moeten stoppen met het corrigeren van verkeerde bewegingspatronen of onvoldoende spiercoördinatie. Daarentegen denk ik dat we onze behandelresultaten meer moeten zien in de positieve invloed van lichaamsbeweging en fysieke activiteit op CLBP-gerelateerde factoren zoals angstvermijding, kracht, vertrouwen en verwachtingen, dan in het 'corrigeren van bewegingen' of het 'verhelpen van beperkingen'.

Talk nerdy to me

De Oswestry Disability Index (ODI) heeft geen duidelijk minimaal klinisch belangrijk verschil (MCID) Schwind et al., (2013). Er zijn verschillende grenswaarden voorgesteld, maar tot op heden is er geen consensus. Toch verlaagden beide groepen hun ODI-score tot onder de 20%. De opstellers van de ODI stelden dat een score van minder dan 20% aangeeft dat er geen sprake is van een handicap. Als zodanig kunnen we stellen dat deze proef succesvol was in het verminderen van invaliditeit.

Kinesiofobie bleef in beide groepen aan de hoge kant rond de 30, ondanks de verbeteringen in handicap. Een score hoger dan 37 wordt als hoog beschouwd. Dit kan zorgvuldige aandacht vereisen wanneer je een patiënt met vergelijkbare kenmerken behandelt. Ze hadden echter hoge self-efficacy scores op baseline, het aanpakken van angstvermijding kan een van de meest veelbelovende behandelstrategieën zijn voor blijvend behandelsucces. Misschien is er meer nodig dan weerstandstraining voor mensen met ernstig verminderde cognitief-emotionele en psychosociale factoren. Maar als je weerstandstraining toepast, is het niet nodig om neuromusculaire oefeningen toe te voegen, zoals dit onderzoek heeft aangetoond.

Natuurlijk herstel was volgens de auteurs onwaarschijnlijk, maar omdat er geen echte controlegroep (niets doen) was opgenomen, kan dit niet worden geconcludeerd.

Negen deelnemers verloren de follow-up en werden niet geanalyseerd. Dit is een per-protocolanalyse, maar intentie-to-treatanalyses verdienen de voorkeur omdat per-protocolanalyses behandelingseffecten kunnen overschatten. Er werd echter een gevoeligheidsanalyse uitgevoerd waarbij alle gerandomiseerde personen werden meegenomen en deze analyse liet geen verschillen zien.

De auteurs interpreteerden de secundaire uitkomsten niet met statistische significantie, maar beschouwden ze slechts als ondersteunend. Verder berustte de interpretatie niet op verbeteringen binnen de groep, zoals we soms zien wanneer er een gebrek aan verschillen tussen de groepen wordt waargenomen.

Bij aanvang werden de deelnemers gestratificeerd op basis van hun ODI-scores bij aanvang in een matig en ernstig gehandicapte groep. Alle modellen werden gecorrigeerd voor de baseline ODI-scores. Rekening houden met de ODI-scores op de basislijn geeft een realistischer beeld van hoe elke groep reageert op de interventie. Deze correctie helpt bij het compenseren van mogelijke vertekeningen veroorzaakt door ongelijke startposities in handicaps en verzekert dat de geobserveerde uitkomsten te wijten zijn aan de interventie en niet aan reeds bestaande ongelijkheden tussen deelnemers.

Take home messages

De gegevens laten zien dat fysiotherapeuten mogelijk niet voor alle patiënten met CLBP een speciale neuromusculaire hertraining hoeven te volgen. De bevindingen suggereren dat alleen al weerstandstraining bij CLBP voldoende is om significante verbeteringen in handicap te bewerkstelligen.

Handige hulpmiddelen

• Oswestry Invaliditeitsindex
• Schaal van Tampa voor kinesiofobie-17
• Vragenlijst over pijnzelfredzaamheid
• Internationale vragenlijst over fysieke activiteit - korte vorm

Referentie

Farragher JB, Pranata A, Williams GP, El-Ansary D, Parry SM, Clark RA, Mentiplay B, Kasza J, Crofts S, Bryant AL. Neuromusculaire controle en weerstandstraining voor mensen met chronische lage rugpijn: Een gerandomiseerde gecontroleerde studie. J Orthop Sports Phys Ther. 2024 May;54(5):350-359. doi: 10.2519/jospt.2024.12349. PMID: 38497906.