Inleiding

Het lichamelijk onderzoek is een van de bouwstenen van het diagnostisch proces bij patiënten met acute schouderblessures. Het gebruik van tests met goede diagnostische eigenschappen is zeer belangrijk, en de betrouwbaarheid is een belangrijk aspect bij de beoordeling van de diagnostische waarde van een test. Daarom werd in deze studie de betrouwbaarheid onderzocht van 13 gangbare schoudertesten die gebruikt worden voor het opsporen van acute rotator cuff scheuren bij patiënten met acute weke delen schouderletsels.

Methoden

Als onderdeel van een onderzoek naar diagnostische nauwkeurigheid werd in dit onderzoek een subset van patiënten gebruikt om de betrouwbaarheid van 13 gangbare schoudertests te onderzoeken (zie onderstaande figuur). De patiënten werden gerekruteerd op een gecombineerde eerste- en tweedelijns spoeddienst. Wanneer patiënten na een acuut schouderletsel zich presenteerden met een pijnintensiteit van 4 of meer in rust of tijdens activiteit, met een verminderd actief abductiebereik of met een verminderd actief extern rotatiebereik, werden zij doorverwezen voor follow-up metingen.

Resultaten

Welke van de 13 gebruikelijke schoudertesten bleken dus nuttig te zijn? Achtenveertig deelnemers werden in de studie opgenomen na gemiddeld 12 dagen na het schouderletsel. Aanzienlijke tot uitstekende interbeoordelaarsovereenstemming werd gevonden voor de abductiekrachttest, terwijl de externe rotatiekrachttest een matige tot uitstekende overeenstemming liet zien en een matige tot aanzienlijke overeenstemming bij respectievelijk conventionele uitvoering en uitvoering met de pinktest.

Het onvermogen tot abductie van meer dan 90° vertoonde een aanzienlijke tot uitstekende overeenkomst, de vermindering van de externe bewegingsvrijheid met 20° of meer vertoonde een matige tot uitstekende overeenkomst. De continu beoordeelde abductieomvang toonde een goede tot uitstekende betrouwbaarheid, terwijl de externe bewegingsomvang een matige tot uitstekende betrouwbaarheid had.

Questions and thoughts

Er werd bijna perfecte overeenstemming geconstateerd bij de beoordeling van het onvermogen tot abductie boven 90° en substantiële overeenstemming bij de registratie van een verlies van externe rotatie ≥20° ten opzichte van de niet-gewonde zijde. Aangezien deze bevindingen echter deel uitmaakten van de vereisten voor opname in de studie, lijkt het logisch dat deze waarnemingen door beide onderzoekers gelijk werden beoordeeld.

Deze metingen werden verricht door niet-schoudergespecialiseerde onderzoekers, wat zeer interessant is, aangezien deze betrouwbaarheidsonderzoeken vaak plaatsvinden in zeer gespecialiseerde klinieken waar zogenaamde "schouderdeskundigen" deze tests uitvoeren. Daarom kunnen we aannemen dat de tests, zoals hierboven beschreven, van waarde kunnen zijn voor gebruik in de klinische praktijk door therapeuten met verschillende niveaus van ervaring. Bovendien werden de bewegings- en krachtmetingen in deze studie klinisch beoordeeld zonder gebruik te maken van gespecialiseerde apparatuur, wat interessant kan zijn omdat niet elke fysiotherapiepraktijk toegang heeft tot goniometers of dynamometers.

De studie concludeert"de resultaten van de huidige studie geven aan welke fysieke onderzoekstests effectief kunnen zijn bij het opsporen van acute rotator cuff scheuren bij patiënten tijdens de acute fase van schouderletsel in de eerstelijns setting." Gezien het feit dat slechts een minderheid van deze patiënten (27%) een rotator cuff scheur had EN gezien het feit dat deze studie de diagnostische eigenschappen van deze schoudertests niet onderzocht, is deze verklaring echter niet juist. Aangezien in deze studie alleen de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is onderzocht, weten we alleen dat deze tests betrouwbaar en dus herhaalbaar zijn en consistente resultaten opleveren wanneer ze door verschillende beoordelaars worden uitgevoerd. Uit deze resultaten weten wij niet in hoeverre deze schoudertests effectief zijn bij het voorspellen/diagnosticeren van een acute rotator cuff scheur. Hiervoor is een onderzoek naar de diagnostische nauwkeurigheid nodig.

Talk nerdy to me

Een beperking van deze studie is het feit dat er geen steekproefgrootte is berekend. De auteurs baseerden hun vereiste steekproefgrootte veeleer op andere betrouwbaarheidsstudies van schouders met verschillende pathologieën.

Over het algemeen vertoonden tests die de pijn onderzochten een lagere betrouwbaarheid dan tests die de bewegingsvrijheid en de kracht beoordeelden. Daarom kunnen wij adviseren te vertrouwen op beoordelingen van beweging en kracht, in plaats van op pijnmetingen. Daarom kan bijvoorbeeld de Hawkins-test van minder waarde zijn omdat hij minder betrouwbaar is dan bijvoorbeeld de actieve abductietest.

De betrouwbaarheidsintervallen waren soms breed, daarom hebben wij zowel de onder- als de bovengrens geïnterpreteerd om de overeenstemming zorgvuldig weer te geven. Een mogelijke reden voor de grote intervallen is dat een trainingseffect de bevindingen kan hebben beïnvloed, bijvoorbeeld: wanneer een patiënt tijdens de eerste test pijn had, kan hij tijdens de tweede test terughoudender zijn geweest, en aan de andere kant kunnen patiënten die weinig pijn hadden hun grens tijdens de tweede test verder hebben verlegd.

Uit de Bland-Altman plots blijkt dat de scores voor de continu gemeten actieve abductie en actieve externe beweging geen systemische vertekening vertonen. Met behulp van de standaardmeetfout zoals weergegeven in tabel 3, kunnen wij de kleinste detecteerbare verandering berekenen van 42° en 25° voor respectievelijk actieve abductie en externe rotatie bewegingsbereik, hetgeen relatief hoog is gezien het normale actieve bewegingsbereik.

Take home messages

Het onvermogen om de schouder actief te abduceren voorbij 90° en een verlies van 20° of meer in externe rotatie zijn betrouwbare metingen. De beoordeling van het onvermogen tot abductie voorbij 90° toonde een hogere betrouwbaarheid dan een verlies van externe rotatie van 20° of meer in vergelijking met de niet-gekwetste zijde. Evenzo was de abductiekracht betrouwbaarder dan de externe rotatiekracht. Het totale actieve abductiebereik toonde een hogere betrouwbaarheid dan het totale actieve externe rotatiebereik. Deze studie onderzocht echter niet de diagnostische nauwkeurigheid van deze tests om acute rotator cuff scheuren op te sporen. Op basis van deze resultaten alleen kunnen we dus niet concluderen dat het nuttig is voor diagnostische doeleinden. 

"Het belangrijkste resultaat van de huidige studie is dat klinische beoordeling van actief bereik van abductie en externe rotatie (uitgedrukt in het onvermogen tot abductie >90° en externe rotatie verminderd met ≥20° in vergelijking met de niet-gewonde zijde) en abductie en externe rotatie kracht de beste betrouwbaarheid uitstraalden onder de geïncludeerde tests bij patiënten in de acute fase van schouderletsel".

Referentie

Schmidt, M., Enger, M., Pripp, A. H., Nordsletten, L., Moosmayer, S., Melhuus, K., & Brox, J. I. (2021). Interrater betrouwbaarheid van fysieke onderzoekstesten in de acute fase van schouderblessures. BMC musculoskeletale aandoeningen, 22, 1-9.