Onderzoek
Schouder
19 februari 2024
Revalidatie voor voorwaartse schouderontwrichting
Inleiding
Acute traumatische schouderontwrichtingen komen vaak voor. De NICE-richtlijnen geven aan dat zowel jongere als oudere mensen er last van hebben. Bij jongere mensen komt het meestal voor bij mannen van 16-20 jaar en wordt het toegeschreven aan sportblessures. In de oudere populatie worden vrouwen meer getroffen in de zestiger en zeventiger jaren, en hier is het voorkomen meer gerelateerd aan vallen. De revalidatie voor anterieure schouderdislocatie is meestal niet-operatief. De arm wordt tot twee weken in een mitella gedragen en daarna kan een intensieve revalidatieperiode van maximaal zes maanden nodig zijn. De auteurs geven aan dat dit onderzoek nodig was omdat er niet veel onderzoeken zijn die revalidatietrajecten vergelijken na het dragen van de sling. Om de effectiviteit te bepalen van fysiotherapeutische revalidatie voor een acute traumatische anterieure schouderdislocatie na het gebruik van een mitella, werd deze vergeleken met een adviessessie.
Methoden
Dit onderzoek werd uitgevoerd in het ARTISAN-onderzoek, in 41 NHS-instellingen in het Verenigd Koninkrijk. Deelnemers aan de studie kwamen in aanmerking wanneer ze een eerste acute traumatische anterieure schouderdislocatie hadden, die bevestigd werd op RX. Ze kwamen in aanmerking bij afwezigheid van neurovasculaire complicaties of bilaterale dislocaties.
Alle deelnemers kregen een mitella en een afspraak voor een adviesgesprek binnen 6 weken na hun schouderdislocatie. Hier werd hun schouder onderzocht en kregen ze een 1 uur durende adviessessie om ze te helpen hun aandoening zelf te managen. De adviessessie bestond uit kernonderdelen over educatie, progressieve oefeningen en trainingsplanning om zelfmanagementgedrag te verbeteren.
Na deze eerste adviessessie werden de deelnemers gerandomiseerd om ofwel alleen deze adviessessie te ontvangen of om extra fysiotherapiesessies te ontvangen bovenop de adviessessie.
Degenen die gerandomiseerd waren om advies te krijgen, hadden alleen de optie om contact op te nemen met de onderzoekers om zichzelf door te verwijzen naar fysiotherapie als ze geen herstel ondervonden. In deze groep waren de fysiotherapiesessies dus optioneel.
De deelnemers die willekeurig werden toegewezen aan advies en fysiotherapie konden gedurende maximaal 4 maanden deelnemen aan revalidatiesessies van 30 minuten. Er werd geen minimum- of maximumaantal sessies gespecificeerd, maar het onderzoeksprotocol gaf aan dat het aantal en de frequentie van eventuele extra sessies gezamenlijk werden overeengekomen tussen de clinicus en de deelnemer, in overeenstemming met de standaardpraktijk.
De Oxford Shoulder Instability Score was de primaire uitkomstmaat. Deze vragenlijst is een patiënt-gerapporteerde uitkomstmaat met 12 vragen. De minimale score is 0, wat de slechtste functie betekent, en de maximale score is 48, wat de beste functie betekent. De vragen hebben betrekking op dagelijkse activiteiten die relevant zijn bij mensen met schouderinstabiliteit en zijn ontworpen om het resultaat van de behandeling te beoordelen. Dit resultaat werd gemeten 6 maanden na de dislocatie.
Een significant verschil tussen de groepen voor de Oxford Shoulder Instability Score werd vastgesteld op 4 punten.
Resultaten
Vierhonderdtweeëntachtig mensen werden willekeurig toegewezen aan advies en fysiotherapeutische revalidatie voor anterieure schouderontwrichting of alleen advies. De meeste deelnemers waren mannen (66%) en ze hadden een gemiddelde leeftijd van 45 jaar. Uit de basislijnkenmerken bleek dat de groepen bij aanvang gelijk waren.
De primaire intention-to-treat analyse toonde aan dat er geen significant verschil was in de Oxford schouderinstabiliteitsscore tussen de twee groepen bij de uitkomst na zes maanden. Het gemiddelde verschil was in het voordeel van fysiotherapie met 1,5, maar het 95% betrouwbaarheidsinterval toonde aan dat het niet significant was, noch bereikte het de vooraf gespecificeerde drempel van minimaal zinvol gemiddeld verschil, aangezien het varieerde van -0,3 tot 3,5.
Het aantal complicaties en de aard van de complicaties waren vergelijkbaar tussen de groepen. De complicatie die het meest voorkwam was een scheur in de rotator cuff.
Questions and thoughts
Achttien procent van de deelnemers gaf zichzelf op voor fysiotherapeutische revalidatie voor anterieure schouderdislocatie. Wat waren hun kenmerken: wie heeft er meteen fysiotherapie nodig? Hun kenmerken werden helaas niet genoemd.
Rotator cuff scheuren waren de meest voorkomende complicatie in dit onderzoek en kwamen voor bij ongeveer 10%. Herlocaties van de schouder waren relatief zeldzaam en kwamen voor bij 1-3%. Dit is vrij laag en dit lage aantal kan worden toegeschreven aan de relatief korte duur van de follow-up: 6 maanden.
Volgens het protocol kunnen deze complicaties in drie categorieën worden ingedeeld:
- Vooraf gedefinieerde complicaties die direct verband houden met de interventies.
- Vooraf gedefinieerde complicaties die rechtstreeks veroorzaakt werden door de primaire dislocatie werden niet geïdentificeerd door de eerste beoordelende arts, maar werden later wel geïdentificeerd.
- Complicaties die geen verband houden met de ingreep of dislocatie en vervolgens niet formeel worden geanalyseerd of gerapporteerd.
Helaas werden de categorieën complicaties niet vermeld in het onderzoek, noch in de aanvullende gegevens. Hier kunnen we geen aannames doen over de vraag of de ene groep bijvoorbeeld meer complicaties had die direct verband hielden met de ingreep, terwijl andere groepen mogelijk complicaties hadden die werden veroorzaakt door de initiële dislocatie.
Onderstaande tabel toont de onderdelen van het fysiotherapieprogramma. Ik merkte op dat veel van de oefeningen mobilisatieoefeningen en ondersteunde bewegingen waren.
- Zou de interventie tot betere resultaten hebben geleid als er meer versterkende oefeningen en proprioceptie waren gegeven?
- Verder werden er geen details gegeven over wanneer er vooruitgang werd geboekt: wanneer een bepaalde kracht werd bereikt of meer op basis van de ervaring en mening van de clinicus.
Deze observaties zetten me aan tot voorzichtigheid over de uitkomsten. Een robuuste RCT definieert normaal gesproken duidelijk progressie- en regressiecriteria en zou om dit te bepalen krachtresultaten/symmetrie-indices van de ledematen bemonsteren (met behulp van een dynamometer) of veldtesten gebruiken. Ik begrijp dat dit een pragmatisch onderzoek was, maar naar mijn mening zouden er toch op zijn minst enige progressiecriteria en krachtmetingen zijn geweest. Op deze manier kunnen we de kwaliteit van de ontvangen fysiotherapie "beoordelen". Het is mogelijk dat de fysiotherapie die in dit onderzoek werd gegeven de grenzen van de patiënt niet verlegde en als zodanig mogelijk leidde tot het ontbreken van een verschil tussen fysiotherapie en een adviessessie.
Talk nerdy to me
De hoofdanalyse werd ondersteund door de secundaire uitkomstmaten, ook hier werd geen verschil tussen de groepen aangetoond. De per-protocol analyse die de deelnemers analyseerde die overstapten naar het optionele fysiotherapieprogramma, vond geen verschillen tussen de groepen. De gevoeligheidsanalyse voor ontbrekende gegevens liet geen significant verschil zien. Wanneer een subgroepanalyse op basis van leeftijd of armdominantie werd uitgevoerd, werden de verschillen in de uitkomsten slechts in geringe mate beïnvloed. Het lijkt er dus op dat de bevindingen robuust zijn en als zodanig kunnen we aannemen dat een adviessessie de waargenomen verbeteringen rechtvaardigt.
Verlies bij follow-up was relatief hoog, met 27% die de Oxford-score niet invulde na 6 maanden.
De therapietrouw was hoog.
- In de groep met alleen advies was de therapietrouw 98% met 81% van de 240 deelnemers die alleen advies kregen en 18% (n=42) van de deelnemers die zichzelf doorverwezen om fysiotherapie te ontvangen. Slechts 1% van de deelnemers in de groep die alleen advies kreeg, stapte over op fysiotherapie op aanbeveling van de arts.
- In de groep die gerandomiseerd werd naar advies en verdere fysiotherapie, was de therapietrouw 100% en kregen alle deelnemers fysiotherapie aangeboden. Binnen deze groep had 69% van de 242 deelnemers een volledig fysiotherapieprogramma, gedefinieerd als het voltooien van alle geplande sessies gedurende de vier maanden, 10% van de deelnemers nam niet deel aan extra afspraken en 12% van de deelnemers nam niet deel na één afspraak. Na de behandelingsperiode van vier maanden kreeg 7% van de deelnemers nog steeds behandeling.
Het is mij niet helemaal duidelijk hoe de therapietrouw 100% kan zijn als slechts 69% de sessies heeft voltooid. Ik nam aan dat 100% van de deelnemers de Oxford-score op 6 maanden invulden en daarom werden gecategoriseerd als "adherent", ondanks dat ze zich niet aan het fysiotherapieprogramma hielden. Dit is echter niet mogelijk omdat 73% van de deelnemers de Oxford-score na 6 maanden heeft ingevuld. Hier blijf ik gissen naar de reden van deze 100% score.
Take home messages
Door mensen in staat te stellen zelf beslissingen te nemen over hun behandeling, kregen mensen die herstelden van een schouderontwrichting die ze voor de eerste keer opliepen meer vrijheid om te beslissen of ze wel of geen extra behandeling onder toezicht nodig hadden. Het lijkt erop dat een goede adviessessie (1 uur) waarin zelfmanagementopties worden besproken, voldoende is bij de revalidatie van anterieure schouderdislocatie. Maar omdat het onderzoek niet inging op de fysiotherapeutische programma's, gaan we ervan uit dat de effectiviteit nog verder kan worden verbeterd.
Referentie
Aanvullende referentie
BEKIJK TWEE 100% GRATIS WEBINARS OVER SCHOUDERPIJN EN ULNAIRE PIJN
Verbeter je klinische redenering voor het voorschrijven van oefeningen bij de actieve persoon met schouderpijn met Andrew Cuff en navigeer door de klinische diagnose en behandling met een casestudie van een golfer door Thomas Mitchell
