Inleiding

Aangezien in recente studies waarin chirurgische en niet-chirurgische behandeling van achillespeesrupturen werd vergeleken, geen verschillen in functionele resultaten werden gevonden, wordt laatstgenoemde behandeling steeds meer onderzocht. Er is echter weinig bekend over hoe verschillende niet-chirurgische revalidatieschema's het algemene herstel beïnvloeden. Informatie over de vraag of ze in verband worden gebracht met een verhoogd risico op een nieuwe peesruptuur is ook schaars en daar gaat deze studie over!

Methoden

De uitkomst was het percentage herontstekingen na niet-operatieve behandeling. Andere relevante uitkomsten waren het aantal complicaties (doorligwonden, enkelstijfheid, niet-genezen pees, diep-veneuze trombose en longembolie), functionele uitkomsten (Achilles Tendon Rupture Score - ATRS<), levenskwaliteit (EQ-5D-5L), terugkeer naar sport, terugkeer naar werk en het gebruik van middelen (totale kosten voor gezondheidszorg en persoonlijke sociale zorg). De verschillende revalidatieschema's omvatten vroeg volledig gewicht dragen (begin van volledig gewicht dragen binnen 4 weken na achillespeesruptuur) versus niet-gewicht dragen en vroege enkelbeweging (begin van enkelbeweging binnen 4 weken na achillespeesruptuur) versus enkelimmobilisatie.

Resultaten

8 RCT's gepubliceerd tussen 1992 en 2020 werden geïncludeerd en leverden gegevens voor 978 patiënten die gedurende 9-54 maanden werden gevolgd (78% mannen, gemiddelde leeftijd van 46,1 jaar (range 21-79 jaar)). Het risico van vertekening liet over het algemeen goede resultaten zien. Echter, slechts 4 van de 8 studies hebben de uitkomstbeoordeling adequaat geblindeerd. 2 studies bleken gegevens selectief te rapporteren. In geen enkel onderzoek werden deelnemers of clinici geblindeerd, maar uit deze systematische review bleek dat dit toch niet mogelijk was (totale immobilisatie in gips versus in een verwijderbare functionele brace).

In de geïncludeerde studies werden drie verschillende revalidatieregimes vastgesteld:

1. Vroeg gewicht dragen met functionele enkelbeweging
2. Vroeg gewicht dragen zonder functionele enkelbeweging
3. Enkel immobilisatie met non-weight bearing.

Voor alle uitkomsten werden geen verschillen gevonden wanneer vroegtijdig gewichtdragen met of zonder functionele enkelbeweging werd vergeleken met enkelimmobilisatie zonder gewichtdragen. Subgroepanalyses lieten geen significante verschillen zien tussen de 3 revalidatieregimes. Vroegtijdig dragen met functionele enkelbeweging werd in verband gebracht met een verlaging van de gemiddelde kosten met 103 pond in vergelijking met immobilisatie van de enkel zonder gewicht, maar dit werd slechts door één studie onderzocht en het betrouwbaarheidsinterval omvat 0 (95% CI: -289 tot 84) en mag daarom niet worden geïnterpreteerd als een reëel verschil.

Talk nerdy to me

In deze systematische evaluatie kunnen verschillende goede aspecten worden opgemerkt. Allereerst werd een rigoureuze systematische review uitgevoerd volgens de PRISMA-richtlijnen met een prospectief geregistreerd protocol. De Cochrane Risk of Bias tool werd gebruikt om bias te beoordelen en toonde over het algemeen goede resultaten. De studie analyseerde de gegevens volgens het intention-to-treat principe en gebruikte een random-effects model. De heterogeniteit werd beoordeeld en bleek laag te zijn voor alle uitkomsten behalve één (complicatiepercentage, I-kwadraat=57%). De subgroepanalyse voor deze uitkomst liet een aanvaardbare heterogeniteit zien, en dit ontbreken van een verschil tussen de subgroepen kan dus dienovereenkomstig worden geïnterpreteerd. De Egger en Begg tests toonden geen indicatie van publicatiebias. De subsidiabiliteit van studies was niet beperkt tot de Engelse taal en dus kan worden aangenomen dat de resultaten niet door taalproblemen zijn beïnvloed.

In deze studie zijn slechts enkele beperkingen te vinden, die echter duidelijk zijn gerapporteerd. Het type sport en het type werk in de analyses van respectievelijk terugkeer naar sport en terugkeer naar werk misten homogeniteit. Dit kan een probleem zijn omdat het deze conclusies minder zeker kan maken. Ten tweede werden de ATRS en de EQ-5D-5L slechts in respectievelijk 3 en 2 studies onderzocht, en daarom is het mogelijk dat een type II statistische fout de resultaten heeft beïnvloed (wat betekent dat de test als gevolg van een underpowered analyse niet in staat was een werkelijk verschil te detecteren).

Take home messages

Aangezien er geen verschillen werden gevonden tussen gewichtdragend en niet-gewichtdragend en tussen functionele enkelbeweging en enkelimmobilisatie, kan worden geconcludeerd dat gewichtdragende en functionele enkelbeweging deel moeten uitmaken van de revalidatie van achillespeesrupturen. Vooral voor het primaire resultaat kan men erop vertrouwen dat vroeg beginnen met gewicht dragen en functionele beweging van de enkel, aangezien dit geen invloed heeft op het percentage rerupturen. Voor de andere uitkomsten kunnen wij met zekerheid concluderen dat vroege gewichtsbelasting en functionele enkelbeweging de complicaties niet doen toenemen. Wij kunnen aannemen dat vroeg dragen geen negatief effect heeft op de kwaliteit van leven, terugkeer naar sport, terugkeer naar werk en functionele uitkomsten, maar dit moet voorzichtig worden geïnterpreteerd omdat de heterogeniteit en de mogelijkheid van een te zwakke analyse de conclusies kunnen hebben beïnvloed.

Vroeg gewicht dragen kan patiënten niet alleen meer mogelijkheden tot zelfverzorging geven, maar het kan ook ernstige atrofie voorkomen die optreedt bij volledige immobilisatie. Daarom kan het ook belangrijk zijn in het herstelproces, aangezien de mechanische stress die wordt toegediend door het dragen van gewicht en de beweging van de enkel kan helpen om de fibroblasten en tenocyten in de beschadigde pees adequaat te reorganiseren. Daardoor treedt waarschijnlijk een beter peesherstel en minder krachtsverlies op, hetgeen van grote invloed kan zijn op het (duur van het) herstelproces.

Referentie

Dai W, Leng X, et al. Revalidatieschema voor niet-chirurgische behandeling van achillespeesruptuur: Een systematische herziening en meta-analyse van gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken. J Sci Med Sport. 2021 Jun;24(6):536-543. doi: 10.1016/j.jsams.2020.12.005. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33388266/