Inleiding

Rotator cuff-gerelateerde schouderpijn (RCRSP) vormt een aanzienlijke belasting omdat zij gepaard gaat met verminderde functie en pijn. Zo kunnen mensen vermijden hun armen te bewegen, angst voor beweging aannemen en catastroferen. Om dit tegen te gaan, zou een goede fysiotherapiesessie beginnen met voorlichting over de aandoening om verkeerde ziektebeelden en kinesiofobie aan te pakken en de zelfredzaamheid te verbeteren. Maar aangezien de aandoening RCRSP leidt tot kracht- en bewegingsgerelateerde klachten, is het mogelijk dat onderwijs op zich niet voldoende is om de bewegingsproblemen aan te pakken. Daarom wordt de behandeling van RCRSP vaak aangevuld met lichaamsbeweging. In dit spectrum zijn de meest voorkomende oefenvormen versterkende en motorische oefeningen. Tot nu toe is gebleken dat geen van de benaderingen van lichaamsbeweging superieur is aan de andere, het doel van deze studie was de doeltreffendheid te vergelijken wanneer deze wordt toegevoegd aan onderwijs.

Methoden

Deze studie maakte gebruik van een gerandomiseerde gecontroleerde opzet om volwassen deelnemers met RCRSP in de leeftijd van 18-75 jaar op te nemen. Ze hadden al meer dan 3 maanden schouderklachten en een pijnlijke boog. Zij werden onderzocht met het Neer-teken, Hawkins Kennedy-test, weerstand tegen externe rotatie en abductie van de schouder, en de Jobe-test. Ten minste 3 positieve tests waren vereist om RCRSP op te nemen. Dit cluster werd voorgesteld voor de proefpersonen in deze studie en werd aangepast aan Michener et al., 2009.

De studie werd opgezet om de drie interventies gedurende 12 weken te vergelijken. Een groep die onderwijs kreeg werd vergeleken met een groep waar versterkende oefeningen werden toegevoegd aan het onderwijsprogramma en met een groep die motorische controle-oefeningen deed bovenop het onderwijs. De educatieve groep kreeg 2 educatieve sessies gedurende 12 weken. De oefengroepen namen deel aan 6 interventiesessies gedurende 12 weken.

De voorlichting die aan elke groep werd gegeven, bestond uit basisanatomie en -functie van de schouder, pijnwetenschap, pijnbeheersing en activiteitsaanpassing. Dit werd verstrekt in de twee educatieve sessies en daarna moesten de deelnemers een reeks educatieve video's bekijken waarin het belang van lichaamsbeweging, gezonde slaap en eetgewoonten werd besproken en waarin de eerder besproken anatomie en pijnbeheersingsprincipes verder werden belicht.

In de versterkende groep werd de hieronder beschreven voorlichting gegeven samen met een progressief schouderversterkend programma. Zowel concentrische als excentrische oefeningen werden uitgevoerd op 90% van 1RM met vrije gewichten en weerstandsbanden. De oefeningen waren gericht op de interne en externe rotatoren, abductoren en scapulaire spieren. Een set van het maximale aantal herhalingen werd uitgevoerd tot spiervermoeidheid. Bij toenemende of afnemende pijn werden de vereiste herhalingen respectievelijk verlaagd of verhoogd.

De motorische controlegroep kreeg hetzelfde educatieve advies en nam deel aan schouder symptoommodificatieprocedures om de symptomen tijdens schouderbewegingen te verlichten, gebaseerd op Lewis et al., 2016. Kort gezegd omvatte dit het identificeren van symptoomversterkende bewegingen, activiteiten of houdingen van dagelijkse activiteiten tot werk- en sportgerelateerde activiteiten. Symptomen werden gedefinieerd als pijn, bewegingsbeperking, instabiliteit en symptomen die verband houden met een neurovasculair compromis. In principe werd de procedure voor symptoombestrijding als volgt beschreven:

"Er werd een reeks klinische tests uitgevoerd in een sequentieel formaat door drie belangrijke gebieden: thoracale "vinger op sternum techniek", scapulaire procedures, "humeruskop" procedures. Als een techniek de pijn verminderde, werd die techniek vervolgens gebruikt tijdens elevatieoefeningen in drie vlakken (flexie, abductie, scaptie) en opgenomen in de dagelijkse functionele bewegingen van de deelnemer. MCE tijdens armheffing vorderde via een gestandaardiseerde sequentie van zes fasen van hertraining, waarbij de externe feedback geleidelijk werd verminderd en de externe belasting langzaam werd verhoogd (zonder dat de belasting meer dan 50% van 1 RM (>15 reps) bedroeg)."

Wanneer we in de referenties van de procedure voor symptoombestrijding duiken, is dit de beschrijving van mogelijke modifiers.

De uitkomst was de QuickDASH, een vragenlijst van 11 items die de fysieke functie en symptomen in verband met de schouder meet. Het minimaal klinisch belangrijk verschil (MCID) was 8,0 punten voor de QuickDASH en de minimaal detecteerbare verandering (MDC) was 11,2 punten.

Resultaten

In totaal werden 123 deelnemers in de RCT opgenomen. Zij waren gemiddeld 47 jaar oud en hadden gemiddeld 2 jaar lang RCRSP-klachten. Zoals u ziet, verbeterde elke deelnemer, onafhankelijk van de groepstoewijzing. Het verschil met de baseline scores op 24 weken overschreed de MCID en MDC voor alle interventies.

De resultaten van de analyse van de primaire uitkomstmaat lieten geen significante verschillen tussen de groepen zien. Dit betekent dat geen van de interventies superieur was aan onderwijs alleen. Elke week verbeterden de deelnemers hun QuickDASH score met gemiddeld 0,8 punten of 1,3 punten wanneer de verbetering werd berekend over de interventieperiode van respectievelijk 24 en 12 weken.

Questions and thoughts

De acromioclaviculaire afstand werd ook geëvalueerd. Hoewel de macht niet werd berekend op dit resultaat, bleek uit de analyse dat ondanks de verbeteringen in elke groep, de acromioclaviculaire afstand niet veranderde in de loop van deze studie. Dit bevestigt verder dat compressie van de rotatorcuffpezen onder het acromion niet verantwoordelijk is voor RCRSP.

De inclusiecriteria bepaalden een maximumleeftijd van 75 jaar. De gemiddelde leeftijd in de onderwijsgroep was bijvoorbeeld 47,9 +/- 15,3 jaar. Hoe ouder de patiënt, hoe waarschijnlijker dat degeneratieve veranderingen aan de basis liggen van het RCRSP-probleem. In de analyse werd wel gecorrigeerd voor leeftijd, maar helaas werd geen verdere informatie verstrekt op basis van subgroepen van leeftijdscategorieën. Het zou interessant geweest zijn om te zien of er een verschil in respons was bij jongere versus oudere volwassenen.

Een interessante, maar eenvoudige manier om na te gaan of uw patiënt de door u verstrekte educatieve informatie heeft opgevangen, is hem te vragen samen te vatten wat hij heeft geleerd. Na het bekijken van de educatieve video's werd de deelnemers gevraagd wat de belangrijkste boodschap van de video zelf was. Op die manier werd ervoor gezorgd dat de deelnemers de belangrijke informatie die zij kregen, vastlegden. Een zo eenvoudige vraag, maar niettemin van waarde. Dit is iets wat ik uit deze studie zou meenemen om zelf in de praktijk te gebruiken.

Talk nerdy to me

Er werden geen verschillen in resultaten gezien wanneer de deelnemers naast het onderwijs ook laadoefeningen kregen. Aangezien deze studie geen echte controlegroep omvatte, kunnen we niet zeggen dat het educatieve gedeelte leidt tot de verbetering van functies en symptomen, of alleen de natuurlijke historie. Hiermee moet rekening worden gehouden. Niettemin hadden de geïncludeerde patiënten meer dan 1,5-2 jaar lang RCRSP-symptomen, zoals bleek uit de basiskenmerken. Daarom kunnen wij voorzichtig concluderen dat de verbeteringen waarschijnlijk niet aan de natuurlijke historie zelf te wijten zijn.

Deze RCT werd nauwgezet uitgevoerd. Wat voor mij interessant was, waren de versterkende oefeningen met hoge belasting (90% van 1RM) en in het bijzonder de afwezigheid van ongewenste voorvallen. Ook dit wijst erop dat oefening veilig is, zelfs wanneer zij met hoge intensiteit wordt uitgevoerd. De progressies zijn zeer goed aangepakt. Bij elke versterkende sessie werd de kracht van de deelnemer opnieuw beoordeeld en werd het weerstandsprogramma dienovereenkomstig aangepast. De auteurs merkten op dat, ondanks hun bepaling van de 90% van 1RM, dit kan zijn beïnvloed door pijn en, of, kinesofobie en dus mogelijk niet de ware 90% 1RM weergaf. Dit is volgens mij onvermijdelijk, en de wekelijkse vervolgmetingen van de kracht om de belastingsintensiteit aan te passen hadden dit kunnen aanpakken.

De therapietrouw bij de oefeningen was goed, met 86% en 82% voor respectievelijk de motorische oefeningen en de versterkende oefeningen. Er werden geen bijwerkingen gemeld en dus konden wij concluderen dat beide oefenmogelijkheden haalbaar waren. De methodologie bepaalde voor de motorische controle-oefeningen dat deze overgingen in functionele bewegingen voor het gehele lichaam zodra een pijnvrije uitvoering mogelijk was. Desondanks werd geen informatie verstrekt over de percentages deelnemers die deze pijnvrije fase bereikten.

Take home messages

De verbeteringen in QuickDASH in de loop van de interventie bedroegen ongeveer 1 punt per week. De MCID van deze patiënt-gerapporteerde vragenlijst is 8 punten. U zou uw patiënt met RCRSP dus op basis van deze resultaten de prognose kunnen geven dat het ongeveer 8 weken duurt voordat er betekenisvolle veranderingen optreden. Dit advies kan nodig zijn om uw patiënt aan het revalidatieplan te houden (of het nu alleen onderwijs omvat of gecombineerd met versterkende of motorische oefeningen) en te voorkomen dat hij een "snelle oplossing" wil.

Beide groepen verbeterden in dezelfde mate als de groep met alleen onderwijs. De belangrijkste boodschap die u uit deze studie kunt halen is dat u uw RCRSP-patiënt heel goed moet voorlichten, en daar kunt u oefening aan toevoegen. Zowel de hoge belasting als de lage belasting (meer bewegingsgerelateerde motorische controleoefeningen) leidden tot verbetering van de QuickDASH-scores wanneer ze werden toegevoegd aan het onderwijs.

Referentie

Dubé MO, Desmeules F, Lewis JS, Roy JS. Leidt de toevoeging van motorische controle of versterkende oefeningen aan onderwijs tot betere resultaten voor rotator cuff-gerelateerde schouderpijn? Een multi-arm gerandomiseerde gecontroleerde studie. Br J Sports Med. 2023 Apr;57(8):457-463. doi: 10.1136/bjsports-2021-105027. Epub 2023 Feb 16. PMID: 36796859. 

Bijkomende referenties

Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC, Murphy KP. Betrouwbaarheid en diagnostische nauwkeurigheid van 5 tests voor lichamelijk onderzoek en een combinatie van tests voor subacromiaal impingement. Arch Phys Med Rehabil. 2009 Nov;90(11):1898-903. doi: 10.1016/j.apmr.2009.05.015. PMID: 19887215. 

Lewis JS, McCreesh K, Barratt E, Hegedus EJ, Sim J. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de Shoulder Symptom Modification Procedure bij mensen met schouderpijn. BMJ Open Sport Exerc Med. 2016 Nov 11;2(1):e000181. doi: 10.1136/bmjsem-2016-000181. PMID: 27900200; PMCID: PMC5125418. 

Keener JD, Patterson BM, Orvets N, Chamberlain AM. Degeneratieve scheuren in de rotatormanchet: Chirurgische indicaties verfijnen op basis van gegevens uit de natuurlijke geschiedenis. J Am Acad Orthop Surg. 2019 Mar 1;27(5):156-165. doi: 10.5435/JAAOS-D-17-00480. PMID: 30335631; PMCID: PMC6389433.