Inleiding

Zoals alle weefsels in ons lichaam kan het SI-gewricht symptomen van lage rugpijn veroorzaken. Er is veel onderzoek gedaan naar provocatietests voor sacroiliacale gewrichtspijn, maar de resultaten zijn vaak zeer variabel. Afhankelijk van de gebruikte referentiestandaard varieert de prevalentie van pijn in het SI-gewricht van 10-64%. Sommige studies raden het gebruik van deze provocatietests duidelijk af, terwijl andere het gebruik ervan in de klinische praktijk aanbevelen. Om de onzekerheid rond sacroiliacale gewrichtspijn te ontrafelen, is in deze studie geprobeerd de diagnostische nauwkeurigheid van provocatietests voor sacroiliacale gewrichten systematisch te beoordelen, met behulp van meta-analyses om het bewijsmateriaal te bundelen.

Methoden

Er werd een systematische review met meta-analyse uitgevoerd, inclusief studies naar diagnostische nauwkeurigheid. In deze onderzoeken naar diagnostische nauwkeurigheid wordt een indextest vergeleken met een referentietest (de zogenaamde gouden standaard) om het diagnostisch vermogen van de indextest te evalueren.

De voor dit onderzoek gekozen indextest waren pijnprovocatietests voor het SI-gewricht in de vorm van een cluster. Dit werd vergeleken met lokale intra-articulaire verdovingsblokken voor het verlichten van pijn in het SI-gewricht, wat wordt beschouwd als de referentie of de zogenaamde gouden standaard. De doelconditie was de aanwezigheid van pijn in het SI-gewricht met het toegepaste testcluster.

Resultaten

Van 1957 potentiële records werden 5 studies in de evaluatie opgenomen. De provocatieclusters onderzochten combinaties van de volgende tests: distractietest, thigh thrust test, Gaenslen's test, compressietest, sacrale thrust test, flexie abductie externe rotatie (FABER) test, sacrale distractietest, laterale compressietest, Patrick's test, Yeoman's test, Newton's test, en de ipsilaterale Gaenslan's test.

De gepoolde waarden waren: gevoeligheid 0,83 (95%CI: 0,62, 0,93), specificiteit 0,86 (95%CI: 0,36, 0,79) en het fout-positieve percentage 0,41 (95%CI: 0.21, 0.64). De bijbehorende positieve likelihood ratio was 2,13 (95%CI: 1,2, 3,9) en de negatieve likelihood ratio was 0,33 (95% CI: 0.11, 0.72). De diagnostische odds ratio was 9,01 (95% CI: 1.72, 28.4). Er waren aanwijzingen voor een aanzienlijke mate van heterogeniteit in de gepoolde studies.

Na een positieve test en rekening houdend met een pretestkans (prevalentie) van 20% met de gepoolde positieve likelihood ratio van 2,13, stijgt de posttestkans op pijn in het SI-gewricht licht tot 35%. Een positieve test is dus niet erg nuttig voor de klinische diagnose van pijn in het SI-gewricht. Bij een hogere pretestkans (prevalentie) van 30% stijgt de posttestkans dat pijn in het SI-gewricht de oorzaak is van de symptomen licht tot 48%. Nog steeds niet genoeg om het sacroiliacale gewricht de schuld te geven van de symptomen van je patiënt.

Bij een negatieve test en een waarschijnlijkheid van 20% vóór de test leidt de negatieve waarschijnlijkheidsverhouding van 0,33 tot een waarschijnlijkheid van 8% na de test. Als de hogere prevalentie van 30% wordt gebruikt, is de kans na de test dat het sacroiliacale gewricht de symptomen veroorzaakt 12%. Het lijkt erop dat dit cluster met meer vertrouwen kan worden gebruikt om het sacroiliacale gewricht uit te sluiten als oorzaak van de symptomen.

Questions and thoughts

In plaats van alleen gevoeligheid en specificiteit weer te geven, probeerden de auteurs de bevindingen gemakkelijk toepasbaar te maken voor de clinicus door waarschijnlijkheidsverhoudingen te rapporteren. Uit deze waarschijnlijkheidsverhoudingen en uit uw vermoeden vóór de test dat pijn in het SI-gewricht de symptomen kan veroorzaken, kan de kans na de test worden berekend. De auteurs gebruikten 2 verschillende prevalentiecijfers van pijn in het SI-gewricht, gebaseerd op de prevalenties die in eerdere systematische beoordelingen zijn gevonden: 20 en 30%. Dit leidt tot een waarschijnlijkheid van respectievelijk 35% en 48% na de test in geval van een positieve test. Zoals u ziet, kunt u net zo goed een muntje opgooien om te beoordelen of het sacroiliacale gewricht de symptomen van uw patiënten veroorzaakt.

"De multifactoriële aard van pijn kan waarschijnlijk niet alleen worden gevangen door een pijnprovocatietest of door de diagnose te baseren op het inbrengen van een verdovingsmiddel in het SI-gewricht."

Bovendien kunnen deze prevalentiecijfers van 20 en 30% overschat zijn. Sommige studies melden een prevalentie van slechts 2%, en in dat geval zou de waarschijnlijkheid na de test 4% zijn bij een positieve test en 1% bij een negatieve test. Dit betekent dat het niet mogelijk is pijn in het SI-gewricht uit te sluiten na een positieve test. Bij een negatieve test kunt u met meer vertrouwen het sacroiliacale gewricht uitsluiten als oorzaak van de symptomen, maar waarom zou u dit cluster uitvoeren als uw verdenking al zo laag is (2%)? Een ander probleem doet zich voor wanneer we kijken naar de referentiestandaard. Het gebruik van verdovingsblokken kan niet worden beschouwd als een solide referentienorm, aangezien deze procedure ook vals-positieve resultaten oplevert. In dit licht moeten deze bevindingen voorzichtig worden geïnterpreteerd.

Talk nerdy to me

De auteurs hebben de methodologische aspecten echt goed gedaan, aangezien zij alle normen voor een goede rapportage van systematische reviews en meta-analyses hebben gevolgd. De beoordeling werd prospectief geregistreerd op PROSPERO en gerapporteerd volgens de PRISMA-richtlijnen voor beoordelingen van diagnostische testnauwkeurigheid. Studies werden geëvalueerd met de QUADAS en het beschikbare bewijs werd beoordeeld volgens de GRADE-aanbevelingen.

Er werd grondig gezocht in verschillende databanken vanaf de start tot september 2020. Er werden geen filters toegepast en om de zoekactie te voltooien werden de referentielijsten gescreend op mogelijk in aanmerking komende artikelen die de zoekactie mogelijk had gemist. De geïncludeerde proeven werden ook met de hand doorzocht. Wij kunnen dus aannemen dat alle relevante artikelen in dit onderzoek zijn opgenomen. Een beperking van deze studie ligt in het taalfilter dat de studies beperkte tot het Engels en het Duits.

De resultaten vertonen aanzienlijke heterogeniteit en vanwege het kleine aantal geïncludeerde studies was het niet mogelijk subgroepanalyses uit te voeren. Aangezien alle studies een hoog risico op vertekening hadden, werd de zekerheid van het bewijs verlaagd tot zeer laag. Een belangrijk aspect is dat de meeste studies voorgeselecteerde deelnemers omvatten. Dit betekent dat patiënten met pijn in de regio van het SI-gewricht die voor invasieve procedures in gespecialiseerde eenheden werden doorverwezen, werden geïncludeerd. Dit vermindert de generaliseerbaarheid van de bevindingen naar de populatie van patiënten met lage rugpijn die zich in de algemene fysiotherapiepraktijk presenteren.

Take home messages

Er zijn aanwijzingen met zeer lage zekerheid dat clusters van pijnprovocatietests een geringe nauwkeurigheid bieden voor het opsporen of uitsluiten van het SI-gewricht als oorzaak van de pijn. Je kunt net zo goed een muntje opgooien. Sacroiliacale gewrichtspijn kan met meer zekerheid worden uitgesloten bij een negatief resultaat op het cluster. De resultaten zijn mogelijk niet generaliseerbaar naar de algemene fysiotherapiepraktijk, aangezien de patiënten in de geïncludeerde studies werden voorgeselecteerd en doorverwezen naar gespecialiseerde klinieken.

Referentie

Saueressig, T., Owen, P. J., Diemer, F., Zebisch, J., & Belavy, D. L. (2021). Diagnostische nauwkeurigheid van clusters van pijnprovocatietests voor het opsporen van sacroiliacale gewrichtspijn: systematische review met meta-analyse. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 51(9), 422-431.