Inleiding

Excentrische oefeningen voor patellapeestendinopathie (PT) zijn sterk aanbevolen, maar kunnen pijn veroorzaken. De auteurs evalueerden daarom de doeltreffendheid van progressieve peesbelasting bij patellapeestendinopathie (PTLE), die eerder werd voorgesteld bij de behandeling van PT, in vergelijking met excentrische oefentherapie (EET) zoals aanbevolen in verscheidene richtlijnen.

Methode

Een prospectief geregistreerde RCT werd ontworpen om PTLE en EET te vergelijken bij recreatieve, competitieve en professionele atleten met PT in de leeftijd van 18-35 jaar. PT moest gepaard gaan met training en competitie. De diagnose van PT was gebaseerd op pijnprovocatie bij palpatie of tijdens de hurkzit met één been, en werd bevestigd door afwijkingen op echografie en Doppler. De patiënten kregen PTLE of EET.

PTLE groepsprogramma: 

De patiënten kregen instructies om progressieve belastingsoefeningen uit te voeren op basis van de pijnrespons in vier verschillende stadia van revalidatie.

• Fase 1: Dagelijks werd gedurende 5 herhalingen van 45 seconden bij 60° knieflexie (of bij 90° knieflexie voor de muurzit) een isometrische beenpers of beenverlenging uitgevoerd op 70% van de maximale vrijwillige contractie. Indien een dergelijke machine niet beschikbaar was, werd een isometrische unipodale wandzit uitgevoerd.
• Fase 2: De isometrische oefeningen van fase 1 werden elke 1e dag voortgezet en de isotone oefeningen werden elke 2e dag aangevat. De isotone oefeningen bestonden ook uit de leg-press of leg extension. Er werden 4 sets van 15 herhalingen uitgevoerd tussen 10° en 60° knieflexie en dit werd langzaam opgevoerd tot 4 sets van 6 herhalingen met toenemende belasting en kniehoeken van bijna volledige extensie tot 90° flexie. Walking lunges en step-ups werden uitgevoerd als er geen apparaat voor beenpersen beschikbaar was.
• Fase 3: Plyometrische belasting en loopoefeningen werden elke 3e dag uitgevoerd, met oefeningen van fase 1 en 2 op respectievelijk de 1e en 2e dag. In deze fase werden jump squats, box jumps, en cutting maneuvers uitgevoerd in 3 sets van 10 herhalingen met beide benen en geleidelijk opgevoerd tot 6 sets van 10 herhalingen op 1 been.
• Fase 4: sportspecifieke oefeningen om de 2-3 dagen en fase 1 isometrische oefeningen op andere dagen.
• Ga terug naar de competitie met het advies om de oefeningen van fase 1 en 2 twee keer per week uit te voeren als onderhoud.

Het doorlopen van de stadia was gebaseerd op pijnprovocatie tijdens de eenbenige hurkzit. Indien de pijn tijdens deze test binnen het aanvaardbare bereik lag (VAS ≤ 3/10) en de oefeningen van de fase ten minste één week waren uitgevoerd, kon met de volgende fase worden begonnen.

EET groepsprogramma:

• Fase 1: De patiënten kregen de opdracht om gedurende 12 weken tweemaal daags pijnprikkelende oefeningen te doen. Een decline squat met één been (helling 25°) met een neerwaartse excentrische component op het symptomatische been en een opwaartse concentrische component op het contralaterale been werd uitgevoerd. De oefening moest minstens 5/10 uitlokken op de VAS en dit werd waar nodig bereikt met extra belasting.
• Fase 2: In deze fase werden sportspecifieke oefeningen uitgevoerd en aangevuld met twee keer per week onderhoudsoefeningen in fase 1.

Progressie naar fase 2 was toegestaan als men zich volledig hield aan fase 1 en als de pijn tijdens excentrische oefeningen met extra gewichten aanvaardbaar was (VAS ≤ 3/10). Terugkeer naar de sport (RTS) was toegestaan na 4 weken en wanneer de pijn tijdens een hurkzit met één been aanvaardbaar was (VAS ≤ 3/10).

PTLE en EET:

Beide groepen kregen extra oefeningen gericht op PT-risicofactoren. De aanvullende oefeningen waren flexibiliteitsoefeningen van de hamstrings, quadriceps, gastrocnemius en soleus, krachtoefeningen voor de abductoren en extensoren van de heup met behulp van weerstandsbanden, kuitversterkende oefeningen en core stability. Aan beide groepen werd advies en voorlichting gegeven over PT, het verwachte beheer, de positieve invloed van lichaamsbeweging en het belang van geleidelijke RTS. Ook het verband tussen belasting en pijn werd toegelicht. Patiënten in beide groepen kregen het advies hun sportactiviteiten aan te passen wanneer deze pijn veroorzaakten. Een aanzienlijke vermindering van de activiteit of een volledige stop gedurende ten minste 4 weken werd aanbevolen. Activiteiten uitvoeren binnen de grenzen van aanvaardbare pijn werd geadviseerd.

Resultaten

VISA-P:

Bij 24 weken, maar niet bij 12 weken, werd een significant verschil gevonden ten gunste van PTLE. Gevoeligheidsanalyses leverden consistente resultaten op, behalve wanneer ontbrekende resultaten werden vervangen door het slechtste resultaat van de behandelingsgroep. Beide groepen hadden evenveel patiënten die het minimaal klinisch belangrijke verschil (MCID) bereikten.>

RTS, patiënttevredenheid, therapietrouw en pijn:

Er werd geen significant verschil in RTS gevonden tussen PTLE en EET. Patiënten in zowel de PTLE- als de EET-groep bereikten na 12 en 24 weken een vergelijkbaar niveau van patiënttevredenheid. De PTLE-groep had echter een aanzienlijk hoger percentage patiënten met een tevredenheid van "uitstekend" (38% tegen 10%). RTS en tevredenheid werden niet beïnvloed door de duur van de symptomen. Er werd geen verschil tussen de groepen gevonden voor de tevredenheid van de patiënten na 12 of 24 weken. Na 24 weken was de pijn in de PTLE-groep significant lager (2/10 versus 4/10 in de EET-groep).

Talk nerdy to me

Er zijn verschillende sterke punten. Deze onderzoeker-geblindeerde RCT werd a priori geregistreerd, wat een goede zaak is omdat afwijkingen van het protocol dan onwaarschijnlijk zijn. Een grondige screening op PT werd uitgevoerd voordat de proefpersonen in de studie werden opgenomen. De toewijzing was geheim voor de hoofdonderzoeker en de sportarts, zodat zij onbevooroordeeld waren in hun beoordeling. De auteurs maakten een onderscheid tussen acute en chronische PT door de randomisatie te stratificeren op basis van vroege of langdurige PT. Aanpassingen voor basisvariabelen waren vooraf vastgesteld. Voor beide programma's werden goede resultaten gevonden, ondanks het feit dat zij zonder toezicht werden uitgevoerd.

Zoals elk onderzoek vertoont ook deze studie enkele beperkingen. Ten eerste was de pijn na PTLE significant lager, maar dit verschil is klinisch niet relevant, aangezien een vermindering van ten minste 3 punten op de VAS-schaal wordt voorgesteld als een belangrijke verandering. De echografische evaluatie van de patellapees werd uitgevoerd, maar het was onduidelijk of de bevindingen bilateraal werden vergeleken. In beide groepen werden over het algemeen lage adherentiepercentages waargenomen, hetgeen erop wijst dat een programma zonder toezicht niet voor elke proefpersoon geschikt is. Het zou interessant zijn geweest een subanalyse te zien waarin de meest toegewijde proefpersonen in beide groepen werden vergeleken.

Er moet rekening worden gehouden met enkele voorzorgsmaatregelen. De terugkeer naar sport was laag: na 24 weken keerde minder dan de helft van de proefpersonen terug naar sport op het niveau van voor de blessure en een gelijk percentage van de patiënten in beide groepen bereikte de MCID, wat suggereert dat er nog ruimte is voor verbetering (bijvoorbeeld met een gesuperviseerd programma). De auteurs gaven aan dat bij correctie voor ontbrekende waarden in het beste en meest waarschijnlijke scenario de PTLE superieur was met betrekking tot de primaire uitkomst. Dit was echter niet het geval wanneer het slechtste scenario (waarbij de ontbrekende waarde in de PTLE-groep werd vervangen door de slechtste waarde die in deze groep werd waargenomen) werd geanalyseerd. Daarom is het resultaat ten gunste van de PTLE-groep voor de VISA-P-score mogelijk niet volledig betrouwbaar. Er werd een grote spreiding voor het resultaat waargenomen, zodat niet elke proefpersoon hetzelfde voordeel had van de oefenprogramma's, wat wijst op het belang van een geïndividualiseerde behandelingsaanpak.

Take home messages

PTLE kan een goede optie zijn als EET te pijnlijk is voor jonge recreatieve, competitieve en professionele atleten met PT. Deze PTLE kan grotere verbeteringen bewerkstelligen op het gebied van pijn, functie en vermogen om te sporten (zoals gemeten met de VISA-P) dan de EET. De PTLE-groep bereikte dezelfde verbeteringen in RTS, patiëntentevredenheid en pijn als het EET-programma. Na PTLE rapporteren meer patiënten een "uitstekende tevredenheid"-score. Er kan ruimte zijn voor verbetering wanneer het PTLE-programma onder toezicht wordt uitgevoerd.

Referentie

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). Effectiviteit van progressieve peesbelastingstherapie bij patiënten met patellapeestendinopathie: een gerandomiseerde klinische studie. British journal of sports medicine, 55(9), 501-509.