Inleiding

Het doel van deze studie was het vinden van factoren die verbetering bij temporomandibulaire aandoeningen voorspellen. Het vinden van factoren die verband houden met de resultaten van de behandeling is relevant omdat dit een leidraad kan zijn voor welke behandeling het beste gekozen kan worden. De effectiviteit van manuele therapie interventies voor temporomandibulaire stoornissen is eerder aangetoond in verschillende onderzoeken. Over het algemeen kan binnen een maand een verbetering van de pijnsymptomen worden verwacht. Daarom kan dit onderzoek, dat de voorspellers voor goede resultaten na manuele therapie evalueert, helpen bij de beslissing om al dan niet te kiezen voor een manuele therapiebehandeling bij een bepaalde patiënt.

Methode

Om te achterhalen welke factoren verbetering bij temporomandibulaire aandoeningen voorspellen, werd een prospectief observationeel cohortonderzoek uitgevoerd in een Italiaans tandheelkundig ziekenhuis. Volwassenen vanaf 18 jaar kwamen in aanmerking wanneer ze gediagnosticeerd waren met een stoornis van het temporomandibulaire gewricht volgens de DC/TMD-criteria. Ze hadden de afgelopen 6 maanden geen interventie voor hun stoornis gekregen.

Een fysiotherapeut beoordeelde onafhankelijk elke deelnemer op baseline en na een maand. Gedurende deze periode werden vier manuele therapiesessies van 20 tot 30 minuten gegeven met een frequentie van 1 per week. De manuele therapeutische technieken waren gericht op de temporomandibulaire gewrichten, temporale spieren, kauwspieren, pterygoïdspieren en suprahyoïdspieren. Deze sessies werden gegeven door 2 fysiotherapeuten die meer dan 5 jaar ervaring hadden met temporomandibulaire aandoeningen en een speciale training hadden gevolgd.

Pijnintensiteit was het primaire resultaat en werd beoordeeld op de VAS voor huidige pijn, gemiddelde pijn en ergste pijn in de afgelopen week. Het minimale klinisch belangrijke verschil was 30% en verbeteringen onder dit niveau werden beschouwd als slechte uitkomsten.

Resultaten

In totaal werden 120 deelnemers gerekruteerd en 90 van hen voltooiden het hele onderzoek. Twee van de uitvallers begonnen NSAID's te gebruiken, 1 werd overgeplaatst voor werk en 9 moesten hun deelname afzeggen vanwege COVID-reisbeperkingen.

De volgende factoren kunnen worden gebruikt voor het voorspellen van verbetering bij temporomandibulaire stoornissen volgens het voorspellingsmodel: pijn bij het openen van de mond, centrale sensitisatie gemeten met de CSI, behandelingsverwachtingen en het aantal pijnlocaties. Volgens de auteurs vertoonden deze voorspellers een hoge verklaarde variantie (R2 = 64%) en discriminatie (AUC = 0,90).

De voorspellers werden gebruikt om een screeningsinstrument te ontwikkelen en dit werd geconstrueerd als een nomogram. Door de resultaten van uw baseline beoordeling te vermelden, is het mogelijk om de waarschijnlijkheid van een goede uitkomst te berekenen bij uw patiënt die de interventie volgt.

Questions and thoughts

Dus hoe kan dit hulpmiddel helpen bij het voorspellen van verbetering bij temporomandibulaire aandoeningen? Het volgende citaat legt dit uit:

"Als een patiënt een positieve behandelverwachting over MT rapporteert, krijgt hij 33 punten voor deze voorspeller. Deze score wordt berekend door de overeenkomstige basislijnwaarde voor de voorspeller te selecteren (in dit geval: "Ja") en de overeenkomstige punten bepalen op de lijn "Punten" bovenaan de plot. De "Total predictor points" waarde kan worden verkregen als hetzelfde proces wordt herhaald voor elke voorspeller en elke score wordt opgeteld. Dan wordt er een verticale lijn getrokken van de lijn "Totaal aantal voorspellende punten" naar de lijn "Waarschijnlijkheid goede uitkomst" onderaan de plot om de waarschijnlijkheid van een goede uitkomst te schatten."

De plot zelf is wat moeilijk te lezen omdat de puntenlijn niet zo duidelijk wordt weergegeven. Het kan je echter wel helpen bij je prognose om je een idee te geven of manuele therapie waardevol kan zijn voor deze patiënt. Je kunt zien dat een hoge CSI-score (die de aanwezigheid van centrale sensitisatie aangeeft), samen met een negatieve behandelverwachting en meer pijn bij het openen van de mond dan 2/10 zal leiden tot een goede uitkomstkans van minder dan 10%. Bij patiënten met een component van centrale sensitisatie kunnen inderdaad betere resultaten worden verwacht als hun biopsychosociale context in aanmerking wordt genomen, in plaats van alleen aandacht te besteden aan biomechanische problemen. Om hier meer over te weten te komen, raad ik je aan om de cursus van Jo Nijs bij ons te volgen! Wat ik vooral interessant vond, is dat dit onderzoek, in plaats van een gestandaardiseerde behandeling te geven, probeerde om de behandeling te personaliseren en hoewel dit onderzoek de effectiviteit van de behandeling niet onderzocht, moedig ik deze manier van zorg sterk aan!

Talk nerdy to me

De selectie van de mogelijke voorspellers was gebaseerd op eerder onderzoek in het temporomandibulaire gebied, maar er werd gekozen voor bredere kandidaat-voorspellers van veranderde pijnmodulatie bij musculoskeletale aandoeningen. De reeks voorspellers die voor het onderzoek werden overwogen, omvatte dus een grote verscheidenheid aan mogelijke factoren in de biopsychosociale omgeving. Dit is vooral belangrijk omdat we nu weten dat klachten aan het bewegingsapparaat niet alleen een biomedische oorzaak hebben, en het feit dat er is gekozen voor een breed scala aan mogelijke factoren is zeer informatief.

Het voorspellen van verbetering bij temporomandibulaire aandoeningen is mogelijk met behulp van het gegeven nomogram. Er moet echter opgemerkt worden dat de bestudeerde steekproef bestond uit mensen die een tandheelkundige kliniek bezochten en mogelijk niet direct generaliseerbaar is naar patiënten die doorverwezen worden naar fysiotherapie. Iets om in gedachten te houden bij het bekijken van deze resultaten is dat de factoren die verbetering voorspellen bij temporomandibulaire stoornissen geïdentificeerd en getest waren in dezelfde steekproef. Het zou beter zijn geweest als het voorspellingsmodel was getest in een nieuwe steekproef van patiënten. Dit kan echter nog steeds, en het zou optimaal zijn als deze nieuwe populatie bestaat uit mensen met een breed spectrum van temporomandibulaire aandoeningen.

Het model heeft verschillende controles doorstaan, waaronder multicollineariteit, kruisvalidatie en interne validatie. De Hosmer-Lemeshow was niet significant en dit toont aan dat dit model een goede pasvorm heeft. Het model had een relatief goede verklaarde variantie, wat betekent dat het model de waargenomen spreiding van de gegevens grotendeels kan verklaren. Toen de interne validatie werd uitgevoerd, daalde de verklaarde variantie echter tot 40%, wat niet zo positief is. Ik ben benieuwd hoe dit voorspellingsmodel zou presteren bij een niet-verwante set mensen.

Take home messages

Deze cohortstudie geeft een interessant inzicht in de voorspellers van pijnuitkomsten na manuele therapie voor temporomandibulaire stoornissen. Therapie werd gegeven door middel van klinisch redeneren en dit is een gangbare praktijk. Er werd een nomogram ontwikkeld om de kans op succes van manuele therapiebehandeling van temporomandibulaire gewrichtsaandoeningen te bepalen. Door de pijn bij het openen van de mond, de centrale sensitisatie gemeten met de CSI, de verwachtingen van de behandeling en het aantal pijnlocaties te beoordelen, kun je een idee krijgen van de kans op een goed resultaat. Dit moet nu gevalideerd worden in een niet-gerelateerde steekproef om de klinische waarde van het voorspellingsmodel te bepalen.

Referentie

Asquini G, Devecchi V, Borromeo G, Viscuso D, Morato F, Locatelli M, Falla D. Predictors of pain reduction following a program of manual therapies for patients with temporomandibular disorders: Een prospectieve observationele studie. Musculoskelet Sci Pract. 2022 Jul 31;62:102634. doi: 10.1016/j.msksp.2022.102634. Epub vooruit gedrukt. PMID: 35939919.