Onderzoek
Lumbaal/SIJ
22 augustus 2022
Voorspellen van functioneel herstel na wervelkolomchirurgie
Inleiding
Spinale chirurgie wordt aangeboden aan diegenen die, ondanks conservatieve behandeling, geen zinvolle verbeteringen bereiken. Bij deze operaties is het de bedoeling om de onderliggende pathologie van de wervelkolom aan te pakken. Het is van cruciaal belang om te onderzoeken welke factoren functioneel herstel na een rugoperatie voor chronische lage rugpijn kunnen voorspellen, aangezien het aantal operaties toeneemt en de effecten vaak suboptimaal zijn. We zijn allemaal wel eens een patiënt tegengekomen die een ruggengraatoperatie heeft ondergaan, maar niet goed is hersteld, toch? Om dit te voorkomen, zou het interessant zijn om te zien wie het meeste baat heeft bij deze chirurgische ingrepen. Daarom was deze studie gericht op het identificeren van factoren die functioneel herstel na spinale chirurgie voor chronische lage rugpijn voorspellen op basis van de bestaande literatuur.
Methoden
Deze systematische review onderzocht preoperatieve factoren die functioneel herstel voorspellen na spinale chirurgie bij volwassenen met chronische lage rugpijn. De deelnemers waren gepland voor primaire lumbale of lumbosacrale chirurgie. Chronische lage rugpijn werd gedefinieerd als rugpijn die minstens 3 maanden aanhield of terugkwam. Lumbale radiculaire pijn kon ook worden opgenomen en werd gedefinieerd als pijn die uitstraalt naar het been als gevolg van zenuwwortelcompressie. De meest voorkomende pathologieën waren discushernia, degeneratieve discusziekte en spondylose. De uitgevoerde operaties waren spinale fusie en discectomie.
Terugkeer naar het werk diende als indicatie voor functioneel herstel en werd minstens 3 maanden na de operatie beoordeeld. In aanmerking kwamen gerandomiseerde en niet-gerandomiseerde klinische onderzoeken en prospectieve of retrospectieve cohortonderzoeken, case-controlonderzoeken en onderzoeken op basis van registers.
Resultaten
In totaal waren er 8 rapporten van zes onderzoeken beschikbaar voor inclusie. Sociodemografische factoren die functioneel herstel na een wervelkolomoperatie voorspellen, ondersteund door bewijs van gemiddelde kwaliteit, waren oudere leeftijd, duur van het ziekteverzuim en het hebben van wettelijke vertegenwoordiging. Dit betekent dat hoe ouder de patiënt is wanneer hij een rugoperatie ondergaat, hoe kleiner de kans is dat hij weer aan het werk gaat. Leeftijd werd gedefinieerd als een categorische voorspeller: >48 of >50 jaar. De duur van het ziekteverlof had een significant klein effect op de terugkeer naar het werk. Dit betekent dat hoe langer het ziekteverlof duurt, hoe kleiner de kans is dat de patiënt weer aan het werk gaat. Hetzelfde gold voor mensen met juridische vertegenwoordiging, waar het effect op terugkeer naar het werk ook negatief maar klein was.
Een kleine associatie tussen inkomen en terugkeer naar het werk werd gevonden in 2 onderzoeken naar bias met een laag risico, waar deelnemers met een hoger weekloon en huishoudinkomen een hogere kans hadden op RTW na de operatie. Dit effect werd echter niet ondersteund door de meta-analyse, aangezien de gepoolde aangepaste OR niet significant was. De meta-analyse had een hoge heterogeniteit (84%), wat een deel van de reden kan zijn voor de niet-significantie. Dit moet verder worden geanalyseerd.
Psychologische factoren die ondersteund werden door bewijs van matige kwaliteit waren het hebben van psychiatrische comorbiditeit en depressie. Deelnemers met enige psychiatrische comorbiditeit (inclusief affectieve stoornissen en schizofrenie) hadden in de aangepaste analyse een lagere kans op terugkeer naar werk na de operatie. Deelnemers met een klinische diagnose van depressie hadden minder kans om weer aan het werk te gaan dan degenen zonder. Helaas werd de forest plot van deze psychologische factoren niet gepresenteerd.
Questions and thoughts
De operatie moet de onderliggende pathologie van de wervelkolom kunnen corrigeren. In de praktijk moet dit worden bevestigd. In werkelijkheid wijten patiënten hun klachten vaak aan een discushernia die ze jaren geleden hebben gehad. Maar omdat we weten dat herniaties bij sommigen spontaan kunnen verdwijnen, zou er geen indicatie zijn voor een operatie. Toch willen sommige patiënten doorgaan met een operatie. Als je een patiënt tegenkomt die in het verleden een discushernia heeft gehad, maar die zich bij je meldt met herval van beenpijn en zonder neurologische bevindingen, kun je je afvragen of de aanhoudende rugpijn nog steeds toe te schrijven is aan een hernia. Waarschijnlijk niet. Spinale chirurgie zal in dit geval niet erg effectief zijn. Daar heb je een belangrijke rol in de opvoeding van deze patiënt. Leg uit dat er hoogstwaarschijnlijk geen zenuwwortel bekneld zit of geen tussenwervelschijf is verschoven. In deze studie werd ook lumbale radiculaire pijn opgenomen en gedefinieerd als "pijn die uitstraalt naar het been als gevolg van zenuwwortelcompressie". Helaas wordt op deze manier de gedachte versterkt dat uitstralende pijn in het been wordt veroorzaakt door een beknelling van de zenuwwortel. Toch weten we dat ontsteking van de zenuwwortel of rond de zenuw ook kan bijdragen aan radiculaire beenpijn. Deze informatie kan al geruststellend zijn voor veel getroffen patiënten. Probeer in plaats daarvan geen nocebo-effect te creëren wanneer je communiceert met iemand die je ziet voor zijn uitstralende pijn in zijn been!
Terugkeer naar het werk was het primaire resultaat van deze studie en dit zou volledig functioneel herstel moeten weerspiegelen. Wanneer iemand in staat is om zijn taak weer op te nemen, kan het inderdaad lijken alsof hij volledig hersteld is. Terugkeer naar het werk kan echter verschillende definities hebben; terugkeer naar onbeperkt werk, terugkeer voor minstens 6 maanden, terugkeer naar het werk met aanpassingen, deeltijdse terugkeer naar het werk,... Er blijkt dus nog heel wat heterogeniteit te zijn in de uitkomstmaat voor terugkeer naar het werk.
Talk nerdy to me
De review werd prospectief geregistreerd en gerapporteerd volgens de PRISMA-richtlijnen. Relevante databases en referentielijsten van relevante systematische reviews werden doorzocht om zoveel mogelijk in aanmerking komende artikelen op te halen. De gebruikte methodologie was ook niet restrictief. Er was geen gedefinieerde minimumset van vergelijkende prognostische factoren. Prognostische factoren op het gebied van radiografie of genetica of factoren die intra- of postoperatief verzameld werden, vielen buiten het bereik van dit onderzoek. Er was geen vereiste om te werken voor de operatie. Dit lijkt me niet echt een probleem. Uit het gedeelte over de studiekenmerken bleek dat alle deelnemers vóór de operatie werkten, behalve in één onderzoek, waar slechts 14% vóór de operatie werkloos was.
De follow-up moest minstens 3 maanden duren. De duur van de follow-up in de geïncludeerde onderzoeken varieerde tussen 6 en 36 maanden. Toch hadden de meeste onderzoeken een follow-up periode van 24 of 36 maanden. Daarom kunnen deze resultaten worden geïnterpreteerd als uitkomsten op middellange termijn, beoordeeld enkele jaren nadat de spinale chirurgie werd uitgevoerd.
Vijf van de geïncludeerde onderzoeken waren prospectief van aard, drie omvatten retrospectieve cohorten. Dit betekent dat in bijna een derde van de geïncludeerde onderzoeken gegevens werden verzameld over gebeurtenissen in het verleden. Dit kan enkele beperkingen hebben, omdat bijvoorbeeld vertekening door herinneringen de resultaten kan hebben beïnvloed. Voor de onderzochte factoren in een meta-analyse was de heterogeniteit laag, behalve voor de factor inkomen. Maar uit de meta-analyse bleek dat het effect van inkomen niet significant was. Misschien heeft de hoge heterogeniteit in de twee gepoolde onderzoeken de significantie beïnvloed.
Take home messages
In het algemeen omvatte het onderzoek weinig artikelen, dus de bewijsbasis is beperkt. Daarom zou ik niet te veel nadruk leggen op de effecten die worden ondersteund door laag of zeer laag bewijs totdat deze worden bevestigd door toekomstige onderzoeken. De factoren die functioneel herstel na een spinale operatie voorspellen en die ondersteund worden door matig bewijs (leeftijd, duur van het ziekteverzuim, wettelijke vertegenwoordiging, psychologische comorbiditeit en depressie) kunnen richtinggevend zijn voor uw prognose. U begrijpt dat deze factoren niet aanpasbaar zijn, dus ze zullen puur informatief zijn bij het bepalen van uw prognose, maar ze zullen geen deel uitmaken van uw behandelstrategie.
Referentie
HOE VOEDING EEN CRUCIALE FACTOR KAN ZIJN VOOR CENTRALE SENSITISATIE - VIDEOLEZING
Bekijk deze GRATIS videolezing over Voeding & Centrale Sensitisatie door Europa's #1 chronische pijn onderzoeker Jo Nijs. Welk voedsel patiënten moeten vermijden zal je waarschijnlijk verbazen!
