Inleiding

Bekkenbodemdisfunctie en diastasis recti abdominis (DRA) komen vaak voor na de bevalling en hebben vaak nog lang na de bevalling invloed op de kwaliteit van leven van de vrouw. Problemen zoals urine-incontinentie, verzakking van het bekkenorgaan en seksuele disfunctie kunnen blijven bestaan, waardoor er behoefte is aan effectieve revalidatiestrategieën.

Hoewel lichaamsbeweging algemeen wordt aanbevolen als eerstelijnsbehandeling, blijft de effectiviteit ervan - vooral in het eerste jaar na de bevalling - onderbelicht. Deze systematische review onderzoekt het meest recente bewijs over de effecten van oefeningen voor bekkenbodemdisfuncties en DRA, en geeft zo vorm aan toekomstige richtlijnen voor zorg na de bevalling.

Methode

Bevolking

Dit onderzoek richtte zich op individuen in het eerste jaar na de bevalling. Studies met deelnemers na 12 maanden werden alleen meegenomen als de interventie voor het einde van het jaar was begonnen.

Interventie (blootstelling).

Deze review onderzocht de effecten van elke vorm van postpartum oefeningen op bekkenbodemdisfuncties, of deze nu objectief (bijv. trackers) of subjectief (bijv. zelfgerapporteerd) gemeten werden. Het omvatte:

• Alle soorten (kracht, aerobics, bekkenbodem, etc.), intensiteit en duur - van eenmalige sessies tot langlopende programma's.
• Oefenprogramma's (bijv. bekkenbodemtraining) en gecombineerde interventies (bijv. oefening + biofeedback), hoewel groepen die alleen oefeningen deden werden geanalyseerd als beide aanwezig waren.
• Interventies die beginnen in het eerste jaar na de bevalling, zelfs als ze begonnen zijn tijdens de zwangerschap (zolang de meeste na de bevalling plaatsvonden). Indien beschikbaar, werden de uitgebreide follow-up gegevens ingedeeld in twee fasen: de onderhoudsfase (na de interventie tot aan de follow-up) evalueerde aanhoudende effecten, terwijl de analyse van de langetermijneffecten (baseline tot aan de follow-up) inzicht gaf in cumulatieve voordelen.

De review omvatte onderzoeken waarin de effecten van oefeningen voor bekkenbodemdisfuncties na de bevalling werden vergeleken met verschillende controlecondities: geen interventie (inclusief standaardzorg), benaderingen met minimaal contact (zoals online programma's of alleen educatie), alternatieve oefenprotocollen (variërend in frequentie, intensiteit, duur, volume of type) en actieve controlegroepen (zoals oefenprogramma's met een lage intensiteit).

Dit brede scala aan vergelijkingsmateriaal maakte een uitgebreide evaluatie mogelijk van de effectiviteit van oefening op bekkenbodemdisfuncties bij verschillende implementatiebenaderingen.

Uitkomsten en beoordelingsmethoden

Het onderzoek evalueerde vijf belangrijke resultaten - urine-incontinentie, anale incontinentie, prolapses van bekkenorganen, seksuele functie en diastasis recti abdominis (DRA) - met behulp van zowel subjectieve metingen (waaronder gevalideerde instrumenten zoals de Urinary Distress Inventory en ICIQ-UI Short Form voor symptoomrapportage) als objectieve klinische beoordelingen (met name schuifmaat of echografie voor het kwantificeren van de interrectusafstand in DRA-gevallen).

Opzet onderzoek

De beoordeling omvatte alle primaire onderzoeksopzetten, met uitzondering van verslagen van een enkel geval, narratieve syntheses en systematische reviews.

Studieselectie en gegevensextractie

Zoekresultaten werden ontdubbeld in Covidence en vervolgens onafhankelijk gescreend door twee beoordelaars. Artikelen die aan de criteria voldeden, werden volledig beoordeeld en meningsverschillen werden bij consensus opgelost. Twee beoordelaars verzamelden gegevens met behulp van gestandaardiseerde formulieren, geverifieerd door een expert, over onderzoeksopzet, interventies en uitkomsten, waar nodig aangevuld met zoekopdrachten van de auteur.

Zekerheid van bewijs Beoordeling

De bewijskracht werd beoordeeld met behulp van het GRADE-raamwerk. Gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) begonnen als bewijs met een hoge mate van zekerheid, maar werden afgewaardeerd vanwege vertekeningsrisico, indirectheid, inconsistentie, imprecisie of publicatiebias. Niet-RCT's en observationele onderzoeken begonnen als bewijs met lage zekerheid, maar konden worden opgewaardeerd voor sterke effecten of dosis-responsrelaties.

Twee beoordelaars beoordeelden onafhankelijk van elkaar het risico op vertekening met behulp van gemodificeerde criteria van het Joanna Briggs Institute (JBI) en evalueerden de onderzoeksopzet, meetnauwkeurigheid, beïnvloedende factoren en statistische methoden. Meningsverschillen werden opgelost door middel van discussie.

De onderzoekers beoordeelden mogelijke beperkingen in het bewijs door vier belangrijke factoren te onderzoeken:

Inconsistentie tussen studieresultaten werd geëvalueerd met behulp van Cochran's Q-test en I2-statistieken, waarbij een I2-waarde van meer dan 50% wees op substantiële heterogeniteit die nader onderzoek vereiste.

Indirectheid werd overwogen als er significante variaties bestonden in studiepopulaties of interventieprotocollen.

Onnauwkeurigheid werd vastgesteld wanneer studies kleine steekproefgroottes hadden (minder dan 300 deelnemers per groep) of te grote betrouwbaarheidsintervallen.

Publicatiebias werd alleen onderzocht in meta-analyses die ten minste 10 studies omvatten, omdat kleinere aantallen studies een dergelijke beoordeling onbetrouwbaar maken.

Resultaten

Training bekkenbodem

De meeste studies van hoge kwaliteit onderzochten bekkenbodemspieroefeningen. De programma's varieerden aanzienlijk:

• Sommige vrouwen deden korte sessies van 5 minuten, anderen trainden tot 3 keer per dag
• Programma's gestart vanaf de late zwangerschap tot 6 maanden na de geboorte
• De meesten gebruikten alleen gerichte bekkenbodemoefeningen, terwijl een paar speciale hulpmiddelen zoals biofeedback toevoegden.
• Verrassend genoeg waren er geen onderzoeken die reguliere fitnessprogramma's (zoals cardio- of krachttraining) testten.

Buikherstel

Voor abdominale separatie (diastasis recti) toonden 28 onderzoeken aan:

• De beste resultaten kwamen van specifieke buikspieroefeningen, soms gecombineerd met bekkenbodemwerk
• Sommige programma's gebruikten extra ondersteuning zoals speciale banden of ordners
• De timing van de oefeningen varieerde sterk - sommigen begonnen direct na de geboorte, anderen tot een jaar later.

Sessies duurden 5-50 minuten en vonden wekelijks tot dagelijks plaats.

De bewijskracht van de verschillende onderzoeken varieerde van hoog tot zeer laag. De meest voorkomende beperking was onnauwkeurigheid, voornamelijk als gevolg van kleine steekproefgroottes die het statistisch vermogen om zinvolle effecten te detecteren verminderden. Veel onderzoeken kregen ook een lagere beoordeling voor indirectheid, omdat ze oefening vaak combineerden met mede-interventies (zoals biofeedback, elektrische stimulatie of houdingstraining), waardoor het moeilijk was om het specifieke effect van oefening op bekkenbodemdisfuncties te isoleren. Publicatiebias kon niet worden beoordeeld omdat de meeste meta-analyses minder dan 10 studies omvatten.

Risico op urine-incontinentie:

Uit post-interventie analyse van acht RCT's bleek dat bekkenbodemspiertraining de kans op incontinentie significant verminderde met 41%, zij het met matige heterogeniteit (I2=71%). De bewijskracht werd beoordeeld als matig, afgewaardeerd voor indirectheid vanwege verschillende co-interventies in studies.

Gevoeligheidsanalyse: Geen significant verschil tussen alleen bekkenbodemtraining (OR 0,63) en gecombineerde interventies (OR 0,30), hoewel de laatste een sterker (maar niet significant) effect liet zien.

Subgroepanalyses: Geen statistisch significante verschillen op basis van:

• Interventietijdstip postpartum (p=0,71)
• Wijze van bevallen (vaginaal/keizersnede; p=0,74)
• Supervisieniveau of programmatype (beide p=0,38)
• Het type oefening en starttijdstip konden niet worden geanalyseerd vanwege onvoldoende gegevens.

Veranderingen in de ernst van urine-incontinentie symptomen

De gepoolde analyse toonde geen significante verbetering van de ernst van de symptomen met bekkenbodemspiertraining (PFMT) versus controle, met een zeer lage mate van zekerheid als gevolg van heterogeniteit en onnauwkeurigheid.

Gevoeligheidsanalyses

• PFMT alleen liet geen voordeel zien, terwijl gecombineerde interventies (PFMT + co-

therapieën) paradoxaal de ernst van de symptomen deed toenemen ten opzichte van controles (p=0,03). Subgroepanalyses

• Begeleide groepstraining verminderde de ernst significant (SMD - 1,22, matige zekerheid).
• Thuisprogramma's zonder toezicht hadden geen effect.
• Er werden geen verschillen gezien naar tijdstip of toedieningsvorm (alle p>0,05).

Risico op anale incontinentie

Analyse na de interventie suggereerde een vermindering van 42% van de kansen met PFMT, hoewel dit geen statistische significantie bereikte. De bewijskracht was laag, afgewaardeerd voor indirectheid en imprecisie.

Gevoeligheidsanalyse:

• Geen verschil tussen alleen PFMT en gecombineerde interventies (p=0,87).

Subgroepanalyses:

• Geen significante effecten op basis van interventietijd postpartum (p=0,08).
• Voor andere subgroepen (toedieningsvorm, type oefening, etc.) ontbraken voldoende gegevens.

Veranderingen in de ernst van anale incontinentiesymptomen

Eén RCT vond dat gecombineerde bekkenbodemspiertraining (PFMT) en co-interventies anale incontinentiesymptomen meer verminderden dan controle, gemeten met de Colorectal- Anal Distress Inventory.

De bewijskracht was echter laag vanwege de kleine steekproefomvang en het gebruik van gecombineerde therapieën in plaats van alleen PFMT. Hoewel de resultaten wijzen op een mogelijk voordeel, betekenen de geringe statistische significantie (CI nauwelijks groter dan nul) en de beperkingen van het onderzoek dat de conclusies voorlopig blijven. Grotere studies zijn nodig om deze bevindingen te verifiëren.

Verandering in seksuele functie.

Twee gerandomiseerde onderzoeken (n=118) evalueerden veranderingen in seksuele functie met behulp van de Female Sexual Function Index (FSFI). De gecombineerde analyse liet geen significant verschil zien tussen bekkenbodemspiertraining en controlegroepen, met zeer lage zekerheid van bewijs vanwege hoge inconsistentie (I2=91%) en imprecisie.

Gevoeligheidsanalyse liet tegengestelde effecten zien:

• PFMT alleen verbeterde de seksuele functie in één onderzoek
• Gecombineerde PFMT+co-interventies verslechterden de uitkomsten in een andere
• Dit significante verschil (p=0,001) suggereert dat het type interventie van grote invloed is op de resultaten.

Subgroepanalyses konden niet worden uitgevoerd omdat er onvoldoende onderzoeken waren die alleen de aanpak van lichaamsbeweging onderzochten.

Risico op prolaps van bekkenorganen

Twee RCT's onderzochten of bekkenbodemspiertraining (PFMT) het risico op prolaps van bekkenorganen beïnvloedt. De gepoolde analyse vond geen significant verschil tussen gecombineerde PFMT+co-interventies en controles, met bewijs met lage zekerheid vanwege onnauwkeurigheid en hoge heterogeniteit (I2=84%).

Gevoeligheidsanalyse:

• PFMT alleen verminderde de kans op prolaps significant met 56%.
• Gecombineerde interventies toonden geen voordeel.

Subgroepanalyses:

• Niet haalbaar vanwege slechts één onderzoek met alleen PFMT.

Dit suggereert dat bekkenbodemoefeningen alleen verzakking kunnen helpen voorkomen en dat het toevoegen van andere behandelingen dit voordeel teniet kan doen.

Veranderingen in inter-recti afstand gemeten in rust

Bij aanvang was de gemiddelde inter-rectus afstand (IRD) bijna identiek tussen de groepen, in overeenstemming met de algemene populatienormen (2,2 cm). Na de interventie verminderde buikspiertraining de IRD met 0,52 cm meer dan de controle, hoewel de bewijskracht laag was vanwege indirectheid (gevarieerde co-interventies) en imprecisie (kleine steekproeven, brede CI). De heterogeniteit was zeer hoog (I2=91%).

Gevoeligheidsanalyse:

• Gecombineerde interventies (training + co-therapieën) lieten een grotere IRD-reductie zien (-1,54 cm) dan training alleen (-0,35 cm).
• Bewijszekerheid: Laag voor gecombineerd, matig voor alleen training.

Subgroepanalyse:

• Programma's zonder supervisie verminderden IRD meer dan programma's met supervisie (-0,87 cm vs. -0,35 cm; p=0,02).
• Geen verschillen naar meetlocatie, type oefening of leveringswijze (alle p>0,05).

Verandering in inter-recti afstand gemeten tijdens een hoofdheftaak

Bij aanvang was de inter-rectus afstand (IRD) tijdens het optillen van het hoofd vergelijkbaar tussen de groepen. Na de interventie liet de buikspiertraining een 0,47 cm grotere IRD-reductie zien ten opzichte van controles met bewijs van matige zekerheid (afgewaardeerd voor imprecisie). De heterogeniteit was matig (I2=63%).

Gevoeligheidsanalyse:

• Niet uitgevoerd (geen onderzoeken met gecombineerde interventies).

Subgroepanalyse:

• Niet gesuperviseerde transversale buikspiertraining verminderde IRD significant (-0,79 cm, matige zekerheid).
• Opkrulprogramma's onder toezicht toonden geen voordeel.
• Geen effecten op basis van meetlocatie (p=0,77).

Questions and thoughts

De brede inclusiecriteria voor oefeninterventies in deze systematische review maken het moeilijk om definitieve conclusies te trekken over de meest effectieve benaderingen voor herstel van de bekkenbodem na de bevalling. Een belangrijke beperking is de mogelijke dosis-respons relatie van bekkenbodemspiertraining (PFMT) - het is mogelijk dat sommige onderzoeken geen voordelen lieten zien, simpelweg omdat de trainingsdosis (frequentie, intensiteit of duur) te laag was om meetbare effecten te produceren.

Bovendien omvatten de beoordeelde onderzoeken zeer heterogene populaties - sommige richtten zich op bevallingsgerelateerde verwondingen, terwijl andere gemengde presentaties onderzochten, zoals bekkenbodemdisfunctie met lage rugpijn. Deze variabiliteit beperkt de generaliseerbaarheid van de bevindingen en benadrukt de noodzaak van een betere classificatie van patiënten. Toekomstig onderzoek moet onderscheid maken tussen subgroepen (bijv. vrouwen met door trauma veroorzaakte bekkenbodemschade versus vrouwen met functionele zwakte) om te bepalen wie het meeste baat heeft bij PFMT versus andere therapieën.

De definitie van een klinisch zinvolle cutoff voor diastasis recti abdominis (DRA) blijft omstreden. Hoewel sommige onderzoeken een drempelwaarde van >2,2 cm suggereren, geeft recenter onderzoek met CT-scans aan dat een inter-rectus afstand (IRD) tot 3,4 cm (gemeten 3 cm boven de navel) nog steeds binnen de normale grenzen kan vallen.

In dit onderzoek werden deelnemers alleen geïncludeerd als ze een IRD groter dan 3,4 cm hadden, wat een strikter diagnostisch criterium weerspiegelt. Er is echter verder onderzoek nodig om de effectiviteit van beweeginterventies voor vrouwen met een ernstigere separatie (>5 cm) te evalueren, omdat het huidige bewijs in deze subgroep beperkt blijft.

Talk nerdy to me

Statistische analyse en narratieve synthese

De meta-analyse gebruikte gemiddelde verschillen (MD) voor uitkomsten die consistent gemeten werden (bijv. bekkenbodemspierkracht in mm Hg) en gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD) wanneer studies verschillende schalen gebruikten (bijv. gevarieerde symptoomvragenlijsten). SMD's, berekend via Hedges' g, kwantificeerden effectgroottes (0,2=klein, 0,5=matig, 0,8=groot). Voor binaire uitkomsten zoals incontinentieprevalentie werden odds ratio's (OR's) vergeleken tussen interventie- en controlegroepen, met OR<1 in het voordeel van lichaamsbeweging.

Onderzoeksgroepen en vergelijkingen

De onderzoekers organiseerden de onderzoeken op basis van hun ontwerp, waarbij ze gerandomiseerde onderzoeken apart hielden van niet-gerandomiseerde onderzoeken. Voor onderzoeken waarin verschillende trainingsprogramma's werden vergeleken (zonder een groep zonder oefeningen), bestempelden ze de intensievere of gespecialiseerde programma's als "Interventie 1" en de minder intensieve als "Interventie 2". Dit hielp hen om te zien welke aanpak beter werkte.

De effecten analyseren

Eerst keken ze of programma's met alleen lichaamsbeweging andere resultaten gaven dan programma's die lichaamsbeweging combineren met andere behandelingen (zoals biofeedback). Daarna keken ze naar specifieke factoren die de resultaten zouden kunnen beïnvloeden, zoals wanneer de oefening na de geboorte begon (voor of na 12 weken), hoe de baby ter wereld kwam (vaginale bevalling of keizersnede), het soort oefening en waar de buikspierafscheiding werd gemeten.

Omgaan met variaties in resultaten

Omdat onderzoeken vaak verschillende resultaten lieten zien, berekenden de onderzoekers hoeveel van deze variatie zinvol was (met behulp van I2 statistieken). Wanneer studies significant verschilden (I2 >50%), onderzochten ze mogelijke redenen, zoals verschillen in oefenprogramma's of deelnemersgroepen. Als ze belangrijke verschillen vonden (p < 0,05), onderzochten ze die verder om te begrijpen wat de variatie veroorzaakte.

Speciale aanpak voor buikspiermetingen

Voor onderzoeken die de scheiding van de buikspieren meten, gebruikten ze een speciale statistische methode om rekening te houden met meerdere metingen bij dezelfde deelnemers. Deze methode scheidde verschillen in drie soorten: meetfouten, verschillen binnen hetzelfde onderzoek en verschillen tussen verschillende onderzoeken. Dit zorgde ervoor dat hun conclusies nauwkeuriger waren.

Gegevens opnemen en rapporteren

Studies met ontbrekende of onduidelijke gegevens werden uitgesloten van de numerieke analyses. Voor onderzoeken die resultaten in verschillende formaten rapporteerden (zoals medianen in plaats van gemiddelden), zetten de onderzoekers de getallen om om ze vergelijkbaar te maken. Als studies niet numeriek geanalyseerd konden worden, vatten ze de bevindingen samen in woorden, waarbij ze ze ordenden op studieopzet en uitkomst.

Boodschap mee naar huis nemen

Onderzoek toont aan dat gerichte oefeningen voor bekkenbodem disfuncties zeer effectief zijn, met deze bewezen voordelen:

• 41% lager risico op urine-incontinentie - Training van de bekkenbodemspieren (PFMT) blijkt zeer effectief bij het voorkomen van incontinentie.
• Beste resultaten met groepstraining onder begeleiding - Gestructureerde, professioneel begeleide sessies leveren superieure resultaten op in vergelijking met alleen thuisoefeningen.
• Eenvoud wint - Basis PFMT werkt vaak beter dan complexe benaderingen met biofeedback of elektrische stimulatie.

Voor Diastasis Recti

• Richt je op de transversale buikspieren. Deze literatuuroverzichten kunnen nuttige ideeën geven voor oefeningen om voor te schrijven tijdens en na de zwangerschap https://app.physiotutors.com/research- reviews/abdominal-strengthening-postpartum
• Ongesuperviseerde programma's laten vaak betere resultaten zien dan gesuperviseerde programma's, dit zou te maken kunnen hebben met de therapietrouw van patiënten.
• Van basisactiveringstraining naar functionele bewegingen

Klinische aanbevelingen

• Begin vroeg: Begin met PFMT bij 2-3 maanden postpartum
• Verken de invloed van bekkenbodemdisfuncties op lichaamsperceptie, participatie en fysiek functioneren.
• Vooruitgang Slim :
  1. Ga van statische houdingen, die spieractivatie bevorderen, naar activering in de situatie, gebaseerd op bewegingen die de symptomen van de patiënt kunnen uitlokken.
  2. Aanpassen op basis van symptoomrespons.
  3. Volg symptoomveranderingen objectief met behulp van : Urinary Distress Inventory, korte vorm, vragenlijst urine-incontinentie korte vorm.

Luister naar deze podcast op Physiotutors voor meer informatie over bekkenbodemdisfuncties en fysiotherapie:

Bekkenbodemfysio met Dr. Sarah Haag

Referentie

Beamish NF, Davenport MH, Ali MU, et alImpact van postpartumtraining op bekkenbodemstoornissen en diastasis recti abdominis: een systematische review en meta-analyseBritish Journal of Sports Medicine 2025;59:562-575.