Inleiding

Vandaag bespreken we een artikel van een tijdje geleden van Michaleff et al. uit 2014. Deze studie werd opgezet om na te gaan of een uitgebreide fysiotherapeutische interventie beter was dan een korte adviesperiode bij chronische whiplashpatiënten. Uit eerdere proeven was geen gunstig effect gebleken bij acute whiplash, maar bij chronische whiplash was er niet veel degelijk bewijsmateriaal beschikbaar. Aangezien chronische whiplashgerelateerde aandoeningen een groot deel van de kosten van de gezondheidszorg vertegenwoordigen, is deze studie relevant om de impact van fysiotherapie te bepalen. De huidige studie onderzoekt dus fysiotherapie versus advies bij chronische whiplash.

Methode

Er werd een pragmatische, gerandomiseerde, gecontroleerde proef met twee groepen opgezet. De deelnemers die in aanmerking kwamen waren tussen 18-65 jaar en hadden een graad 1 of 2 whiplash opgelopen gedurende ten minste 3 maanden. Zij hadden ten minste een matige beperking in hun activiteiten als gevolg van hun pijn (bepaald door de Short Form 36-enquête) of een matig pijnniveau.

De interventiegroep kreeg een individueel afgestemd oefenprogramma dat gedurende 8 weken tweemaal per week en gedurende 4 weken eenmaal per week werd gevolgd. In totaal waren er 20 sessies, die allemaal onder toezicht van de fysiotherapeut plaatsvonden en 1 uur duurden. In de eerste vier weken,

werden specifieke oefeningen voor de halswervelkolom uitgevoerd. Deze omvatten craniocervicale flexie-oefeningen, nekverlengingsoefeningen, scapulaire training, posturale heropvoeding en sensorimotorische oefeningen. In de eerste week konden de oefeningen worden aangevuld met manuele therapietechnieken (met uitzondering van manipulaties). In de weken 4 tot 6 gingen de oefeningen over in een integratie van de specifieke nekoefeningen in functionele oefeningen. Daarna werd een gegradeerde activiteit gebruikt om de deelnemers te helpen de gestelde doelen te bereiken. Hier werden versterkings- en uithoudingsoefeningen voor de bovenste en onderste ledematen gebruikt en specifieke functionele taken geoefend. Bovendien werd van de eerste tot de laatste week aërobe lichaamsbeweging voorgeschreven. Verder kregen de deelnemers uit deze groep een thuisoefenprogramma van 12 weken.

De controlegroep ontving een educatief boekje voor patiënten dat diende als leidraad voor het beheer. U kunt het boekje vinden via deze link. Dit boekje werd aan de deelnemers gegeven tijdens een consult van 30 minuten met een fysiotherapeut. In deze sessie lazen de deelnemers het boekje en mochten ze vragen stellen. De oefeningen werden geoefend met minimale begeleiding van de fysiotherapeut. Vervolgens kregen zij de opdracht de adviezen uit te voeren en de oefeningen thuis te doen. Zij konden 2 telefoongesprekken voeren met de fysiotherapeut om hun vragen te verduidelijken.

Het primaire resultaat was de gemiddelde pijnintensiteit gedurende de voorafgaande week op een numerieke beoordelingsschaal van 0-10, die werd gemeten bij de uitgangswaarde, 14 weken, 6 maanden en 12 maanden.

Resultaten

De proef omvatte 86 deelnemers in elke groep. Uit de follow-up bleek dat de deelnemers goed bij de proef bleven. Na 14 weken, 6 maanden en 12 maanden werden respectievelijk 91%, 84% en 87% van de deelnemers geanalyseerd. Uit de kenmerken van de opgenomen deelnemers blijkt dat de meeste deelnemers vrouwen van middelbare leeftijd waren die al bijna 2 jaar symptomen hadden. Het grootste deel van de steekproef kwam in aanmerking voor schadevergoeding en ongeveer een derde had een schadevergoeding betaald.

De therapietrouw was goed, met een mediaan van 17 van de maximaal 20 behandelingssessies. Uit de analyse bleek dat de interventiegroep geen betere resultaten had in de primaire of secundaire analyses. Dit betekent dat het uitgebreide fysiotherapeutische protocol niet beter was dan het advies.

Questions and thoughts

Ik vraag me vaak af waarom sommige ingrepen beter zijn dan andere. In het algemeen blijkt uit veel proeven dat interventies doeltreffend zijn als zij training in lichaamsbeweging omvatten, al dan niet gecombineerd met goed advies, coaching en geleidelijke herintroductie van het individu in de gewenste taken/sporten. Meestal zijn de interventies goed omdat ze specifiek zijn voor iemands letsel, progressief zijn in de tijd, of vaak worden uitgevoerd, zodat het individu kan herstellen. Bij proeven als deze, waarbij een dergelijke interventie werd vergeleken met een zeer korte controle-interventie, zouden wij meestal verwachten dat de interventie beter presteert dan de controlegroep, omdat die gewoon meer doet. In dit proces was dat niet het geval.

Wat kan de oorzaak zijn van het ontbreken van een relevant voordeel van een dergelijke uitgebreide interventie? Misschien was de uitkomstmaat niet de meest geschikte. Voor deelname aan deze studie was een ten minste matig pijnniveau vereist, maar een klinisch belangrijk verschil werd vastgesteld op ten minste 2 punten op de NRS-schaal. De pijnniveaus bij aanvang waren 5,5 en 5,9 op 10 voor respectievelijk de interventie- en de controlegroep. Wij weten dat het waarschijnlijker is belangrijke pijnverminderingen te vinden wanneer de aanvankelijke pijnscores hoog zijn (regressie naar het gemiddelde).

Een andere mogelijke factor die kan bijdragen tot het ontbreken van belangrijke uitkomsten is het feit dat de gemiddelde pijnintensiteit in de voorafgaande week een uitkomst is die onderhevig kan zijn aan herinneringsvertekening, en dat patiënten hun pijnniveau kunnen over- of onderschatten wanneer hen naar de voorafgaande week wordt gevraagd. Weet je nog wat je afgelopen dinsdag hebt gegeten? Verder wordt aanbevolen om bij chronische pijn niet specifiek op de pijn te focussen, maar meer aandacht te besteden aan iemands functionele capaciteiten. Als u hun niveau van functioneren kunt verbeteren, zullen zij in het algemeen veel beter worden, ondanks een zekere mate van aanhoudende pijn.

Iets wat je jezelf moet afvragen is of de patiënt voor je er baat bij heeft om niet te herstellen. Vooral als ze een claim hebben afgehandeld. Niet iedereen krijgt inderdaad een vergoeding, maar als iemand de kans krijgt, zal hij het waarschijnlijk proberen. Dit is een potentiële zwarte vlag. Het feit dat een derde van de deelnemers een schadeclaim had geregeld en meer mensen in aanmerking kwamen voor een schadevergoeding dan niet, kan een andere mogelijke verklaring zijn. De auteurs stellen: "De subjectieve aard van whiplashgerelateerde aandoeningen betekent dat het letsel in sommige samenlevingen wordt geassocieerd met verdenking van malingering en frauduleuze verzekeringsclaims." Noch de subjectieve, noch de objectieve uitkomsten verbeterden echter, dus de auteurs vinden malingering onwaarschijnlijk. Iets om over na te denken...

Talk nerdy to me

De steekproefgrootte werd goed berekend en er waren 172 deelnemers nodig om deel te nemen aan het onderzoek. De resultaten laten geen klinisch belangrijke verschillen zien in de primaire en secundaire uitkomsten. Daarmee is dit onderzoek in overeenstemming met de conclusies van het Britse MINT-onderzoek. De auteurs wijzen op de mogelijkheid dat nociceptieve hyperexciteerbaarheid en posttraumatische stresssymptomen van invloed zijn op (het ontbreken van) relevante uitkomsten bij deze aandoening.

Take home messages

Deze studie uit 2014 toonde geen gunstige effecten van fysiotherapie versus advies voor chronische whiplash. Dit werd verder ondersteund door bewijs in 2017 van Griffin et al. Zij vonden geen klinisch betekenisvolle verschillen tussen uitgebreide oefenprogramma's, die algemene lichaamsbeweging omvatten, en controles met minimale interventie op de middellange en lange termijn. Verder onderzoek naar de effectieve behandeling van patiënten met chronische whiplashgerelateerde symptomen wordt dus aanbevolen.

Referentie

Michaleff ZA, Maher CG, Lin CW, Rebbeck T, Jull G, Latimer J, Connelly L, Sterling M. Comprehensive physiotherapy exercise programme or advice for chronic whiplash (PROMISE): a pragmatic randomised controlled trial. Lancet. 2014 Jul 12;384(9938):133-41. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60457-8. Epub 2014 Apr 4. PMID: 24703832.

Aanvullende referentie

Griffin A, Leaver A, Moloney N. General Exercise does not Improve Long-Term Pain and Disability in Individuals With Whiplash-Associated Disorders: Een systematisch overzicht. J Orthop Sports Phys Ther. 2017 Jul;47(7):472-480. doi: 10.2519/jospt.2017.7081. Epub 2017 Jun 16. PMID: 28622749.