Inleiding

Substance use disorder (SUD) is een behandelbare neurogedragsstoornis die wordt gekenmerkt door het onvermogen om het gebruik van drugs, alcohol of medicijnen onder controle te houden1. In de VS heeft het overmatig voorschrijven van opioïden voor chronische pijn een verwoestende SUD-epidemie gevoed, maar fysiotherapie, een discipline die bij uitstek is toegerust om pijn aan te pakken door middel van beweging en neurowetenschap, blijft onderbenut bij deze populatie.

Met gespecialiseerde expertise in functionele revalidatie en voortschrijdende kennis in de pijnwetenschap, bevinden fysiotherapeuten zich in een unieke positie om deze schadelijke cyclus te doorbreken. Patiënten met SUD hebben vaak een verminderde cardiovasculaire conditie, spierzwakte en mobiliteitsproblemen - allemaalgebieden die binnen het bereik van de fysiotherapie vallen.

Hoewel dit artikel zich richt op opioïden-gerelateerde gevallen (die de Amerikaanse crisis weerspiegelen), laten de bevindingen zien hoe fysiotherapie voor stoornissen in middelengebruik de bredere psychiatrische zorg kan transformeren. We dagen de traditionele grenzen van de praktijk uit door:

1. Aanpak van pijn zonder afhankelijkheid van opioïden door middel van evidence-based, niet-farmacologische strategieën.
2. Herstel van fysieke functie om SUD-gerelateerde deconditionering te bestrijden.
3. Uitbreiding van de rol van fysiotherapeuten in multidisciplinaire SUD-teams, het overbruggen van hiaten in de holistische zorg.

Methoden

Deelnemers

De deelnemers werden gerekruteerd uit twee residentiële Addiction Recovery Care (ARC) centra binnen hetzelfde Amerikaanse gezondheidszorgsysteem. Het cohort bestond uitsluitend uit vrouwen die een medicamenteuze poliklinische of intensieve poliklinische behandeling ondergingen voor een stoornis in middelengebruik (SUD), die allemaal voldeden aan de volgende criteria: (1) aanwezigheid van musculoskeletale pijn, (2) minimaal 5 dagen na het afkicken van alcohol of drugs, en (3) het volgen van een medicamenteuze detoxificatietherapie.

Werving en procedures

Patiënten die in aanmerking kwamen, werden doorverwezen door verplegend personeel en kregen gratis fysiotherapie aangeboden voor stoornissen in middelengebruik tijdens een speciaal consult. Tijdens deze sessie vulden de deelnemers uitgangsvragenlijsten in en werden na 30 dagen vervolgbeoordelingen uitgevoerd.

• ARC1 (Interventiegroep): Ontving gedurende 30 dagen tweemaal per week fysiotherapie, inclusief:
  • Groepssessies: Yoga, mindfulness ademhaling en begeleide wandelingen.
  • Wekelijkse lezingen van 30 minuten: Pijn neurowetenschappelijk onderwijs (PNE) en SUD-gerelateerde inhoud.
• ARC2 (controlegroep): Kreeg standaardzorg (medisch management, counseling, wandelsessies) zonder fysiotherapie of PNE.

Beide centra leverden identieke diensten, met uitzondering van fysiotherapie/PNE, om vertekening door prestatie te minimaliseren. De vragenlijsten werden persoonlijk afgenomen door de hoofdfysiotherapeut van het onderzoek om ervoor te zorgen dat de vragen van de deelnemers werden begrepen en beantwoord.

Klinische beoordelingen

Alle deelnemers ondergingen een uitgebreide fysiotherapeutische evaluatie, waaronder:

• Subjectieve voorgeschiedenis: Ziektebeeld, geestelijke gezondheid, pijnkenmerken, patronen in middelengebruik, blootstelling aan trauma (bijv. negatieve ervaringen in de kindertijd).
• Objectieve metingen: Actief bewegingsbereik, kracht, mobiliteit en sensorische tests (hypoalgesie/allodynie via palpatie).

Uitkomstmaten

Het onderzoek gebruikte twee primaire uitkomstmaten om de vooruitgang van de deelnemers te evalueren.

Centrale sensibiliseringsinventaris (CSI)

diende als eerste maat om de centralisatie van pijn te beoordelen op een schaal van 100 punten. De scores werden ingedeeld in vijf ernstniveaus: extreem (60-100), ernstig (50-59), matig (40-49), mild (30-39) en subklinisch (0-29).

De Recovery Exercise Program Index (REP Index) is een samengestelde tool met 70 punten, ontwikkeld door twee fysiotherapeuten die gespecialiseerd zijn in stoornissen in middelengebruik. Het combineert items van meerdere gevalideerde vragenlijsten om zelfeffectiviteit, slaap, lichamelijke activiteit en strategieën om met pijn om te gaan te beoordelen. Deze zelfgerapporteerde vragenlijst levert scores op variërend van 4 tot 70, waarbij lagere waarden duiden op een groter herstelpotentieel. Hoewel de betrouwbaarheid matig is (Cronbach's α ≥0,70) bij niet-SUD-populaties, is verdere validatie nodig voor SUD-cohorten.

Statistische analyse

Voor vergelijkingen bij aanvang werden onafhankelijke t-tests (continue gegevens) en chi-kwadraattests (categorische gegevens) gebruikt. Normaliteit van CSI en REP Index scores werd bevestigd via Shapiro-Wilk. Primaire analyse gebruikte 2×2 herhaalde-meetmethoden ANOVA (tussen-factor: groep [Fysiotherapie+PNE vs controle]; binnen-factor: tijd [voor/na]) met Bonferroni-gecorrigeerde post-hoc tests (α=0,05). Effectgroottes werden berekend met Cohen's d (klein<0,20; matig≥0,50; groot≥0,80). NNT-analyse identificeerde klinisch significante verbetering (CSI-reductie ≥10 punten + verlaging van de ernstcategorie bij patiënten met CSI>29 op de uitgangslijn). Analyses uitgevoerd in SPSS v28 (behalve Cohen's d via online calculator). Voor gedetailleerde statistische uitleg, zie het gedeelte "Talk Nerdy to Me".

Resultaten

Kenmerken deelnemer

Aan het onderzoek namen 84 vrouwen deel in zowel ARC1 (fysiotherapie+PNE) als ARC2 (controle) groepen. Demografische gegevens waren vergelijkbaar tussen de groepen (figuur 1), met uitzondering van de pijnverdeling: ARC2 deelnemers rapporteerden meer wijdverspreide pijn (71% had ≥3 aangedane lichaamsregio's) vergeleken met ARC1 (74% had 2 aangedane regio's). Met name kregen bijna alle deelnemers in beide groepen medicijnen voorgeschreven voor angst/depressie en ontgifting.

Uitkomsten centrale sensibiliseringsinventaris (CSI)

ANOVA met herhaalde metingen toonde significante tijd × groepsinteracties voor CSI-scores:

• ARC1 (Fysiotherapie+PNE): Grote effectgrootte verbetering (*d* > 0,80)
• ARC2 (controle): Matige effectgrootte verbetering (*d* > 0,50)

Beide groepen lieten in de loop van de tijd verbetering zien, maar de Fysiotherapie+PNE groep liet significant betere klinische resultaten zien. Initiële ernstige symptoomniveaus (CSI >40) waren vergelijkbaar tussen de groepen (ARC1: 81% vs ARC2: 84%). Na de behandeling behaalde 77% van de Fysiotherapie+PNE patiënten een klinisch significante verbetering (≥10 punten CSI reductie plus verbetering van de ernstcategorie), bijna het dubbele van de controles (44%). Deze superieure effectiviteit wordt weerspiegeld in de NNT van 3, wat betekent dat slechts drie patiënten behandeld hoeven te worden met Fysiotherapie +PNE voor één extra patiënt om zinvol voordeel te behalen ten opzichte van standaardzorg.

Herstel oefenprogramma index (REP Index)

Pretest REP Index scores verschilden significant tussen groepen (*p* < 0,05), mogelijk toe te schrijven aan de eenmalige pijnneurowetenschappelijke educatiesessie die ARC1 voor het onderzoek kreeg. Post-hocanalyse met Bonferroni-correctie bevestigd:

• ARC1: Grote effectgrootte (*d* > 0,80)
• ARC2: Matige effectgrootte (*d* > 0,50)

Vraag en gedachten

Hoewel het onderzoek veelbelovende resultaten laat zien bij het gebruik van Fysiotherapie+PNE bij SUD-herstel door middel van fysiotherapie voor stoornissen in middelengebruik, moeten verschillende methodologische factoren worden besproken. De afwezigheid van een gestandaardiseerd protocol en schijninterventie introduceert potentiële verwarring door placebo-effecten (verbetering als gevolg van de verwachtingen van de behandeling), contextuele factoren (niet-specifieke elementen zoals therapeutische omgeving of aandacht van de clinicus) en suggestiebias (beïnvloeding van het resultaat door communicatie van de onderzoeker). Het Hawthorne-effect (gedragsveranderingen door bewustwording van observatie) kan met name relevant zijn geweest, omdat ARC1-deelnemers vaker interacties hadden met de onderzoekende fysiotherapeut. Bovendien beperken de exclusieve vrouwelijke steekproef en het korte tijdsbestek van 30 dagen de generaliseerbaarheid.

Opmerkelijk is dat beide groepen CSI-verbetering vertoonden, mogelijk als gevolg van ongecontroleerde medicatie-effecten (detox/psychotrope drugs), natuurlijke hersteltrajecten of niet-specifieke therapeutische factoren. De auteurs hebben deze beperkingen aangepakt met het statistische hulpmiddel Number Needed to Treat (NNT). We zullen de statistische methoden verder onderzoeken in het gedeelte Talk Nerdy to Me om te verduidelijken hoe deze instrumenten de conclusies van het onderzoek vormgeven. Zoals hieronder wordt beschreven, leveren de NNT van 3 - berekend op basis van strikte klinische verbeteringscriteria (≥10-punts CSI-reductie + verslechtering van de ernst) - overtuigend bewijs voor de effectiviteit van fysiotherapie bij stoornissen in middelengebruik door middel van gecombineerde fysiotherapie+PNE-interventies. Deze bevinding komt overeen met bestaande literatuur over de effectiviteit van PNE bij chronische pijnpopulaties zonder SUD (zie deze link voor de systematische review).

Talk nerdy to me

Het onderzoek vergeleek de kenmerken van de deelnemers in de verschillende centra met behulp van onafhankelijke *t*-tests voor continue variabelen (bijv. leeftijd, basisscores) en chi-kwadraattests voor categorische variabelen (bijv. geslacht). Deze tests zorgden ervoor dat de groepen vóór de interventies statistisch vergelijkbaar waren, waardoor verstorende effecten werden verminderd.

De Shapiro-Wilk test beoordeelde of de uitkomstmaten (CSI en REP Index) een normale verdeling volgden (een symmetrische, klokvormige curve waarbij de meeste datapunten rond het gemiddelde liggen, met voorspelbare waarschijnlijkheden voor waarden die verder weg liggen). Beide variabelen voldeden aan dit criterium, waardoor parametrische tests zoals ANOVA gerechtvaardigd zijn. Voor niet-normale gegevens zijn niet-parametrische alternatieven nodig (bijvoorbeeld Wilcoxon-tests).

Behandeleffecten werden geanalyseerd met behulp van repeated-measures ANOVA, waarbij zowel de verschillen tussen de groepen (Fysiotherapie+PNE versus standaardzorg) als de veranderingen binnen de groepen in de tijd (van voor tot na de behandeling) werden beoordeeld. De Bonferroni-correctie werd toegepast op post-hocvergelijkingen om te controleren op type I-fouten (fout-positieven: concluderen dat een effect bestaat terwijl dat niet zo is). Door de significantiedrempel aan te passen (bijvoorbeeld van *p* ≤ 0,05 naar *p* ≤ 0,025 voor twee tests), zorgt deze methode voor conservatievere en betrouwbaardere resultaten.

Cohen's *d* kwantificeert de grootte van verschillen tussen groepen of tijdstippen. Waarden werden geïnterpreteerd als klein (*d* < 0,20), matig (*d* ≥ 0,50) of groot (*d* ≥ 0,80). Dit vult *p*-waarden aan door aan te geven of verschillen klinisch betekenisvol zijn en niet alleen statistisch significant.

Het onderzoek gebruikte het "Number Needed to Treat" (NNT) om het werkelijke effect van de behandeling te meten. Hier was de NNT 3, wat betekent dat voor elke 3 patiënten die werden behandeld met Fysiotherapie+PNE (versus geen behandeling), 1 extra patiënt een betekenisvolle verbetering bereikte - gedefinieerd als zowel een ≥10-punts vermindering van de pijnscore als het verminderen van één niveau van ernst van de symptomen. Een NNT van 3 wordt als zeer effectief beschouwd. Voor de context: een lagere NNT (zoals 2) betekent dat de behandeling meer mensen helpt (beter), terwijl een hogere NNT (zoals 10+) suggereert dat de behandeling een beperkt voordeel heeft. De NNT kan echter niet volledig de unieke bijdrage van PNE isoleren van de effecten van lichaamsbeweging vanwege ongecontroleerde medicatie en beperkingen in de onderzoeksopzet (bijv. het ontbreken van een shamgroep).

Take home messages

Ondanks methodologische beperkingen (bijv. potentiële placebo-effecten, ongecontroleerde contextuele factoren) belicht dit onderzoek naar fysiotherapie bij stoornissen in middelengebruik twee cruciale inzichten voor de klinische praktijk:

De opkomende rol van de fysiotherapeut in de verslavingszorg/psychiatrische zorg

• Klinisch betekenisvolle verbeteringen (NNT=3) aangetoond met Fysiotherapie+PNE bij vrouwen met SUD, zelfs te midden van complexe biopsychosociale factoren.
• Sluit aan bij het groeiende bewijs dat neurowetenschappelijk onderwijs op het gebied van beweging en pijn zowel de lichamelijke gezondheid als het gedrag kan verbeteren.

Opkomen voor fysiotherapeutische expertise

• Versterkt de waarde van Fysiotherapeuten in multidisciplinaire SUD-teams, met name voor:
  • Omgaan met opioïde-alternatieve pijnstrategieën
  • Aanpak van SUD-gerelateerde deconditionering
  • De cyclus pijn-substantiegebruik doorbreken
• Roept op tot kwalitatief hoogwaardigere onderzoeken om de effecten van specifieke fysiotherapeuten te isoleren en tegelijkertijd gebruik te maken van deze voorlopige resultaten uit de praktijk.

Deze bevindingen kunnen bijdragen aan discussies over de integratie van fysiotherapie voor middelenmisbruik in behandelprogramma's, terwijl de beperkingen van het onderzoek worden erkend als onderdeel van een evenwichtige evidence-based benadering.

Als u wilt weten hoe fysiotherapie het aantal recepten voor opioïden bij lage rugpijn kan verminderen, zie Friedman et al. (2020) voorbewijs ter ondersteuning van dit niet-farmacologische alternatief.

Referentie

De effecten van fysiotherapeutisch management en pijnneurowetenschappelijk onderwijs voor patiënten met musculoskeletale pijn die revalidatie ondergaan voor stoornissen in het gebruik van middelen: Een project voor kwaliteitsverbetering. Holly Johnson, Ramona Carper, Robert English, Yuyan Xia, en Tim L. Uhl.JOSPT Open 2025 3:3, 1-8