Inleiding

Femoroacetabulair impingement, een bewegingsgerelateerde aandoening van de heup met een trias van symptomen, klinische verschijnselen en beeldvormingsbevindingen, is een aandoening die vaak voorkomt bij actieve personen. Aangenomen wordt dat het een predisponerende factor kan zijn voor toekomstige heupartrose doordat het proximale femur herhaaldelijk tegen de acetabulaire rand aankomt, waarbij schuifkrachten worden uitgeoefend op het acetabulaire labrum en/of het kraakbeen. Behandelingen kunnen conservatief of chirurgisch zijn en deze zijn vaak vergeleken, maar het primaire resultaat van de meeste van deze RCT's was zelfrapportage en mogelijk beïnvloed door placebo-effecten. Om dit te ondervangen werd in deze studie getracht artroscopische heupchirurgie te vergelijken met fysiotherapie voor femoroacetabulair impingement aan de hand van een objectieve uitkomstmaat: het metabolisme van het heupkraakbeen.

Methoden

Een door een beoordelaar en een statisticus geblindeerde; multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie werd uitgevoerd om veranderingen in het heupkraakbeenmetabolisme te vergelijken tussen een chirurgische artroscopische ingreep en fysiotherapie voor femoroacetabulair impingement. Het primaire resultaat was het metabolisme van het heupkraakbeen, gemeten door vertraagde, met gadolinium versterkte MRI van kraakbeen (dGEMRIC) tussen baseline en 12 maanden follow-up.

De operatie bestond uit het behandelen van vormafwijkingen en daaruit voortvloeiende labraal- en kraakbeenpathologieën op een gestandaardiseerde manier. De benige resectie van de acetabulumrand en de kop-halsverbinding werd beoordeeld aan de hand van een intraoperatieve beeldversterkerfoto en/of een bevredigend bewegingsbereik van de heup zonder impingement.

In de fysiotherapiegroep kregen de deelnemers een veelzijdige aanpak, te beginnen met een beoordeling van de pijn, de functie en het bewegingsbereik van de heup. Verder omvatte het programma (i) een geïndividualiseerd en progressief oefenprogramma onder toezicht van een fysiotherapeut, (ii) voorlichting over de aandoening en de behandeling ervan, en (iii) advies over pijnbestrijding, waaronder verwijzing naar de huisarts van de deelnemer, of zo nodig verwijzing naar een echogeleide intra-articulaire steroïde-injectie om de deelnemers in staat te stellen het oefenprogramma uit te voeren wanneer de pijn hen daar anders van zou weerhouden.

Naast het primaire resultaat (de verandering in het glycosaminoglycaangehalte (GAG) van het kraakbeen van het heupgewricht) waren andere secundaire resultaten de structurele verandering van het heupgewricht gemeten door de semi-kwantitatieve MRI-score voor de hele heup van OA (HOAMS), de heupgerelateerde levenskwaliteit gemeten door de International Hip Outcome Tool-33 (iHOT-33), de Hip Invalid and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), de 12-Item Short Form Health Survey (SF-12), de door de patiënt ervaren algemene verbetering met behulp van een Global Improvement Scale (GIS), en de tevredenheid van de patiënt gemeten op een vijfpunts Likert-schaal.

Resultaten

De proef omvatte in totaal 99 patiënten, van wie er 49 werden toegewezen aan artroscopie en 50 aan fysiotherapie. De patiënten waren gemiddeld 33 jaar en hadden al 20 maanden femoroacetabulaire klachten. Cam was de meest voorkomende vorm van heup morfologie (63%). Ongeveer één op de vijf proefpersonen had bilaterale symptomen.

Na randomisatie kregen de proefpersonen in de heupartroscopiegroep een behandeling na gemiddeld 12,5 (SD 8,1) weken, terwijl de fysiotherapie eerder werd gestart met gemiddeld 4,7 (SD 2,3) weken. Drie patiënten van het fysiotherapie programma zijn overgestapt naar de operatiegroep. Na 12 maanden was het aangepaste groepsverschil in het kraakbeenmetabolisme van de heup in het voordeel van de fysiotherapie, maar dit effect was niet statistisch significant.

Wat de secundaire uitkomstmaten betreft, vertoonde de heupgerelateerde levenskwaliteit verbeteringen in beide groepen, terwijl het aangepaste groepsverschil op de iHOT-33 een grotere statistisch en klinisch belangrijke verbetering van 14,2 eenheden liet zien in de artroscopiegroep. Vergelijkbare verbeteringen in levenskwaliteit (EQ-5D-5L), HOOS-pijn en symptomen werden gezien in de artroscopiegroep. De HOAMS-score toonde een verslechtering van de kraakbeen- en labrumscores in de artroscopiegroep, maar dit kan worden verklaard door de tijdens de operatie gebruikte technieken (acetabulaire chondroplastie, microfracturen, chondraal herstel, scheiden van chondrolabrale verklevingen en verwijderen van littekenweefsel) of door een voorbijgaande ontstekingstoestand die het biochemische gehalte van het kraakbeen negatief kan beïnvloeden. Er was een verbetering in de door osteofyten aangetaste gebieden. Dit is volkomen logisch, want deze zijn verwijderd door de chirurg tijdens de heup artroscopie.

Talk nerdy to me

Goede aspecten van deze studie zijn onder meer de intention-to-treat analyse (waarbij alle proefpersonen volgens hun oorspronkelijke randomisatie worden onderzocht om mogelijke vertekening door uitsluiting van patiënten te voorkomen) en het feit dat de analyses werden gecorrigeerd voor de dGEMRIC-score op de basislijn en relevante basiskenmerken. De auteurs voerden ook per-protocol analyses uit, wat een beetje lastiger is omdat de resultaten vertekend kunnen zijn doordat alleen de patiënten worden vergeleken die de oorspronkelijk toegewezen behandeling hebben voltooid. Deze per-protocol analyses waren echter vooraf gespecificeerd en werden gebruikt om te vergelijken of er verschillen waren wanneer bij de analyses alleen werd gekeken naar patiënten die zich volledig aan de regels hielden. De per-protocol analyses lieten consistente uitkomsten zien in vergelijking met de intention-to-treat analyses. Subgroepanalyses toonden geen significante verschillen aan tussen beide behandelingsgroepen, behalve voor proefpersonen met hogere mediane baseline dGEMRIC indexscores (beter heupkraakbeenmetabolisme), die een significant verschil in verandering tussen de groepen lieten zien van -110,7 ms, ten gunste van fysiotherapie.

Er kunnen grote vraagtekens worden geplaatst bij het feit dat de vereiste steekproefomvang niet werd bereikt. Rekening houdend met drop-outs en cross-over van proefpersonen, moesten voor de berekening van de steekproefgrootte 140 deelnemers worden opgenomen. Toch zijn de auteurs er slechts in geslaagd 99 proefpersonen te includeren. Dit was, zo verklaarden de auteurs, te wijten aan een wijziging in de financiering van heupartroscopie door de Australische regering.

Questions and thoughts

De proef had niet de a priori vastgestelde steekproefomvang en de standaardafwijking bij aanvang van de primaire uitkomstmaat was groter dan die welke werd gebruikt bij de berekening van de steekproefomvang. Dit kan heterogeniteit hebben geïntroduceerd, waardoor het vermogen om een significant verschil in de analyse van het primaire resultaat te detecteren waarschijnlijk verder is ondermijnd. Dit verhoogt de kans dat het gebrek aan statistische significantie een type 2 fout is die ten onrechte veronderstelt dat de nulhypothese juist is. Daarom blijft de onzekerheid over het primaire resultaat bestaan, aangezien wij niet met zekerheid kunnen zeggen of de trend naar significantie voor fysiotherapie die het kraakbeenmetabolisme van de heup verbetert, een werkelijk effect had kunnen zijn wanneer de gewenste steekproefomvang zou zijn bereikt. Bovendien werden veel secundaire uitkomsten onderzocht, waardoor het risico op fout-negatieve en fout-positieve bevindingen toeneemt.

Take home messages

Er werden geen verschillen in het kraakbeenmetabolisme van de heup gezien tussen artroscopie en fysiotherapie na 12 maanden bij patiënten met FAI. Een trend naar statistische significantie kan worden waargenomen voor fysiotherapie voor femoroacetabulair impingement. Voor de primaire uitkomstmaat (heupkraakbeenmetabolisme) kan het feit dat niet aan de vereisten inzake steekproefgrootte werd voldaan, het gebrek aan statistische significantie weerspiegelen als een type 2-fout, wat betekent dat als gevolg van de underpowered analyse de power ontbrak om de nulhypothese te verwerpen. Oefening kan dus positieve effecten hebben gehad op het glycosaminoglycaangehalte in de fysiotherapiegroep.

Fysiotherapie werd eerder gestart dan chirurgie, waarschijnlijk omdat het gemakkelijker toegankelijk is en minder wachttijd vergt. Daarom bevelen wij aan te beginnen met fysiotherapie alvorens patiënten naar meer invasieve behandelingen te sturen, aangezien dit onderzoek geen superieure effecten kon aantonen op de primaire uitkomstmaat na heupartroscopie. Aangezien de fysiotherapie slechts geringe bijwerkingen heeft (spierpijn) kunnen wij erop vertrouwen dat zij door de meeste patiënten goed wordt verdragen. Na artroscopie klaagden daarentegen minder patiënten over bijwerkingen (33% in de artroscopiegroep versus 53% in de fysiotherapiegroep). Gerapporteerde bijwerkingen bij de artroscopie waren onder meer gevoelloosheid in de lies, het been of de voet, en problemen als gevolg van de inname van pijnmedicatie, die in vergelijking met spierpijn toch al ernstiger is.

Referentie

Hunter et al, Multi-centre randomised controlled trial comparing arthroscopic hip surgery to physiotherapist-led care for femoroacetabular impingement (FAI) syndrome on hip cartilage metabolism: the Australian FASHIoN trial. BMC Musculoskeletale Aandoeningen (2021) 22:697.