Onderzoek
Oefening
20 maart 2025
Vroege fysiotherapie versnelt herstel bij subacute milde TBI
Inleiding
Traditioneel berust de behandeling van licht traumatisch hersenletsel (mTBI) op passieve rust en geleidelijke hervatting van de activiteit. Hoewel de meeste patiënten binnen vier weken herstellen, heeft tot 30% last van aanhoudende klachten waarvoor fysiotherapie nodig kan zijn. Opkomend onderzoek suggereert dat fysiotherapie na traumatisch hersenletsel het herstel zou kunnen versnellen, maar het meeste bewijs komt van niet-gerandomiseerde onderzoeken gericht op jonge atleten.
Dit onderzoek wil deze leemte opvullen door de impact te onderzoeken van vroege fysiotherapie na traumatisch hersenletsel versus uitgestelde fysiotherapie op evenwichtscontrole in een bredere populatie, waaronder in de gemeenschap wonende volwassenen die vaak over het hoofd worden gezien in de mTBI-zorg.
Door zowel zelfgerapporteerde symptomen als objectieve metingen zoals de Central Sensorimotor Integration (CSMI) Test te integreren, konden de onderzoekers onderzoeken of fysiotherapie in een vroeg stadium de sleutel zou kunnen zijn tot snellere symptoomoplossing en betere motorische prestaties.
Methoden
Opzet onderzoek:
Deze gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) onderzocht de timing van fysiotherapie na traumatisch hersenletsel (mTBI) van invloed is op het herstel. Deelnemers werden gerandomiseerd in twee groepen. De vroege fysiotherapiegroep begon binnen een week na de baseline test en de late fysiotherapiegroep begon na een wachttijd van 6 weken. Alle deelnemers ondergingen beoordelingen voor en na de interventie, waarbij de late therapiegroep een extra beoordeling kreeg voordat de therapie begon.
Deelnemers:
Deelnemers waren afkomstig uit klinieken in Portland, Oregon, en moesten voldoen aan de volgende criteria: een door een arts bevestigde mTBI-diagnose binnen 2 tot 12 weken, een leeftijd van 18 tot 60 jaar, en matige symptomen met een SCAT5 ernstscore van 15 of hoger (symptoom ernstscore : 0-132). De Sport Concussion Assessment Tool 5 (SCAT5) is een gestandaardiseerd instrument dat symptomen van een hersenschudding, cognitieve functie, evenwicht en neurologische symptomen scoort om te helpen bij beslissingen over herstel en terugkeer naar het spel. Daarnaast moesten ze geen significante cognitieve stoornissen of evenwichtsgerelateerde aandoeningen vertonen. Exclusiecriteria waren onder andere ernstige pijn, neurologische aandoeningen, stoornissen in middelengebruik, zwangerschap of huidige deelname aan vestibulaire therapie.
Steekproefgrootte en randomisatie:
In totaal werden 160 deelnemers (80 per groep) geschat om voldoende statistische power te garanderen, rekening houdend met een uitvalpercentage van 20%. Er werd een adaptieve randomisatiemethode gebruikt om de verdeling over leeftijd en geslacht in evenwicht te brengen. Vanwege het verwachte hogere uitvalpercentage werd 60% van de deelnemers toegewezen aan de late fysiotherapiegroep, wat leidde tot 121 patiënten in de controlegroep en 82 in de interventiegroep. Terwijl de fysiotherapeuten die de interventie toedienden op de hoogte waren van de patiëntengroepen, bleven de beoordelaars van de studieresultaten geblindeerd.
Interventie:
De vroege therapiegroep kreeg revalidatie binnen een week na de test, terwijl de late therapiegroep alleen een educatieve brochure ontving gedurende zes weken voordat de therapie begon. Beide groepen ondergingen vervolgens acht fysiotherapiesessies van 60 minuten gedurende zes weken, met twee sessies per week gedurende de eerste twee weken en wekelijkse sessies gedurende de resterende vier weken. De revalidatie-interventie, die in een aparte publicatie wordt beschreven, richtte zich op vier belangrijke gebieden: revalidatie van de halswervelkolom, training van het aanvoelen van gewrichtsposities, versterkende en motorische controleoefeningen, cardiovasculaire training met behulp van het Buffalo Treadmill Protocol en evenwichtstraining (zowel statisch op variabele oppervlakken als dynamisch).
Oefeningen werden geleidelijk aangepast op basis van het vermogen van de deelnemer en er was een oefenprogramma voor thuis inbegrepen.
Uitkomstmaten:
Primaire uitkomst: Dizziness Handicap Inventory (DHI), een zelf in te vullen vragenlijst die duizeligheid-gerelateerde beperkingen meet en betrouwbaar is voor hertests. Scores variëren van 0 tot 100, waarbij hogere scores duiden op een grotere ervaren handicap door duizeligheid.
Secundaire uitkomsten: Secundaire uitkomsten worden weergegeven in tabel 1. Symptoombeoordelingen van de Sport Concussion Assessment Tool 5th edition (SCAT5), symptoombeoordeling werd wekelijks ingevuld gedurende de 14 weken durende studie.
Het onderzoek vergeleek demografische gegevens tussen de eerdere en latere fysiotherapiegroepen en gebruikte een lineair mixed-effects model (LME) met een intention-to-treat design om de uitkomsten te analyseren. Dit model hield rekening met factoren zoals de groep, de tijd sinds het letsel en hun interactie, terwijl er ook werd gecorrigeerd voor covariaten zoals leeftijd, geslacht en initiële ernst van de SCAT symptomen. Om met uitvallers om te gaan, gebruikte het onderzoek een omgekeerde waarschijnlijkheidsweging, waarbij meer gewicht werd gegeven aan deelnemers die waarschijnlijk zouden uitvallen en minder aan degenen die het onderzoek voltooiden, zodat de resultaten representatief bleven.
De resultaten werden gerapporteerd als dagelijkse veranderingen met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI's) en interactie p-waarden, naast veranderingspercentages en gemiddelden ± standaarddeviaties (SD's) voor een duidelijk beeld van hersteltrends. Om dieper te duiken werden gepaarde t-tests en Hedges' G effectgroottes (ESg) gebruikt om veranderingen binnen elke groep te beoordelen. Effectgroottes werden gecategoriseerd als klein (0,2-0,5), middelgroot (0,5-0,8) of groot (>0,8), wat hielp om de klinische betekenis van de bevindingen in te schatten. Alle analyses gebruikten een significantieniveau van α = 0,05.
Resultaten
Tussen juli 2018 en maart 2023 werden 203 deelnemers gerandomiseerd in een eerdere fysiotherapiegroep (n = 82) en een latere fysiotherapiegroep (n = 121). Het uitvalpercentage was hoger in de latere groep (48%) vergeleken met de eerdere groep (23%), met 63 deelnemers uit elke groep die de evaluaties na de interventie afmaakten.
Primaire uitkomst (DHI Score):
Beide groepen vertoonden significante verbeteringen, maar de eerdere therapiegroep had een grotere dagelijkse afname van de Dizziness Handicap Inventory (DHI) scores vergeleken met de latere groep. Dit betekent dat de waargenomen duizeligheidssymptomen sneller afnamen voor de eerdere groep, met een significante afname in DHI-scores van pre- tot post-interventie. De latere fysiotherapiegroep vertoonde ook een significante afname in DHI-scores tijdens de wachtperiode van 6 weken (van baseline tot pre-therapie) en van pre- tot post-therapie. In tegenstelling tot de eerdere groep waren de effectgroottes echter bescheiden, wat erop wijst dat de omvang van de symptoomverbetering groter was in de vroege groep.
Secundaire uitkomsten (door de patiënt gerapporteerde en klinisch beoordeelde maten):
De eerdere groep vertoonde grotere verbeteringen in ernst van de symptomen (NSI) en kwaliteit van leven (QOLIBRI) vergeleken met de latere groep. Beide groepen verbeterden in Vestibulo-Ocular Motor Screening (VOMS) en Mini-BESTest scores, maar er was geen significant verschil in de mate van verbetering tussen de groepen. Gegevens van de wekelijkse SCAT5 symptoomschaal toonden aan dat beide groepen vergelijkbare symptoomniveaus bereikten na 14 weken, maar dat de eerdere groep dit niveau sneller bereikte, wat overeenkomt met de bevindingen van de Dizziness Handicap Inventory (DHI).
Secundaire uitkomsten (objectieve en mechanistische metingen):
De eerdere fysiotherapiegroep vertoonde een significant grotere dagelijkse afname van het zwaaigebied tijdens de staande balans met gesloten ogen (EcFo) in vergelijking met de latere groep. De latere groep vertoonde geen significante verandering van baseline tot pre-therapie, maar verbeterde wel na de therapie. Er werden geen groepsverschillen gevonden voor het zwaaigebied met gesloten ogen.
Beide groepen verbeterden in visueel sensorisch gewicht, wat betekent dat ze minder afhankelijk waren van visuele input om hun evenwicht te bewaren. De vroegere groep had een significant grotere dagelijkse afname, terwijl de latere groep geen significante veranderingen vertoonde. Voor vestibulair sensorisch gewicht verbeterden beide groepen in vergelijkbare mate, zonder groepsverschillen, wat suggereert dat vestibulaire functie spontaan kan herstellen na milde TBI.
De eerdere groep had ook significant grotere dagelijkse verbeteringen in tijdsvertraging voor visuele surround/ogen open (VS/EO) en gecombineerde stimulus: standvlak + visuele surround/ogen open (SS + VS/EO) condities, terwijl de latere groep geen significante veranderingen liet zien.
Voor motorische activatieparameters (stijfheid en demping) in de conditie SS + VS/EO vertoonde de eerdere groep geen verandering, terwijl de latere groep dagelijks significant verslechterde. Dit suggereert dat de latere groep heeft gecompenseerd door zich "schrap te zetten" om een stabiel evenwicht te bewaren tijdens deze taak. De latere groep verslechterde ook in stijfheid voor de VS/EO conditie van baseline tot pre-therapie. Tot slot vertoonde de eerdere groep significant grotere dagelijkse verbeteringen in de stimulus-gewekte massasling en interne sensorische ruismetingen in vergelijking met de latere groep, wat aangeeft dat motorische controle een belangrijk aandachtspunt is voor vroege fysiotherapie na traumatisch hersenletsel.
Vraag en gedachten
Volgens de gegevens voltooiden 19 deelnemers in de eerdere groep (23%) en 58 in de latere groep (48%) de evaluaties na de interventie niet, wat suggereert dat deelnemers in de latere groep meer kans hadden om het onderzoek te staken. De auteurs rapporteerden dat de belangrijkste redenen voor uitval, in volgorde van belangrijkheid, tijdgebrek waren voor beide groepen en ziekte voor de latere groep. Sommige deelnemers in de latere groep trokken zich ook terug na de randomisatie. Deze lage therapietrouw kan een weerspiegeling zijn van de perceptie die patiënten hebben van hun symptomen en mogelijkheden, waardoor ze hun beperkingen onderschatten en de fysiotherapeutische interventie als minder noodzakelijk ervaren. Om deze barrières aan te pakken, zouden strategieën zoals kortere sessies, flexibele roosters of betere voorlichting aan patiënten de therapietrouw kunnen verbeteren en de interventie haalbaarder kunnen maken in reële situaties.
Daarnaast rapporteerde het onderzoek een lage therapietrouw met het thuisoefenprogramma (52,1% voor de eerdere groep en 50,9% voor de latere groep), wat aanzienlijke uitdagingen zou kunnen opleveren in de klinische praktijk. Deze lage therapietrouw kan te wijten zijn aan het feit dat het interventieprotocol te veel oefeningen bevatte of aan onvoldoende follow-up. De verbetering in de Dizziness Handicap Inventory (DHI) scores voor beide groepen, ondanks onaangepaste motorische activeringspatronen in de latere groep, suggereert een mogelijke mismatch tussen de waargenomen capaciteiten van patiënten en hun werkelijke functionele beperkingen. Dit onderstreept de noodzaak van betere patiënteneducatie en nauwlettender toezicht om te zorgen voor nauwkeurige zelfbeoordeling en naleving.
Tot slot, hoewel het onderzoek de voordelen van vroegtijdige fysiotherapie na traumatisch hersenletsel aantoonde, roept het interventieontwerp praktische bezwaren op. Elke sessie duurde 60 minuten, wat onrealistisch kan zijn in veel klinische settings waar vervolgsessies meestal korter zijn (bijv. 30 minuten). Deze discrepantie zou de toepasbaarheid van de bevindingen van het onderzoek op de dagelijkse praktijk kunnen beperken.
Talk nerdy to me
Het onderzoek maakte gebruik van een combinatie van geavanceerde statistische hulpmiddelen om de effecten van vroege versus late fysiotherapie op de herstelresultaten te analyseren. De primaire methode was een lineair mixed-effects model (LME) met een intention-to-treat (ITT) ontwerp. LME is met name geschikt voor longitudinale onderzoeken, omdat het herhaalde metingen in de tijd verwerkt en rekening houdt met zowel vaste effecten (bijv. groepstoewijzing, tijd sinds letsel) als willekeurige effecten (bijv. individuele variabiliteit). De ITT-aanpak zorgt ervoor dat alle deelnemers worden geanalyseerd volgens hun oorspronkelijke groepstoewijzing, zelfs als ze afhaken of afwijken van het protocol, waardoor vertekening wordt geminimaliseerd. De LME-modellen bevatten vaste effecten voor de groep (eerdere versus latere therapie), tijd sinds het letsel en hun interactie, waarbij de latere groep als referentie diende. Covariaten zoals leeftijd, geslacht en initiële ernst van de SCAT symptomen werden meegenomen om hun mogelijke invloed op de uitkomsten te controleren. Willekeurige intercepts werden opgenomen om rekening te houden met correlaties binnen de deelnemers. Om ontbrekende gegevens als gevolg van uitval aan te pakken, werd inverse probability weighting (IPW) toegepast. IPW kent gewichten toe aan deelnemers op basis van hun waarschijnlijkheid dat ze het onderzoek voltooien, waarbij degenen die waarschijnlijk afhaken worden opgewaardeerd en degenen die waarschijnlijk het onderzoek voltooien worden afgewaardeerd, zodat de analyse representatief blijft voor de gehele onderzoekspopulatie. Gevoeligheidsanalyses werden uitgevoerd om de robuustheid van de IPW-benadering te bevestigen.
Voor uitkomsten die niet aan de normaliteitsaannames voldeden (wat betekent dat hun gegevens scheef waren en geen klokvormige curve volgden), werden log transformaties toegepast. Deze wiskundige aanpassing maakte de gegevens normaler verdeeld, waardoor de statistische tests geldig en betrouwbaar waren. Resultaten van de lineaire mixed-effect modellen (LME) werden gerapporteerd als geschatte veranderingen per dag (bijv. hoeveel de ernst van de symptomen dagelijks verbeterde) samen met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI's), die een reeks plausibele waarden voor de werkelijke verandering geven. Daarnaast werden interactie p-waarden gerapporteerd om te testen of de mate van verandering significant verschilde tussen groepen (bijv. vroege vs. late therapie). Een significante interactie p-waarde (bijv. p < 0,05) zou aangeven dat de groepen in de loop van de tijd in een verschillend tempo verbeterden.
Als aanvulling op de LME-resultaten, die zich richten op trends op populatieniveau, werden gepaarde t-tests gebruikt om veranderingen binnen de groep te beoordelen (bijv. van voor naar na de therapie) voor deelnemers die alle tijdstippen van het onderzoek hadden doorlopen. Deze tests vergelijken dezelfde individuen op twee tijdstippen om te bepalen of er een significante verandering was. Een gepaarde t-test zou bijvoorbeeld kunnen aantonen dat de ernst van de symptomen significant afnam van voor naar na de therapie in de vroege therapiegroep. Om de grootte van deze veranderingen te kwantificeren, werden Hedges' G effectgroottes (ESg) berekend. Effectgroottes werden geïnterpreteerd als klein (0,2-0,5), middelgroot (0,5-0,8), of groot (>0,8), om aan te geven of de waargenomen veranderingen niet alleen statistisch significant maar ook klinisch betekenisvol waren.
Samenvattend: ondanks de hoge uitval door de COVID-19 pandemie, zoals opgemerkt door de auteurs, werden in het onderzoek robuuste statistische methoden gebruikt om vertekening te minimaliseren. Ontbrekende gegevens werden niet geëxtrapoleerd of geïmputeerd; in plaats daarvan gebruikten de lineaire mixed-effect-modellen (LME) alle beschikbare waargenomen gegevens om trends op populatieniveau af te leiden zonder individuele ontbrekende waarden te voorspellen. Gevoeligheidsanalyses bevestigden de robuustheid van de resultaten en toonden aan dat de bevindingen betrouwbaar waren, zelfs onder verschillende aannames. Daarnaast werden effectgroottes (Hedges' G) gebruikt om de grootte van het effect van de interventie op de symptomen van patiënten te kwantificeren, wat inzicht geeft in zowel de statistische significantie als de klinische relevantie.
Boodschappen die je mee moet nemen
Vroegtijdige fysiotherapie na traumatisch hersenletsel leidt tot een snellere verbetering van de belangrijkste resultaten, met name op het gebied van motorische activering en evenwichtscontrole. Dit onderzoek belicht waardevolle klinische hulpmiddelen, zoals de SCAT5, Vestibular Ocular Motor Screening (VOMS), Mini-BESTest en Central Sensorimotor Integration Test (CSMI), die gemakkelijk geïntegreerd kunnen worden in de klinische praktijk voor zowel initiële beoordeling als test-hertestdoeleinden. Deze hulpmiddelen helpen bij een uitgebreide evaluatie van de voortgang van het herstel.
Het is cruciaal om zowel het verdwijnen van de symptomen als functioneel herstel te beoordelen voordat patiënten toestemming krijgen om hun activiteiten weer op te pakken. Het kan zijn dat een patiënt geen symptomen rapporteert, maar toch functionele beperkingen vertoont, waardoor hij of zij het risico loopt om opnieuw letsel op te lopen. Dit onderstreept de noodzaak van grondige, multidimensionale beoordelingen bij mTBI-management.
De bevindingen versterken de voordelen van fysiotherapie na traumatisch hersenletsel en benadrukken het belang van het bepleiten van de rol van fysiotherapeuten binnen de gezondheidszorg. Door vroegtijdige toegang tot zorg te bevorderen en evidence-based hulpmiddelen te gebruiken, kunnen fysiotherapeuten een cruciale rol spelen bij het optimaliseren van het herstel en het verminderen van het risico op complicaties op de lange termijn.
Referentie
Leer de meest voorkomende oorzaak van duizeligheid te behandelen in deze GRATIS mini-video-series
Gerenomeerde Vestibulair Revalidatie Expert Firat Kesgin neemt je mee op een 3-daagse Video Cursus over hoe Benign-Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) te herkennen, te onderzoeken en te behandelen.
