Onderzoek
Lumbaal/SIJ
6 november 2023
Waar moet fysiotherapie na een spinale operatie uit bestaan?
Inleiding
Bij veel mensen die een wervelkolomoperatie ondergingen voor hun lage rugpijnproblemen, bleven succesvolle resultaten uit. Het aantal mislukte rugoperaties is hoog en dwingt ons om andere zorgpaden te vinden voor mensen met lage rugpijn. In niet-chirurgische populaties lijkt cognitieve functionele therapie een effectieve strategie te zijn om pijn te verlichten en het functioneren te verbeteren. De implementatie van cognitieve functionele therapie in chirurgische populaties lijkt veelbelovend, maar het is nog niet onderzocht bij mensen die al een operatie hebben ondergaan voor hun lage rugpijn. Daarom was deze studie bedoeld om licht te werpen op dit onderwerp!
Methoden
Deze RCT was opgezet als een superioriteitsstudie waarin cognitieve functionele therapie en kernoefeningen gecombineerd met manuele therapie (CORE-MT) werden vergeleken op de uitkomsten van pijn en functioneren bij mensen met chronische lage rugpijn na een wervelkolomoperatie.
Kandidaten die in aanmerking kwamen, waren tussen de 18 en 75 jaar oud en zochten behandeling voor hun lage rugpijn die ten minste 12 weken aanhield nadat ze een lumbale wervelkolomoperatie hadden ondergaan. Rugpijn was hun voornaamste pijngebied. Verder moesten ze zelfstandig mobiel zijn met of zonder hulpmiddelen. Een score van minstens 14% op de Oswestry Disability Index en een minimale pijnintensiteit van 3/10 op de NRS-schaal waren vereist om te worden geïncludeerd.
De interventie was cognitieve functionele therapie (CFT). Deze interventie is ontwikkeld om de resultaten op het gebied van pijn en arbeidsongeschiktheid te verbeteren door patiënten te helpen bij zelfmanagement van hun aanhoudende lage rugpijn. Dit wordt gedaan door specifieke psychologische pijngerelateerde cognities, emoties en gedragingen aan te pakken die bijdragen aan hun pijn en handicap. Deze omvatten angstvermijding, pijn als een bedreiging zien, beschermende spierbewaking, enz. De interventie bestaat uit 3 hoofdonderdelen:
- Pijn begrijpen
- Belichting met controle
- Verandering van levensstijl
Deze interventie werd vergeleken met core-oefeningen gecombineerd met manuele therapie (CORE-MT). Dit programma bestond uit 1 wekelijkse sessie onder begeleiding en 2 thuisoefensessies. De kernoefeningen waren zowel statisch als dynamisch. Beide behandelingen werden geïndividualiseerd, begeleid en pragmatisch gegeven, van 4 tot 12 sessies van 60 minuten per week.
De controlegroep kreeg CORE-MT, maar in de oorspronkelijke publicatie werd niet gespecificeerd waaruit de sessies manuele therapie bestonden. Maar toen we contact opnamen met de auteurs, kregen we meer details.
- Voor de CORE-oefeningen werd als warming-up een buig- en strekoefening voor de kat-kamel wervelkolom gebruikt. Een rugligging met een buikbeschermer werd de deelnemers aangeleerd in een neutrale rugligging. Voor uithoudingsvermogen van de romp werden brugoefeningen (brug, liggende brug en zijbrug), 4-punts knieloefeningen (d.w.z. bird-dog) en rugligoefeningen (d.w.z. dead bug, curl-up) uitgevoerd. De oefeningen waren geïndividualiseerd en de oefeningen werden uitgevoerd met lichaamsgewicht en op onstabiele oppervlakken, afhankelijk van de vooruitgang van elke deelnemer.
- De manuele therapie bestond uit gewrichtsmobilisatie, stretching en het loslaten van myofasciale triggerpoints.
De primaire uitkomsten waren pijnintensiteit over de afgelopen week en functioneren. De eerste werd geëvalueerd met behulp van de NRS. De laatste maakt gebruik van de patiëntspecifieke functionele schaal waarbij de eindscore een som is van de activiteitenscores/aantal activiteiten.
Resultaten
Tachtig deelnemers werden opgenomen in de RCT en gelijk verdeeld in de interventie- en controlegroepen. In elke groep hadden de deelnemers 5 tot 6 geïndividualiseerde sessies en werden ze na ongeveer 10 tot 11 weken ontslagen. De gemiddelde duur van de CFT was iets langer dan die van de CORE-MT.
Uit de basiskenmerken bleek dat deze populatie al lang klachten had, met een gemiddelde tijd sinds de eerste operatie van 78 maanden! In 80% van de gevallen ondergingen ze een spinale fusie en meer dan 70% van de deelnemers in beide groepen had meerdere spinale operaties ondergaan. Ze hadden een hoge pijnintensiteit bij aanvang, wat tot uiting kwam in een gemiddelde van 6,25/10 NPRS-score. Ze hadden een lage functionaliteit en hoge scores op de meeste domeinen van psychosociale factoren.
De primaire uitkomstanalyse toonde een significant gemiddeld verschil tussen de groepen in het voordeel van de CFT-groep voor zowel het verminderen van de pijnintensiteit (MD = 2,42; 95% CI = 1,69 tot 3,14; effectgrootte = 0,85) als het verbeteren van de functie (MD = -2,47; 95% CI = -3,08 tot -1,87; effectgrootte = 0,95). De effectgroottes waren groot.
Dit verschil ten gunste van CFT bleef gehandhaafd na 22 weken, hoewel alleen de effectgrootte voor functie groot bleef. Voor pijn was de effectgrootte bij 22 weken matig.
De meeste secundaire uitkomsten bevestigden de bevindingen van de primaire analyse, met ook hier middelgrote tot grote effectgroottes. De enige uitzonderingen waren angst en slaapkwaliteit. Het effect van CFT op patiënttevredenheid, invaliditeit, bewegingsangst, catastroferen en sociaal isolement werd ook ondersteund door de resultaten van de secundaire analyse.
Questions and thoughts
Fysiotherapie na spinale chirurgie is meestal meer conservatief in termen van mobilisaties en zal waarschijnlijk een actieve aanpak hebben, maar aangezien deze RCT is gespecificeerd om manuele therapie te geven, zal het waarschijnlijk een passieve vorm van behandeling omvatten. Manuele therapie of fysiotherapie na een wervelkolomoperatie is echter vaak beperkt in passieve mogelijkheden, vooral als de volgende wervels zijn vergroeid, zoals bij de meerderheid van de deelnemers het geval was. Ik ben dus benieuwd naar hun begrip van manuele therapie. Waren het manipulaties of mobilisaties? De publicatie specificeerde dit niet, maar de auteur was zo vriendelijk om deze informatie te delen. De manuele therapie in dit onderzoek bestond uit gewrichtsmobilisatie, stretching en myofasciale triggerpoint release. Maar verder dan dat is er niets gespecificeerd. Dat is jammer.
De details over de werving van het onderzoek gaven aan dat ze patiënten wierven die behandeling zochten voor lage rugpijn met een duur van ten minste 12 weken na een chirurgische ingreep in de lumbale wervelkolom voor lumbale of ischiaspijn. Verder sloten ze deelnemers uit als hun primaire pijn niet in het lumbale gebied was en als pijn in het been het primaire probleem was (als gevolg van zenuwwortelcompressie of discusprolaps met echte radiculaire pijn/radiculopathie, laterale recessus of centrale spinale stenose). Het lijkt erop dat dit een discrepantie is in de inclusiecriteria, aangezien een van de criteria voor het diagnosticeren van radiculaire pijn is dat de pijn in de benen erger is dan de pijn in de rug.
Ik begrijp dat ze deelnemers wilden opnemen die geopereerd waren voor lage rugpijn, en degenen met radiculaire pijn in het been hebben zeker een probleem met de lage rug. De populatie kan heterogeen zijn omdat sommige mensen mogelijk een specifieke oorzaak voor hun pijn hebben (bijvoorbeeld zenuwwortelcompressie), terwijl anderen een operatie hebben ondergaan voor aspecifieke oorzaken van lage rugpijn. Dit wordt sterk afgeraden, maar vaak wel gedaan.
Talk nerdy to me
Dit onderzoek is pragmatisch opgezet, wat ik een uitstekende aanpak vind omdat het de klinische praktijk het meest benadert. RCT's zijn meestal zeer strikte ontwerpen met smalle inclusiecriteria en vaak wordt dit weerspiegeld in behandelingen die op een one-size-fits-all manier worden gegeven. Hier was het pragmatische ontwerp om de behandelend fysiotherapeut te laten beslissen wanneer de deelnemer werd ontslagen. Het is onduidelijk of de fysiotherapeut de aanpak ook kon aanpassen aan de behoeften van de deelnemers of dat hij een bepaalde set vooraf gedefinieerde oefeningen en progressies moest volgen.
Een zeer goede bevinding was de hoge retentie van deelnemers op het follow-up moment. Vooral omdat deze populatie werd gekenmerkt door langdurige pijn na spinale chirurgie. Ze worden gezien als mensen met het "mislukte rugoperatiesyndroom". Voor mij zijn deze resultaten veelbelovend, omdat deze populatie vaak moeilijk te behandelen is omdat ze met meer dan alleen pijn te maken hebben. Ze kunnen erg angstig, gefrustreerd en pessimistisch zijn omdat ze begrijpen dat de operatie hun pijn niet heeft doen verdwijnen. Daarom wijst deze studie op een veelbelovend zorgpad voor mensen die vaak worden opgegeven door medische professionals.
De mogelijkheid dat de iets langere duur van CFT dan CORE-MT de uitkomsten had beïnvloed, werd onderzocht door dit als een verstorende factor in de analyse op te nemen. Dit verschil werd verder niet vermeld, dus we gaan ervan uit dat het geen invloed had op de bevindingen.
Take home messages
Dit onderzoek vergeleek cognitieve functionele therapie en kernoefeningen in combinatie met manuele therapie voor het verlichten van pijn en het verbeteren van functie bij mensen met chronische lage rugpijn na een spinale operatie.
Het maakte een sterk statement omdat dit artikel patiënten met het Failed Back Surgery Syndrome omvatte. Waar de operatie niet in staat was om hun pijn te verlichten, deed dit onderzoek dat wel door gebruik te maken van cognitieve functionele therapie. Deze behandeling richt zich op specifieke psychologische pijngerelateerde cognities, emoties en gedragingen die bijdragen aan hun pijn en invaliditeit en pakt deze aan. In een van onze vorige onderzoeken hebben we besproken wat CFT kan inhouden, dus ik raad je aan om het gedeelte "Vragen en gedachten" te lezen!
Referentie
Aanvullende referentie
HOE VOEDING EEN CRUCIALE FACTOR KAN ZIJN VOOR CENTRALE SENSITISATIE - VIDEOLEZING
Bekijk deze GRATIS videolezing over Voeding & Centrale Sensitisatie door Europa's #1 chronische pijn onderzoeker Jo Nijs. Welk voedsel patiënten moeten vermijden zal je waarschijnlijk verbazen!
